下消化道出血的诊新1,病史资料的收集(1)年龄与性别:下消化道出血的病因在不同的年龄和性别有所不同,例如婴幼儿以肠套叠多见:儿童和青少年便血以meekel憩室、幼年性息肉、出血性腹型紫癜、急性出血环死性肠炎、感染性肠炎、血液病多见;②0~30岁的青壮年便血以局限性肠炎(crohn病)多见:内痔和肛裂出血多见成年人.尤以中老年人多见:肠系膜血管栓塞多见40岁以上中老年人,且大多伴有心脏瓣膜病、动脉粥样硬化等心血管病史:结肠癌、直肠癌出血多见于中老年人:结肠憩室病、结肠血管扩张则多见于60岁以上老年人.(2)家族史:引起下消化道出血的一些疾病与遗传有关.详细了解家族史对诊断有时帮助很大.如消化道多发性息肉病或合并软组织肿瘤的家族息肉病(gardner综合征)、消化道息肉一黏膜黑斑综合征(p-j综合征)、家族性息肉病(fap)、血友病以及遗传性出血性毛细血管扩张症(osler病)等.(3)既往史:详细询问既往疾病史和用药史对下消化道出血的病因诊晰十分重要.如有肺结核病史者应考虑肠结核出血:有心血管疾病史如心律失常、动脉硬化或妇女长期口服避孕药物者应考虑缺血性肠炎:血友病、白血病、尿毒症、血小板减少性紫癜或风湿性疾病病程中出血,多为原发病致肠道出血:腹部有外伤或手术史者多为肠壁挫裂伤或吻合口出血:有腹部放疗史应考虑放射性肠炎所致出血.(4)现病史1)起病情况:要注意了解是急性起病还是缓慢起病、病期的长短以及出血量如是急性夫出血、显性出血还是隐性出血.2)便血的特征:①血便的颜色及性状:血便的颜色可因出血部位、出血量以及血液在肠腔内停留的时间长短而不同.柏油样便或黑便,一般为近端空肠及空肠以上出血,紫酱色血便多为远端空肠或回肠病变,赤豆色血便多见于升结肠、横结肠病变:鲜红色血便多见于直肠、乙状结肠或降结肠病变:便后滴鲜血可为内痔、直肠息肉.②血便与粪便的关系:便后滴鲜血并伴有疼痛的多为肛裂:大便前后出血不伴疼痛、血和大便不混合的多为痔核出血:大便表面贴附鲜红血迹,甚至大便呈凹槽样变形的多为直肠息肉:血与大便相混合并夹杂黏液或脓液者,多为结肠癌、息肉、炎症.③伴髓症状:便血伴随的症状对病因诊断有着重要的意义,因为这些伴随症状可能反映引起下消化道出血的不同疾病的相关病理改变.由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的便血多伴发热:有腹痛和发热多见于肠道炎症性病变:伴不完全性肠梗阻症状则常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,上述情况往往伴有不同程度腹痛:而不伴有明显腹痛的多见于息肉、不伴有肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变:便血伴皮肤黏膜出血点或紫癜者,应考虑出血性疾病.如流行性出血热、过敏性紫癜、白血病、急性重症肝炎、血友病等.(5)体格检查1)全身检查:首先要注意患者有无休克前期或休克表现.下消化道出血大多表现为中等量或少量出血,急性大出血引起休克者少见,例如缺血性结肠炎也可因大量失血而致休克.其次注意检查发现柑关体征,如口唇、面颊黏膜和皮肤色素沉着提示p-j综合征:伴有纤维瘤、骨瘤往往提示cardner综合征:皮肤瘀斑、关节肿胀提示血友病或过敏性紫癜:全身浅表淋巴结肿大、肝脾肿大,提示恶性淋巴瘤.2)腹部检查:要特别注意有无腹部肿块和膜部压痛等,腹部肿块伴有压痛往往提示炎性肠病,而不伴压痛的肿块则大多为肿瘤.右下腹触及中等硬度可移动性或固定性肿块,应考虑回盲部结核、克罗恩病、阿米巴病、血吸虫病.扪及右下腹质地较硬、表面高低不平、边界不清的肿块,多为盲肠或升结肠癌,左下腹触及质地较硬的肿块.提不左半结肠癌:触及长条形质韧肠管,提示慢性结肠炎、乙状结肠血吸虫性肉芽肿.3)肛门检查和直肠指诊:对于便血患者进行肛门检查和直肠指诊,是十分重要和必要的.肛门检查可发现痔疮、肛裂和肛瘘等疾病,直肠指诊可发现直肠息肉、直肠癌和直肠溃疡等疾病.也可有助于肠套叠的诊断.此外,可以检查douglas窝有无转移性肿块.2,确定出血的部位和病变性质 在临床实践中,根据上述详细的病史询问和全断的体格检查,接诊医师对患者下消化道出血的可能出血部位和引起出血的疾病性质有了一个初步的判断,这样可以针对具体病例选择性地采用一些相应的实验室检查和辅助检查,以证实或排除诊断,而不必机械搬用各种特殊检查,以缩短疾病诊断时间并减轻患者的痛苦和负担.正如上消化道出血的诊断一样,下消化道出血的诊断既要定位、又要定性.但定位诊断应该是首要的.由于下消化道出血部位约有80%一90%发生在大肠,特别是左半结肠和直肠,故在判断下消化道出血部位时常自下而上进行:先判断是否为肛管或直肠出血,再排除结肠病变,最后再肯定是何段小肠出血.作出出血部位的判断后,再根据病史体检和出血的具体情况以及伴随症状,推断其病因是炎症、肿瘤、息肉还是其他病变.在下消化道出血部位和病因的确定诊断中,相关的实验室检查和辅助检查手段的采用也是必不可少的,一些特殊检查在术前及术中定位定性诊断中占重要地位.(1)实验室检查:包括粪便检查、血液学检查和骨髓检查等,对于炎性肠病、白血病、血友病、肠道恶性淋巴瘤和一些全身疾病引起下消化道出血的诊断有很大帮助.(2)内镜检查1)直肠镜、乙状结肠镜检查:直肠指诊阴性时应常规作本检查.2)纤维结肠镜检查:是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法.其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理学检查可判断病变性质,同时还可进行止血、息肉摘除等治疗.一般认为:急性出血时不宜进行此检查,原因是往往看不清,且容易导致穿孔.但也有人认为只要操作细心同样是安全的,但检查中不宜过度充气.约有50%-70%起源于结肠病变的出血行急诊结肠镜检查可明确出血部位.纤维结肠镜检查发生假阳性的机会要比结肠气钡对比造影低.结肠气钡对比检查漏诊的病例大多数为浅表的黏膜和黏膜下病坐,说明内镜检查对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影.但内镜检查不能完全取代钡灌肠检查,特别是结肠气钡对比检查,因为内镜检查也有其局限性,如结肠镜有时不能完全抵达回盲部,观察也可能存在肓区,在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过,因此,内镜检查和气钡对比造影检查可互为补充.3)纤维小肠镜检查:目前使用的普通纤维小肠镜仍然很难直视全小肠,仪器价格昂贵,检查操作难度大、技术要求高并且费时,患者难以耐受,检查结果有时并不十分可靠,目前尚未在临床上广泛应用.而新近在不少医院使用的新一代双气囊小肠镜的构造和进镜方式的设计是一个很好的创新.双气囊中的一个位于小肠镜的头端部,另一个位于外套管的头端部,气囊控制系统对小肠镜头端部的气囊和外套管头端部的气囊进行电子监控下的有序充气和排气.外套管与小肠镜一起插入,运用两个气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁,同时将小肠远侧肠段牵拉至近侧.术者不但在连段牵拉小肠至近侧的过程中对小肠进行逐段观察、辨别与诊断,在逐段放回设牵拉的小肠过程中,还要对全小肠再次进行更加仔细的检查与诊断.双气囊小肠镜的优点是可根据病变在小肠中的部位不同,选择从口腔或肛门进镜.可使操作者对整个小肠进行完全、彻底、无肓区的检查,并能检查出绝大多数的小肠疾病.采用双气囊小肠镜还可对小肠疾病进行复杂的介人治疗:内镜下注射止血、氩离子凝固术、息肉切除、球囊扩张狭窄病变、小肠自释放金属支架置入术等.4)胶囊肠镜(capsule endoscope,ce);②001年问世的胶囊内镜检查是一种无创伤性诊断整个小肠病变的新型手段,患者吞服后,胶囊内镜随着胃肠蠕动自然地由上往下移动,并在胃肠道每秒捕捉图像2帧,视角140.,每例患者可获取5万一7万张图像,电池可工作6—8小时.拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析,可获取整个小肠的影像学资料,对不明原因的消化道出血病灶特别是小肠病灶具有较高的检出率,检查效果优于小肠镜.整个检查过程中患者无任何痛苦,可自由活动,不需要住院,操作简便安牟.临床上许多高质量的研究证实了胶囊内镜在不明原因消化道出血早期诊断中的应用价值,对可疑的药物所致肠道损害和家族性肠道息肉也具有较好的诊断价值.但是胶囊肠镜也有其局限性:目前所有的胶囊内镜在体内的移动是不可控的,定位、定向方面也不够准确,不能对肠腔充气,观察易受腑道积液影响,不能进行活检和治疗,水能获取组织学诊断,不能重复观察,对于部分胶囊内镜嵌顿的病例,则需要实施手术.(3)x线钡剂造影1)钡灌结肠造影:x线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影.其优点是基层医院已普及,患者较易接受.缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊,有时无法确定病变性质.因此时x线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需进行结肠镜检查,已作结肠镜全结肠检查患者则不强调x线钡剂灌肠检查.2)小肠钡剂造影:小肠x线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法之一,具体方法有低张造影、气钡对比造影、分段插管造影等,对小肠病变的诊断虽有~定帮助,但敏感性低、漏诊率相当高.因此,深入研究和提高小肠造影技术的诊断水平很有必要.由于急性便血时,肠道未准备,影响其检出率,故钡剂造影多适用于慢性、间歇性便血的患者.x线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行.(4)选择性内脏血管造影:选择性肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影.可分别用于小肠、右半结肠和左半结肠出血的诊断.适用于经内镜检查和x线钡造影之后仍不能确定出血部位及病因者,特别对小肠病变诊断更有价值,可同时进行药物灌注或注入栓塞剂达到止血目的,为剖腹手术争取时间,并可注入亚甲蓝作为术中出血小肠段切除的标记.选择性内脏动脉造影定位诊断阳性率达50%一80%,当出血速度达到0.5ml/mih以上,可显示造影剂从血管外渗至肠腔,出血速率越快,阳性率越高.但对隐匿性出血定位价值不大.选择性内脏动脉造影也有一定的定性诊断价值:皿管畸形显示肠壁血管迂曲、扩张及静脉充盈、排空时相异常:多血管恶性肿瘤显示血管密集、排列紊乱等.但对憩室出血、静脉或毛细血管出血,往往难发现.(5)核素显像:是消化道活动性出血定位诊断的重要手段.以99mtc标记自体红细胞经静脉注入体内,正常肠道组织含血量少,在进行血池显像时,腹部无放射浓聚的区域.肠道出血时,放射性示踪剂随血液循环到达出血部位,从血管破裂处进入肠道,形成异常的放射性聚集影像.其优点是简便、无创、灵敏度高,可检出速度0.05-0.1ml/min的肠道出血.阳性率达80%一90%.缺点是核素显像定位不精确,也无定性诊断价值,图像也不如选择性内脏血管造影清晰.此外.因为灵敏度高,也致使假阳性率较高,有报告达25%.核素显像可作为下消化道出血定位诊断的初步筛查.本检查对meckel憩室合并出血有重要诊断价值,约90%meckel憩室合并出血者有异位胃黏膜存在,而异位胃黏膜对锝有浓集作用.(6)其他检查:腹部x线片、b超、ct和mrl等检查可发现某些病变而有助于诊断.有报道采用吞棉线试验,即对疑为小肠活动性出血而检查设备不足时,可采用长约2m的白色棉线,让患者吞入,末端固定在患者衣领,12—24小时后拉出棉线,测量门齿至胆汁染色距离和血染距离,可大致推测出血部位,该检查可检出上段空肠以上的出血.胃管抽吸对排除或确定上消化道出血有一定价值.(7)术中定位诊断(剂腹探奄):反复下消化道出血患者通过上述检查后不能确定出血部位和病因,或者患者出血量大,难以用药物止血,不能维持血流动力学稳定时,只能通过剖腹探查进行水中定位和定性诊断.术中诊断方法有观察扪摸法、肠管分段钳夹法、术中内镜检查法和术中血管造影法等(另章讨沧).(三) 鉴别诊断(一)单纯便血正常大便时带有鲜红或暗红色血液称为单纯便血,常表现为便后滴血或血便,可伴有肛门疼痛或腹部隐痛.1.痔其特点为:①病史:便秘、饮酒及进食刺激性食物为其出血诱因.为无痛性间歇性便后滴血或附于粪便表面,少数呈喷射状.痔合并血栓形成、嵌顿、感染时才感到疼痛.②体征:可分为内痔、外痔和混合痔.二期以上内痔可有痔块脱出.血栓性外痔有肛门疼痛.当脱出痔块在肛外呈梅花状时,称为环形痔或花圈痔.肛直肠指检虽对痔诊断意义不大.但可了解肛直肠有无其他病变.③肛镜检查齿状线附近见内痔突入肛镜,呈紫红色.必要时尚应作结肠镜检查,以除外结肠、直肠内的出血性病变.2.肛裂其特点为:①病史:排便时肛门疼痛剧烈,可持续数小时.出血量少,仅为便后滴血或便纸上染血.②体征:直视下见肛管后正中线有裂口.典型者有“肛裂三联征”——肛裂、卜端肥大的乳头、下缘有“前哨痔”.肛直肠指检后一般不作肛镜.3.直肠息肉其特点为:①病史:问歇性便血,色鲜红,涂于粪便表面.儿童多见.②直肠指检可触及质软、光滑、活动的球形肿物.③直肠镜可见直肠黏膜圆形浅红色隆起性包块,多数有蒂,表面光滑或呈绒毛状.4.结肠息肉其特点为:①便血为间歇性,可出现黏液血便.伴有腹泻或便秘交替出现.②钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可明确诊断.常为单发.以腺瘤多见.直径>2cm者常有恶变.③应注意特殊类型的息肉病.a.家族性肠息肉病(familial intestinal polyposia):结、直肠内出现100个以上的腺瘤性息肉.可有腹痛、腹泻及黏液血便.癌变率极高.40岁以上病人几乎都有癌变.常有明显的家族史.钡剂灌肠气钡双重造影或纤维结肠镜检查可明确诊断:b.色素沉着息肉综合征(peutz—jeghers综合征):为较少见的遗传性疾病.多发生于青少年.息肉遍及全消化道,以小肠为主.口唇、手掌及足趾可出现黑斑.便血为果酱样黏液便,可有腹部绞痛、腹块.5.直肠癌其特点为:①病史:有罩急后重及大便次数增加.粪便带血,呈鲜红色或暗红色,粪便常附有脓性黏液.②直肠指检,75%的病人可扪及直肠肿块.直肠镜检见肠壁菜花样、盘状或溃疡型肿块,质硬,触之易出血.③活组织检查可明确诊断.6.小肠憩室炎其特点为:①常见的是meckel憩室.表现为黑便、果酱样便或鲜红色血便.常伴有脐周腹痛.②对不明原因便衄需多次钡餐检查才能明确诊断.7.结肠憩室病其特点为:①老年肥胖者多见.多发性,常见于乙状结肠及降结肠.便血可持续数天或间歇发作.伴有左腹痉挛性疼痛和肠胀气,左下腹压痛.②钡剂灌肠可见肠壁不整齐或肠壁外龛影.8.结肠血管扩张症其特点为:①多见于老年人或主动脉瓣狭窄的病人.便血可以为潜血或明显的肉眼血便,呈鲜红色、果酱色,反复发作.②排除其他常见便血原因后应想到本病.选择性肠道血管造影及纤维结肠镜检查可帮助诊断,但出血量少时不易被发现,好发部位是盲肠及右半结肠.9.肠套叠其特点为:①多见于2岁以下的婴幼儿.表现为阵发性啼哭,伴呕吐频繁、腹胀明显,解果酱样大便,腹部常可扪到腊肠样包块.②钡剂灌肠可见“杯口”状阴影.(二)黏液及脓性血便大便不成形,常伴有血液、黏液或脓液.这类病人往往大便次数较多,有里急后重、腹痛、低热等.1.结肠癌其特点为:①发病高峰在40—50岁.常为黏液血便,伴腹泻、便秘交替.可有腹部隐痛不适、贫血、消瘦或恶病质表现.②纤维结肠镜检查可见肠腔内菜花状或溃疡型肿块或肠管狭窄.③钡剂灌肠、气钡双重造影有充盈缺损、龛影或肠壁僵硬、狭窄.④组织病理学检查可明确诊断.2.结肠血吸虫病其特点为:①发生于血吸虫流行区.早期出现黏液血便,伴大便次数增加.②粪便检查出虫卵有助于诊断.③钡剂灌肠、气钡双重造影可见类圆形充盈缺损.④结肠镜检活组织检查可确诊.3.急性细菌性痢疾其特点为:①由进食污染的食物和水引起.粪便呈脓血样,量少,次数频繁伴有腹痛、里急后重及毒血症症状.②粪常规见大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞.细菌培养可找到痢疾杆菌.4.溃疡性结肠炎其特点为:①是一种原因不明的大肠黏膜炎症性疾病.多见于20~40岁青壮年.主要表现腹泻和便血,为黏液脓血便,间歇性发作.②急性期伴腹部痉挛性疼痛、发热、腹胀及食欲不振.病程较长者有贫血、消瘦及营养不良.③纤维结肠镜检查.急性期可见结肠黏膜充血、水肿及浅表溃疡,触之易出血.5.结肠结核其特点为:①病变多发生于回盲部,可出现黏液血便或脓血便.病人有消瘦、低热、盗汗及食欲不振等毒血症症状.部分病人有右下腹压痛,可扪及肿块.②结核菌素试验强阳性,血沉增快.粪常规可找到抗酸杆菌.③钡剂灌肠显示盲肠不充盈、肠管刺激征,严重者可有龛影或肠腔变形、黏膜紊乱.④纤维结肠镜活组织检查有助丁诊断.6.结肠阿米巴病其特点为:①表现为急性或慢性痢疾症状.粪便呈暗红果酱色,有黏液及恶臭味.有腹痛、腹胀及里急后重.②新鲜粪便涂片可查到阿米巴滋养体或包囊.③纤维结肠镜组织学检查可确定诊断.7.crohn病其特点为:①胃肠道非特异性炎症,好发于回肠末端.发病年龄在20—40岁.大便次数增多,水样稀便.偶有大便带血,呈暗红色.②常有脐周或右下腹痉挛性疼痛,有低热、消瘦、低蛋白血症等营养不良综合征.③x线钡餐检查示病变呈节段性改变,黏膜增粗、变平,肠腔狭窄及肠壁僵硬.④纤维结肠镜检查见肠黏膜溃疡、部分肠壁炎症纤维化、肉芽肿形成.8.出血坏死性小肠炎其特点为:①儿童及青少年多见.起病急骤,有剧烈腹痛、腹胀、呕吐等症状.腹泻、血便,为果酱及红色血便,有腥臭味.②伴发热、全腹压痛、反跳痛.肠鸣音减弱.严重者可出现中毒性休克.③白细胞总数可达20×10^9/l以上,中性粒细胞数增加,并出现中毒颗粒及核左移现象.x线腹部甲片可见小肠多处积气或液平.9.肠系膜上动脉血栓形成其特点为:①病人有动脉粥样硬化、严重心脏病及心房颤动等疾病.有剧烈腹痛,严重者出现弥漫性腹膜炎、休克.有黏液血便.②腹腔穿刺抽出血性液体.③x线腹部平片显示密度普遍增高而气体较少.④选择性肠系膜上动脉造影可显示栓塞部位无侧支血流.(三)便血伴肠道外症状这些病人虽有便血,但往往是其他疾病的一个伴发症状,因此可根据其他疾病的症状加以鉴别.1.回归热其特点为:①由回归热螺旋体经虫媒传播引起的急性传染病.主要表现为周期性发热、全身疼痛及肝脾肿大:少数病人有便血症状.②血液及体液中检出螺旋体者可确诊.2.伤寒、副伤寒其特点为:①持续发热、相对性缓脉、伤寒病容.②有睥大、玫瑰疹及自细胞减少.病情严重者,肠壁形成溃疡而引起便血.③肥达反应阳性.3.流行性出血热其特点为:①以发热、出血和肾脏损害为主要临床特征.重者有黑便或暗红色血便.②常有皮肤大片状瘀斑及鼻出血.4.特发性血小板减少性紫癜其特点为:①多见于儿童或青年女性.表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、便血厦血尿.②血小板计数减少.骨髓穿刺显示无血小板形成、嗜酸性粒细胞增多.5.维生素c缺乏症又称坏血病.其特点为:①儿童多见.出血部位常见于皮肤、肌肉、黏膜.牙龈红肿、出血为本病特征.少数病人有便血.②空腹血清维生素c浓度降低.③x线征象为长骨骺线增厚、骺线外展,形成横突骨刺、全身性骨质疏松.6.维生素k缺乏症其特点为:①有皮肤、黏膜出血表现.也可发生便血,为黑便或暗红色血便.②用维生素k治疗有效是本病特征.③凝血因子Ⅱ、Ⅶ、×缺乏.凝血酶原时间延长.
