肝癌分为原发性和继发性两种，前者是肝脏本身的恶性肿瘤，后者为转移性肿瘤。近年来，随着早期诊断、早期治疗、综合治疗、生物治疗、肝移植等治疗方法的改进，肝癌尤其是早期肝癌的治疗效果有了很大的提高，我国肝癌筛查发现的肝癌患者，其癌肿直径小于5cm者近50%，切除后病人的5年存活率为50%；肝癌直径大于5cm者，其5年存活率接近0。但总的来说，肝癌的预后仍相对较差。因此，加强肝癌的预防和高危人群的定期监测，早期发现、早期诊断、早期治疗是改善肝癌预后的关键。1.首先，应认识到肝癌是由多种致病因素共同作用的结果。（1）病毒性肝炎：原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标致的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关。（2）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。（3）黄曲霉毒素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。肝脏受它作用后发生炎症、硬化最终癌变。AFB1与HBV感染有协同作用。（4）亚硝胺：广泛存在于自然界，对肝损害不可低估。（5）酒精对肝脏毒害已为尽人皆知、不争的事实。长期饮酒致营养不良，肝硬化。2.其次，我们在肝癌的诊疗方面还存在某些认识上的误区。（1）夸大单一治疗手段的作用，忽视综合治疗的意义：肝癌的治疗，无论是局部治疗，还是全身治疗，任何一种治疗手段都有其局限性。如手术切除是肝癌治疗的主要手段，小肝癌的5年生存率达60%~70％，而大肝癌的5年生存率只有20％，而通过肝动脉结扎、栓塞化疗等“缩小后再切除”5年生存率则明显上升。栓塞化疗、冷冻固化、放射治疗等各种治疗手段也都如此，没有100％的有效率。各种治疗方法配合得当，则“三联”优于“二联”，“二联”优于单一方法治疗；各种治疗手段也可续贯进行，同样会取得较好的疗效。肿瘤的诊治需要不同的科室配合进行。（2）重视肝癌的治疗，轻视肝癌的预防：虽然我国早已提出“防水、防霉、防肝炎”的一级预防，以及早期手术、早期治疗的二级预防。但不可否认的是，人们的预防意识还很薄弱，如池塘水的弃用、饮食习惯的改变、病毒性肝炎的防治等。在我国普查制度还不健全，普查范围还很局限，早期诊断、治疗的病例还很少。（3）重视癌症治疗，忽视肝功能的保护：多数原发性肝癌是在乙肝、丙肝、肝硬化的基础上发展起来的，在癌变的过程中，患者往往同时伴有肝功能的异常。目前，肝癌的局部治疗方法如手术、介入治疗等方法均能直接损伤肝组织、加重肝功能的异常，如果在局部肿瘤治疗的同时不考虑正常肝组织的保护，就很难获得好的疗效。另外，在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的肝癌，如果不重视对肝炎、肝硬化的治疗，即使病灶得到控制，也存在新生病灶出现的可能。因此，肝癌的治疗需要综合考虑患者原发病灶以及肝功能的状况。（4）辨证看待中医药在肝癌治疗中的作用：中医药在肝癌的治疗中，有着非常重要的作用。益气养血中药可促进手术患者机体的恢复；疏肝健脾中药可减轻放化疗的毒副作用，增加放化疗的治疗效果。扶正与祛邪相结合的中药可减轻晚期病人的症状、增加患者长期带瘤生存的机会。但我们不能夸大中医药的治疗作用，更不能夸大个别治疗法则的疗效。在晚期肝癌病人中盲目、大量应用“以毒攻毒”、“活血化瘀”等中药，有可能导致病情加重甚至恶化。如过量应用“活血化瘀”中药可导致大出血、诱发肝昏迷。因此，临床上只有通过辨病与辨证相结合，局部与整体相结合，中医与西医相结合，才能取得良好的效果。（5）忽视心理治疗的作用：肿瘤患者的身心都受到极大的挑战。他们需要社会、家庭、医护人员的理解和帮助。然而，人们往往在积极治疗癌症的同时，忽视了对患者精神上的鼓励、心理上的帮助。肝癌发展迅速、预后不良，这是客观的事实，但是，临床上不乏经综合治疗后长期存活的病例，因此，医生应鼓励患者积极配合治疗，争取最佳疗效。3.再次，重点做好肝癌的早发现、早诊断问题。（1）确定高危人群：原发性肝癌患者绝大部分伴有肝硬化，而乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染，食物中含有黄曲霉素，长期嗜酒等目前已被公认是肝癌发生的最危险因素。我国对3631例肝癌患者统计发现，其中有乙型肝炎病史5年以上占87.9%，合并肝硬化者占85.5%， HBsAg阳性者占74.8%。因此在我国，HBsAg阳性者或有慢性肝炎病史者是发生肝癌的主要高危人群。（2）制定合理的随访方案：对高危人群尤其是肝硬化患者定期随访是早期发现肝癌的主要途径，目前认为对于高危人群应每4~6个月联合检测甲胎蛋白和B超，因为两者联合应用能大大提高检出阳性率，明显减少甲胎蛋白阴性的肝癌病例被漏诊的问题。（3）肝癌的早期血清学检测：1）甲胎蛋白：甲胎蛋白的检测对肝癌的诊断价值已得到公认。但其敏感性约为70%左右，其特异性也不足100%，妊娠、泌尿生殖系统肿瘤、其他部位的畸胎瘤亦可引起甲胎蛋白升高；有个别的肝脏良性占位性疾病患者也会见甲胎蛋白水平极度升高。甲胎蛋白异质体的检查可提高甲胎蛋白对于肝癌诊断的特异性，同时还可用于排除慢性活动性肝炎或肝硬化引起的甲胎蛋白阳性，有助于对低浓度甲胎蛋白肝癌的诊断，但尚未成为临床常规检查项目。对于甲胎蛋白低水平升高者，比较简易的做法是动态观察其与ALT水平的关系。如果二者同步变化则有可能是肝炎活动引起的，否则须进一步作其他检查。2）α-L-岩藻糖苷酶：该酶在肝癌患者血清中活性明显升高，在肝癌患者中的阳性率为81%，在各种良性肝病中的阳性率为12.3%，“小肝癌”的阳性率达70.6%。该酶与甲胎蛋白联合检测有助于肝癌的早期诊断。3）去-γ-羟基凝血酶原：又称维生素K缺乏蛋白或维生素K拮抗诱导蛋白，是一种γ羟基谷氨酸含量较正常少的异常凝血酶原。它在肝癌患者的血清中升高，联合检测甲胎蛋白和去-γ-羟基凝血酶原诊断肝癌的敏感性比单独检测甲胎蛋白有显著提高。4）其他肝癌标致物：主要的是谷胺酰转肽酶、转铁蛋白、异柠檬酸脱氢酶、唾液酸等，但大多敏感性不高，特异性较差，对于肝癌的早期诊断意义不大。（4）影像学诊断1）B超检查：经济实用、操作简便，适合于对病人进行动态系列跟踪观察，是首选方法。经普查发现的早期肝癌病例中有39.7%依赖于B超检查，而经B超发现的肝癌中“小肝癌”占39%。如上所述对慢性肝病特别是肝硬化病人每4~6个月进行一次B超检查，可以发现大多数直径2cm~3cm左右的小肝癌。对于肝脏结节性质难以用其他影像学鉴别者，B超引导下细针穿刺细胞学和组织学检查是一种经济、有效的手段，并不显著增加肿瘤转移的机会。2）电子计算机体层扫描：CT可反映肝癌病灶的数目、大小、部位、门静脉有无癌栓，肝门淋巴结有无肿大等，注射造影剂增强显影能更好显示和鉴别病灶的性质。螺旋CT、薄层扫描、双期扫描等新技术的应用增加了小肝癌的发现率。经肝动脉插管注射造影剂的CT 血管造影、经肠系膜上动脉或腹腔动脉注射造影剂扫描的CT动脉、门静脉造影对于发现 1cm.以下的病灶更有价值，而碘油CT造影可以发现3mm的肝癌结节，但其特异性尚有不同意见。3）磁共振：磁共振同样有助于肝癌的早期定位诊断，对于直径大于2cm的肝癌的检出率为97.5%，对于2cm以下者为33.3%。利用增强多相动态磁共振对于小肝癌的检出率可达89%。磁共振还能显示冠状及矢状断面，对于显示肝癌的假包膜、肿瘤的内部结构，肿瘤对血管的侵犯方面优于CT，对于鉴别血管瘤方面也独具特点。但它不能显示肿瘤内的钙化，对于肝外病变的显示也不优于CT。4）核素显像：利用单光子发射计算机断层仪对于直径2-4cm肝癌的检出率为71%对于 4-6cm.者检出率为100%。利用放射性核素扫描对于肝癌检出的敏感性达88.9%。5）正电子发射断层扫描：可以帮助判别肿瘤的分化程度，本法诊断肝癌有助于发现远处转移，同时高分化的肝癌其正电子发射活性较低，因此认为该法的优势主要在于判别肿瘤的分期和预后。4.最后，重视肝癌的预防工作（1）一级预防：即病因预防。国内外的流行病学研究已经证明，病毒性肝炎（乙型和丙型）、黄曲霉毒素污染粮食及蓝绿藻污染饮水是原发性肝癌的最重要病因。因此，我国学者早在20世纪70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”仍然是指导肝癌一级预防的方针。防止粮食如稻米、玉米及花生、豆类等食物的霉变，饮用卫生、安全的深井水、自来水对于降低肝癌的发病率可以收到良好的效果。给新生儿及其他高危人群注射乙型肝炎疫苗是减少乙型肝炎病毒携带者、预防肝硬化、肝癌的关键。目前尚无有效的丙型病毒性肝炎疫苗，但在献血员中严格筛查、应用一次性、干净安全的注射器和手术器具，有助于减少其发病率，从而减少肝癌的发生。在肝癌领域中最重要的是对乙型肝炎、丙型肝炎和黄曲霉素等与肝癌发生有关的因素预防。1）疫苗接种：疫苗接种是最实际和最有经济效益的方法，主要是乙肝疫苗接种。有研究显示，全民性乙型肝炎疫苗接种，可在10年后有效地把乙型肝炎病毒表面抗原携带率由10%降低至1.3%。并在16年后使肝癌发病率明显降低。2）治疗慢性肝炎：对于慢性病毒性肝炎患者，且有抗病毒治疗适应证者，应进行积极的抗病毒治疗。干扰素治疗可以减少乙型和丙型病毒性肝炎患者的肝癌发生率。中西医结合抗纤维化治疗能够延缓、阻断甚至部分逆转肝纤维化及早期肝硬化，因而也有可能减少肝癌的发生。3）防霉改水：产生黄曲霉素的真菌主要生长在潮湿的热带和亚热带，能使玉米、花生和其他粮食霉变，因此要避免食用这些发霉的食物。（2）二级预防：即早发现、早治疗。对慢性肝病患者定期进行甲胎蛋白和B超检查有助于早期发现肝癌。一旦确诊，应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及病人全身情况选择合理的治疗方案。目前仍认为手术切除是最有效的手段。经肝动脉导管化学治疗与栓塞、超声引导下肿瘤内注射无水乙醇或射频、微波治疗也是延长患者生存期的有效手段。其他辅助治疗和综合治疗有助于改善患者生活质量。对高危人群定期作体格检查，以做到早发现早治疗。对早期肝癌尤其是在体检中发现的，肝癌范围不大，肝硬化不很严重者力争早期手术切除，目前，早期手术切除肝癌是最有效的治疗措施，有的复发后再次手术，这样有很大一部分患者可长期生存下来。如果发现不能切除的大肝癌或多发性肝癌，首选的是介入治疗，有一部分病人经一、二次介入治疗后病灶缩小可再手术切除。对肝硬化明显不宜手术的小肝癌（直径在3-5cm之内）或位置不好的肝癌可采用射频消融治疗，也可采用局部酒精注射。近年来由于肝移植的发展，有部分病人采用同种异体肝移植，这是肝病终末病和部分肝癌患者的福音。术后无论是生活质量和存活期都优于其他方法。肝移植是目前世界上公认的对小肝癌（小于3-5cm）最理想有效的治疗方法。（3）三级预防：康复预防。对不能手术或手术后的患者，争取康复治疗，这些患者可采用放疗或中医中药、免疫治疗等方式，以减轻痛苦,提高生活质量。综上所述，纠正对肝癌防治的错误认识，加强肝癌的早期发现，早期诊断，早期治疗，是改善肝癌预后，提高患者存活率的关键。