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中暑

中暑(heat illness)是在暑热天气、湿度大及无风环境中,患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病.在美国,热浪(heat wave)期中暑死亡人数约为非热浪期的10倍.美国运动员中,热(日)射(heatstroke,sun stroke)是继脑脊髓损伤和心脏骤停后第三位死亡原因.

无特殊发病群体

无传染性

常见症状:高热、干热无汗、四肢无力、头晕、头昏眼花、眼花、神疲乏力、胸闷、恶心与呕吐、恶心、四肢麻木、面色潮红
【临床表现】
根据我国<职业性中暑诊断标准>(gb11508-89),中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑.
先兆中暑、轻症中暑者表现为口渴、食欲不振、头痛、头昏、多汗、疲乏、虚弱,恶心及呕吐,心悸、脸色干红或苍白,注意力涣散、动作不协调,体温正常或升高等.
重症中暑分为热痉拿(heat cramp)、热衰竭(heatexhaustion)和热(日)射病.上述三种情况可顺序发展,也可交叉重叠.
(一)热痉挛
剧烈活动后,大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛,肢体活动受限,有时腹痛与急腹症表现相似,数分钟缓解,无明显体温升高,无神志障碍.热痉挛也可为热射病早期表现.
(二) 热衰竭
多见于老年人、儿童和慢性病患者.严重热应激时,体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致.表现多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛,心率明显增快、直立性低血压或晕厥.中心体温(core body temperature, cbt)升高不超过40°c ,无神志障碍.血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常(肝转氨酶可升高至数千单位).
(三) 热射病
高热(cbt>40°c)伴神志障碍.早期受损器官依次为脑、肝、肾和心脏.根据患者发病时状态和发病机制将热射病分为劳力(exertional heatstroke)和非劳力(nonexertional heatstroke)两种类型.前者是内源性产热过多,后者是因体温调节功能障碍散热减少.
1. 劳力性热射病 多发生在青壮年人群,从事剧烈运动或体力劳动后数小时发病,约50%患者大量出汗,心率160 ~ 180次/分,脉压增大,可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭肝衰竭(发病24小时后肝转氨酶可升至数万单位)、dic或mods,病死率高.
2. 非劳力性热射病 多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民,其他高危人群包括精神分裂症帕金森病慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者.84% ~ 100%患者无汗,皮肤干热和发红,直肠温度最高可达46. 5°c.病初表现行为异常或痫性发作,继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小,严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿脑水肿.约5%患者发生急性肾衰竭,可有轻、中度dic,常在发病后24小时左右死亡.

1.血、尿常规:白细胞总数和中性粒细胞升高,蛋白尿和管型尿.
2.肝、肾功能与电解质检测:严重病例常出现转氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶(ck)和乳酸脱氢酶(ldh)升高、电解质紊乱、凝血机制异常.
3.心电图.
4.ct检查:方便、迅速而安全,尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断,对争取时间抢救患者起到重要作用.
5.血气分析:混合性酸碱平衡失调.

诊断
根据有高温环境暴露史、过多出汗而缺乏液体的补充,临床症状和实验室检查可以作出诊断,也应注意除外其他器质性疾病.
鉴别诊断
一、老年性肺炎常与中暑并存:其临床表现是多种多样的,甚至缺乏呼吸遭症状,如咳嗽、咯痰等,更缺乏典型的肺炎体征.发热,体温多在39℃以下,个别可无发热面仅表现为多汗.周围血象,白细胞正常或升高,分类以中性增多为明显.易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调, 休克,心律失常及呼吸衰竭,心力衰竭.
二、脑出血常与中暑并存:本病起病急骤,表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷,鼾声大作,小便失禁,可有抽搐.丘脑出血累及丘脑下部、桥脑出血者表现为高热、昏迷,头颅ct可明确诊断.
三、血糖升高:老年人糖耐量减低,50岁以上糖尿病发病率明显升高,50岁以上发病率高达40%左右,且患者缺乏自觉症状,尿糖常为阴性.中暑会使病情加重,使隐性糖尿病者发病,重症中暑的应激状态亦可使血糖升高,但一般不超过15~20mmol/l.
四、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷 本病的诱发因素中以感染占首位,发热即成为主要症状之一,感染以肺部感染为多见.中暑亦是诱发因素之一.常以昏迷、失水、休克而就诊.非酮症高渗性昏迷多数见于老年人,半数无糖尿病史.实验室检查能明确诊断.
五、迟发性脾破裂:周国脸色苍白,面容痛苦,并非一般中暑、低血糖症状,脏内有混合性团块、血肿,腹腔内大量积血.
六、与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾.
七、热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别.
八、热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别.

中暑治疗原则
1.立即移至阴凉处或空调室中,并给予物理降温.
2.重量症者迅速降温,头部戴冰帽、颈两侧、腋下腹股沟大动脉附近放冰袋,静脉注射复方氯丙秦.
3.纠正水、电解质平衡.
4.防治合并症控制感染.
中暑用药原则
1.物理降温、氯丙秦和其他辅助药为主.
2.有心力衰竭病例应快速洋地黄化.
3.脑水肿病例除降温外,静滴20%甘露醇、速尿和糖皮质激素.
4.肾脏损害病例应用速尿无效者,应及早进行腹透或血液透析.
5.选用预防及控制感染的抗生素,并发弥漫性血管内凝血时给予相应诊治.
虽然中暑类型和病因不同,但治疗基本相同.
1,降温治疗:降温速度决定患者预后.通常应在1小时内使直肠温度降至37.8~38.9℃.
(1)体外降温:将患者转移到通风良好的低温环境,脱去衣服,进行皮肤肌肉按摩,促进散热.对无循环虚脱的中暑患者,可用冰水擦浴或将躯体浸入27~30℃水中传导散热降温.对循环虚脱者可采用蒸发散热降温,如用15℃冷水反复擦湿皮肤或同时应用电风扇、空气调节器.有条件者可将患者放置在特殊的蒸发降温房间.
(2)体内降温:体外降温无效者,用冰盐水进行胃或直肠灌洗,也可用20℃或9℃无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析,或将自体血液体外冷却后回输体内降温.
(3)药物降温:药物降温无效.患者出现寒战时可应用氯丙嗪25~50mg加入500ml溶液中静脉输注1~2小时,用药过程中应进行血压监测.
2,并发症治疗
(1)昏迷:应进行气管内插管,防止胃液吸入,保持呼吸道通畅.脑水肿和颅内压增高者常规静脉输注甘露醇1~2g/kg,15~20分钟输毕.有癫痫发作者,可静脉输注地西泮.
(2)心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒,应予对症治疗.心力衰竭合并肾衰竭有高钾血症时,应避免应用洋地黄.
(3)低血压:应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量,提高血压.必要时也可静脉滴注异丙肾上腺素提高血压.勿用血管收缩剂,以防影响皮肤散热.
(4)肝衰竭合并肾衰竭:为保护肾灌注,可静脉输注甘露醇.发生急性肾衰竭时,可行血液透析或腹膜透析治疗.肝衰竭者可行肝移植.应用h2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防上消化道出血.
(5)弥散性血管内凝血.
3,监测
(1)降温期间应连续监测体温.
(2)放置foley导尿管,监测尿量,应保持尿量>30ml/h.
(3)中暑高热患者,动脉血气分析结果应予校正.
(4)严密监测凝血酶原时间(pt)、激活的部分凝血活酶时间(aptt)、血小板计数和纤维蛋白原.
中暑中医治疗方法
1 刺血疗法
取穴部位:大椎、曲池、十宣、曲泽、委中、金津、玉液.
操作方法:常规消毒后,以三棱针点刺放血,或大椎加拔罐.对轻症中暑,刺血后挤出数滴血,片刻诸症即可消失.重症中暑者每天可挤出紫黑血液0.5--1毫升,并给予清凉饮料,针后约10分钟患者神志即可转清,继而热 退汗出,诸症消失.
2 穴位按摩疗法
轻症中暑,可取大椎、曲池、合谷、足三里、内关五穴,以单手拇指或双手拇指顺该穴经络走向,由轻至重在该穴位上掐压和点按穴位,反复进行3--5分钟,以局部产生酸、麻、痛、胀感为度.
重症中暑,除上述穴位按摩外,另增加人中、十宣、委中、阳陵泉、少冲五穴,以点掐、按压为主,每穴点掐、按压3--5分钟.经上述治疗后,若条件许可,给予清凉含盐饮料,或以银毫针针刺以上穴位,有增强疗效的作用.
3 擦药疗法
用风油精把手涂湿或取食盐一把,揉擦两手腕、双足心、两胁、前后心等八处,擦出许多红点,患者即觉轻松而愈,适用于先兆中暑或轻度中暑.

1.出行躲避烈日

夏日出门记得要备好防晒用具,最好不要在10点至16点时在烈日下行走,因为这个时间段的阳光最强烈,发生中暑的可能性是平时的10倍.如果此时必须外出,一定要做好防护工作,如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜,有条件的最好涂抹防晒霜;准备充足的水和饮料.此外,在炎热的夏季,防暑降温药品,如十滴水、仁丹、风油精等一定要备在身边,以防应急之用.外出时的衣服尽量选用棉、麻、丝类的织物,应少穿化纤品类服装,以免大量出汗时不能及时散热,引起中暑.老年、孕妇、有慢性疾病的人,特别是有心血管疾病的人,在高温季节要尽可能地减少外出活动.

2.别等口渴了才喝水

不要等口渴了才喝水,因为口渴已表示身体已经缺水了.最理想的是根据气温的高低,每天喝1.5至2升水.出汗较多时可适当补充一些盐水,弥补人体因出汗而失去的盐分.另外,夏季人体容易缺钾,使人感到倦怠疲乏,含钾茶水是极好的消暑饮品.

3.饮食

夏天的食的蔬菜,如生菜、黄瓜、西红柿等的含水量较高;新鲜水果,如桃子、杏、西瓜、甜瓜等水分含量为80%至90%,都可以用来补充水分.另外,乳制品既能补水,又能满足身体的营养之需.其次,不能避免在高温环境中工作的人,应适当补充含有钾、镁等元素的饮料.

4.保持充足睡眠

夏天日长夜短,气温高,人体新陈代谢旺盛,消耗也大,容易感到疲劳.充足的睡眠,可使大脑和身体各系统都得到放松,既利于工作和学习,也是预防中暑的措施.最佳就寝时间是22时至23时,最佳起床时间是5时30分至6时30分.睡眠时注意不要躺在空调的出风口和电风扇下,以免患上空调病和热伤风.

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