常见于从事持久体力劳动或站立工作的人员

无传染性

常见症状:下肢表浅静脉扩张伸长迂曲、患肢酸胀乏力沉重 　    发病早期,多为下肢酸胀不适及钝痛感,同时有肢体沉重感,易乏力.多在久站后上述感觉加重,通过平卧、肢体抬高则可缓解.病变中后期,静脉壁受损,静脉隆起、扩张、迂曲,呈蚯蚓样外观,以小腿内侧大隐静脉走行区明显.病程长者,肢体皮肤则出现营养性改变,如脱屑、瘙痒、色素沉着等,甚至形成湿疹及溃疡.随着病情的演变,可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状.

【诊断】(一)病史(1)现病史:1)发病时间:询问主诉时,了解时间长短有助于正确启动临床思维.①“发现下肢静脉曲张10余年”:常提示患者为慢性起病,且病史长,故下肢原发性静脉瓣膜功能不全的可能性大.②“自幼发现下肢静脉曲张10余年”:常提示患有先天性疾病,如下肢动静脉瘘、k—t综合征等.③“下肢突发肿胀两年,伴静脉曲张半年”:常提示患者初起为急性起病即下肢深静脉血栓,后为慢性病程,即为下肢深静脉血栓后遗症.④“发现肝脾肿大3年,伴下肢静脉曲张1年”:常提示下腔静脉血栓形成后遗症或布加综合征.2)自觉症状①有无下肢长时间行走或站立后酸胀、沉重感.②有无下肢色素沉着、湿疹及溃疡史.③有无胸腹壁静脉曲张、顽固性腹水、消化道出血史,提示有布加综合征者常合并门静脉高压症.④有无肢体远端慢性缺血的症状,如双足及足趾感发凉、发麻及间歇跛行,甚至出现静息痛,提示动脉有病变.3)治疗史①是否接受过大隐静脉高位结扎剥脱术,如果是术后复发,表明上次手术有问题,包括适应证不当,手术操作有失误等.②是否做过血管瘤切除术.③是否做过动静脉瘘(a-v瘘)手术.④门静脉高压患者是否做过断流术、脾切除术、分流术等.(2)既往史:1)下肢既往有突发肿胀史:说明患者曾患有急性深静脉血栓,这就需要进一步了解患者既往是否及时进行过系统的溶栓及抗凝治疗,如进行过上述治疗,下肢深静脉瓣膜破坏的可能性较小,下肢浅静脉曲张的可能性也较小;反之亦然.还要注意是否有导致深静脉血栓形成的诱因,如长期卧床、骨折、手术、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药史、高血脂、血小板增高及红细胞增多症等,如有这些更可以佐证下肢深静脉血栓的诊断.2)是否由于怀孕诱发或加重下肢静脉曲张.3)患者母亲怀孕时是否患过病,这会导致一些先天性疾病,如先天性动静脉瘘、k-t综合征和血管瘤等.4)患者是否有过恶性肿瘤病史:如有,则说明由深静脉血栓导致的静脉曲张的可能性大,或者是由于癌栓堵塞下腔静脉,导致形成下腔静脉堵塞后综合征的可能性大.(3)家族史:1)家族内是否有静脉曲张病史:如有则说明原发性静脉瓣膜功能不全的可能性大.2)家族内是否有恶性肿瘤病史:如有则提示血液高凝,深静脉血栓和下腔静脉阻塞(血栓或者瘤栓)后遗症的可能性大.(二)体征(1)视诊:应做规范性的全面检查.1)肢围:下肢静脉曲张的患者多数都会出现患肢肢围增粗,以下肢深静脉血栓后遗症、k-t综合征的肢围增粗最为明显.先天性动静脉瘘的患者的肢体远端肢围较健侧细.2)肢长:k—t综合征及先天性a-v瘘的患者由于患肢先天性的静脉回流障碍和(或)动脉异常供血可造成患肢较健侧增长.3)肢体水肿:与静脉曲张伴随的肢体多为胫前区的可凹性水肿,以区别于淋巴性的非可凹性水肿,而且下肢深静脉血栓后遗症、k-t综合征及先天性a—v瘘等疾病的肢体肿胀明显.4)静脉曲张的发生部位:①大隐静脉曲张多发生在大腿及小腿的内侧,呈蚯蚓或团块状.②小隐静脉曲张多发生在小腿后侧,呈蚯蚓或团块状.③k-t综合征的患者,由于下肢深静脉缺如等原因,静脉曲张多发生在下肢的外侧.④下肢a-v瘘的患者静脉曲张常发生于瘘口的局部或肢体的远端.主动脉一下腔静脉瘘的患者,静脉曲张除见于下肢外,还可见于胸、腹壁及会阴区.⑤血管瘤的患者静脉曲张常发生于血管瘤的局部.⑥下腔静脉阻塞综合征(包括布加综合征)的患者静脉曲张除见于下肢外,还可见在胸、腹壁及会阴区,其静脉的血流方向为由下至上.5)下肢色素沉着、皮疹及溃疡:见于长期存在下肢静脉回流障碍的患者,如原发性大、小隐静脉曲张,原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉或下腔静脉血栓形成后遗症等.下肢色素沉着、皮疹及溃疡也为疾病后期常见的证候群,且常见于足靴区.6)下肢葡萄酒色斑:此征为k—t综合征的特殊体征,实为血管瘤的一种表现,色如葡萄酒,突于皮肤之上.7)下肢搏动性包快:此体征除主要考虑由动脉瘤造成外,还应该考虑有a-v瘘的可能.8)下肢缺血体征:先天性及后天性a—v瘘的患者,由于动脉未流经肢体远端,即从瘘口回流人静脉,故肢体远端也会出现缺血体征,如皮色苍白甚至发绀、趾甲生长迟缓、变厚,汗毛稀少等.(2)触诊:不可忽略.1)腹股沟及腓肠肌区压痛:静脉血栓形成后遗症的患者如血栓再发,会出现腹股沟和(或)腓肠肌区压痛.2)震颤及搏动感:先天性及后天性a-v瘘的患者在其较大的瘘口及附近静脉处可触及震颤、动脉搏动感.3)动脉搏动减弱或消失:先天性及后天性a—v瘘患者的肢体远端动脉搏动减弱或消失.(3)叩诊与听诊:对诊断肢体缺血有特殊意义.1)血管杂音:怀疑患有先天性及后天性a-v瘘或较大的血管瘤的患者要注意检查是否存在血管杂音,如存在,这既可说明a—v瘘的瘘口较大又可确定瘘口的位置,或说明较大的血管内存在湍流.2)移动性浊音:怀疑患有下腔静脉阻塞综合征及主动脉一下腔静脉瘘的患者,要注意腹部是否存在移动性浊音,如存在说明有腹水.(三)辅助检查指导原则是:先用无创检查,既而用有创检查,.乃至用探查术,最终做出准确的判断.1.血管疾病的无创检查(1)多普勒(doppler)动脉及静脉检查:最为常用.多普勒静脉检查可以检查深静脉是否通畅,下肢深、浅静脉瓣膜是否有反流.如果深静脉通畅,只是深、浅静脉瓣膜有反流可以诊断为原发性深、浅静脉瓣膜功能不全.对于a—v瘘或血管瘤的患者,如并发下肢供血不足还要检查动脉系统,多普勒动脉检查可以了解较大的动脉的供血情况,a—v瘘口的位置、多少、大小等.彩色多普勒检查可以进一步了解动静脉血流灌注情况.(2)光电容积扫描(ppg):可了解病变远侧肢体的微循环情况.(3)ct及磁共振血管成像(nra)检查:也可以了解a—v瘘的瘘口位置、多少、大小等,以确定手术或治疗方式.2.血管疾病的有创检查(1)下肢静脉造影:比较常用.如果多普勒静脉检查发现深静脉瓣膜为中度以上功能不全,则需要做下肢静脉造影,进一步检查以明确瓣膜受损的程度及瓣膜所在位置,为手术修复瓣膜做准备;如果深静脉不通畅也需要做进一步血管彩超及下肢静脉造影检查,以明确静脉不通畅的原因,如深静脉血栓、下腔静脉血栓或瘤栓、budd—chiari syn-drome、k-t综合征、a-v瘘等.(2)下腔静脉造影:对于下腔静脉阻塞或布加综合征的患者,下腔静脉造影可了解下腔静脉病变及阻塞的具体情况.(3)经皮穿刺肝静脉造影:有助于明确下腔静脉是血栓抑或瘤栓阻塞.是隔膜抑或管壁增生阻塞,肝静脉是否受累阻塞等,并且可以确定病变的部位.(四)确定诊断(1)物理诊断肯定有静脉曲张.(2)根据物理诊断及辅助检查除外诸如深静脉梗阻及动静脉瘘等继发性静脉曲张.(3)如果是原发性静脉曲张,进一步通过触诊、彩超和血管造影可确定有无深静脉功能不全,以作为治疗的参考.(五)鉴别诊断1.症状仅仅是行走后下肢感到酸胀,体征主要表现为下肢静脉曲张,应首先考虑最常见的疾病——原发性下肢深浅静脉瓣膜功能不全.2.既往有下肢突发肿胀的病史,又有导致深静脉血栓的诱因,如长期卧床、骨折、手术、妊娠、恶性肿瘤、高龄、口服避孕药等,继发出现下肢静脉曲张,则应考虑为下肢深静脉血栓形成后的综合征.3.既往有下肢突发肿胀的同时,还有腹胀及腹水的病史,继发出现下肢静脉曲张及会阴区静脉曲张,则应考虑为下腔静脉血栓形成后综合征.4.既往有恶性肿瘤及腹胀、腹水的病史,继发出现下肢肿胀、静脉曲张,则应首先考虑为下腔静脉血栓或瘤栓形成.5.自幼发现患肢增长、增粗,并有葡萄酒色斑及下肢外侧静脉曲张,则应首先考虑为k—t综合征.6.下肢出现血管瘤及局部静脉曲张,则应首先考虑为下肢血管瘤导致的静脉曲张.7.下肢出现搏动性肿物,肢体远端有缺血表现,并有肢围和肢长的变化应考虑为a-v瘘.如有外伤史则应考虑为后天性,如自幼有症状,则考虑为先天性a-v瘘.根据上述不同情况,选择适当的辅助检查,根据血管影像所见,不难做出诊断.

需与深静脉血栓形成下,肢深静脉瓣膜关闭不全相鉴别.

1.传统手术治疗
(1)大隐静脉曲张的治疗以高位结扎和剥脱为主.
(2)大隐静脉功能不全而交通支及深静脉正常者,可作高位结扎,切断大隐静脉及其属支.
(3)大隐静脉瓣膜功能不全兼有交通支瓣膜功能不全者,除作上述手术外,尚应将不正常的交通支分别结扎和切断,或作大隐静脉剥脱术.
(4)如小隐静脉进入腘静脉处有反流现象者,可将其入口段结扎切除,远侧段行剥脱术或注射硬化剂.
2.下列情况可穿着弹力袜治疗
(1)全身性疾病,如活动性肝炎、进行性肺结核、未控制的糖尿病、重症心脏或肾脏疾病等.
(2)局部疾病,如深部静脉阻塞、骨盆内或腹腔内肿瘤,急性静脉炎、以及小腿溃疡并发蜂窝组织炎等.
(3)妊娠期内、年龄过高、继发于动静脉瘘等的患者.
3.微创治疗
传统手术方法具根治性,但存在手术切口多、有创伤、需时间恢复、影响美观等缺点,因此,十余年来涌现出一大批治创伤小的新方法,比如:硬化剂、激光闭合、射频消融、冷光源透光旋切、微波治疗、及导管电凝等,均取得了不错的效果,为患者提供更多贴合个体化诉求的选择.
(1)注射硬化剂治疗
原理:硬化剂与静脉内皮接触,导致血管内局部炎性粘连,使充盈的静脉闭塞.
常用硬化剂有:5%鱼肝油酸钠、5%油酸-乙醇钠、1%~3%硫酸十四烷基钠.
适用于:范围较小的局限性静脉曲张,或仅系交通支瓣膜功能不全,或术后遗留的部分曲张静脉,或术后局部复发者,适用硬化剂注射疗法.
操作方法:患者站立,使曲张静脉充盈,在预定注射的部位,用针头斜面短的注射针刺入血管内,然后嘱患者平卧,将患肢徐徐抬高,注意固定好针头不使移动,待曲张静脉内的血液完全驱出后,用手指紧压该段静脉的上下端,再缓慢地注入硬化剂,继之在注射处用纱布加以按摩,然后自足趾至膝部缠以弹性绷带2~3周.注射后嘱患者照常行走.
(2)静脉腔内激光闭合术
原理:激光纤维置入浅静脉主干腔内,末端接触静脉壁及血液,产生光热作用,一方面引起静脉内壁损伤,结构破坏,另一方面引起局部血栓形成,从而导致静脉纤维化以及血栓栓塞,进而导致静脉闭合.
适用情况:使用与轻中度曲张,对于严重静脉曲张效果欠佳(有学者建议以静脉曲张直径8mm为界)
主要步骤:内踝上方穿刺静脉,置入鞘管,置入导管头端于隐股交汇处下方,将激光光纤通过导管置入适当位置,后撤导管线路光纤头端,设置激光处于连续发射状态,缓慢回撤光纤和导管,在穿刺处前停止激光发射.
(3)静脉腔内射频闭合术
原理:基本同激光闭合术,本方法通过射频方法产生热能,进而导致静脉壁内蛋白纤维发生热凝固、结构破坏,进而纤维化、变性、挛缩.
适用范围及操作步骤基本同激光闭合术.
特点:热能穿透距离比激光短,热能衰退速度比激光快,因此能大幅避免因高温导致的副损伤,如神经损伤、静脉破裂等.
注意:体内有心脏起搏器等植入设备的患者,应谨慎使用该方法.

1.肥胖的人应该减肥,肥胖虽不是直接原因,但过重的力量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅,使静脉扩张加重.

2.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人,最好穿弹力袜套,使浅静脉处于被压迫状态.穿着尺码合适的医用弹力袜,可以有效的预防下肢静脉曲张和控制病情的发展,怀孕期间的女教师更应当穿着医用梯度弹力袜有效预防下肢静脉曲张的发生.

3.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照,多休息,要经常按摩腿部,帮助血液循环,避免下肢静脉曲张.

4.避免长时间原地站立,可以间断走动,让腿部肌肉运动起来,回送静脉血,减轻腿部压力;长时间坐位时,经常变换坐姿或把小腿水平放置,可有利于血液回流;适当做踢腿动作,可以促进静脉血液回流.

5.避免穿着过于束腰、腹的衣物.多吃富含纤维的食物和控制过多盐的摄入.此外,经常做腿部保健操和小腿肌肉按摩均可以缓解下肢疲劳,预防下肢静脉曲张的发生.