儿童

无传染性

本病临床常见症状及体征归纳起来有如下几方面:1.发病年龄可以发生于任何年龄,无明显的性别、地区性和季节性的差别.但脑干脑炎和新型隐球菌脑膜炎多发生于青壮年,而结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎则多发于青少年,特别是结核性脑膜炎约有20%在5岁前发病.2.起病形式中枢神经系统感染可依起病缓急分为急性起病,亚急性起病和慢性起病.呈急性起病的有化脓性脑膜炎;急性或亚急性起病的有病毒性脑膜炎、单纯疱疹病毒脑炎、散发性脑炎和脑干脑炎;呈亚急性或慢性起病的有结核性脑膜炎和新型隐球菌脑膜炎.3.首发症状常为发热、头痛、上呼吸道感染,或见腹泻、口唇疱疹等,部分散发性脑炎病人以癫痫为首发症状.4.全身感染中毒症状可见高热,恶寒或寒战,烦躁,肌肉疼痛,全身不适伴有咽痛,咳嗽,腹痛,厌食等呼吸道、消化道症状.结核性脑膜炎可见低热、情绪低落、消瘦等.5.颅内高压和脑膜刺激征所有类型均可出现不同程度的头痛、呕吐、视物模糊、眼底视乳头水肿等颅内高压及颈项强硬,克匿格征和布鲁金斯基征阳性等脑膜刺激征.6.神经精神症状可有嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等意识障碍;可出现情感淡漠,记忆、思维障碍,烦躁、精神异常等精神障碍;也可出现动作行为、语言、知觉等障碍以受不同程度的智能障碍.7.中枢神经系统局灶性损害可出现偏瘫、斜视或复视、、失明、腱反射不对称及病理性神经反射等.8.中枢神经系统以外的原发病的症状和体征如腮腺炎引起的腮腺肿大、压痛,皮肤疖肿等化脓性感染,中耳炎,副鼻窦炎,肺结核,颅脑外伤等.

(一)实验室及其他检查1.外周血象病毒性感染周围血白细胞计数正常或偏低,少数也可轻度升高,但散发性脑炎约50%病人周围血白细胞增高,部分病人以中性白细胞增高为主;而化脓性脑膜炎病人周围血的白细胞显著增高,其中以中性多形核白细胞为主.2.脑脊液检查(1)病毒性脑膜炎压力增高,清亮,白细胞增多(早期以中性粒细胞为主,后期主要为淋巴细胞),蛋白质正常或稍高,糖及氯化物正常.(2)化脓性脑膜炎压力增高,外观呈混浊或脓样,白细胞显著增多,总数多在(500~1000)×10^6/l以上,中性粒细胞占90%~99%,涂片和细菌培养可发现化脓细菌,蛋白明显增高,糖和氯化物明显降低.(3)结核性脑膜炎压力增高,外观微混或呈毛玻璃样,静置后有薄膜和凝块形成,白细胞中度升高(50~500)×10^6/l,以淋巴细胞为主约占60%~95%,蛋白轻至中度增高,糖及氯化物降低.(4)新型隐球菌脑膜炎压力不同程度增高,外观清亮,时有混浊,白细胞增高约在(10~800)×10^6/l之间,以淋巴细胞为主,蛋白定量增高,糖和氯化物降低.(5)单纯疱疹病毒脑炎压力增高,白细胞轻至中度增高,以淋巴细胞为主,约75%~85%的患者可查到红细胞,蛋白轻至中度增高,也可以正常,糖定量正常,但有时可以降低.早期约有10%~20%患者脑脊液压力及化验正常.(6)散发性脑炎压力一般轻度增高,少数病人白细胞轻至中度升高,以淋巴细胞为主,少数病人蛋白轻度增高,免疫电泳球蛋白增高.糖及氯化物正常.(7)脑干脑炎常规、生化一般正常,少部分病人白细胞和蛋白定量轻度增高.3.脑脊液免疫球蛋白测定即igg、iga、igm检测可用作化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别.化脓性脑膜炎igm显著增高,结核性脑膜炎iga明显增高,而病毒性脑膜炎两者变化不明显.4.颅脑ct脑炎病人颅脑ct检查可见弥漫性多发性边界不清的低密度灶(如散发性脑炎),也可见局灶性低密度灶(如脑干脑炎),但早期ct扫描可以正常.脑膜炎病人早期ct多数正常,后期可见到脑水肿、脑积水、脑梗塞、脑膜强化或发现蛛网膜下腔渗出物增多或脑实质改变如脑软化、脑脓肿等.5.核磁共振对脑实质炎症、脑水肿、脑疝、脑脓肿及其他部位并发症可提供协助诊断依据.6.其他检查如脑电图、抗原测定、x线检查,脑活检等可以协助诊断,特别是抗原测定,常可作出特异性的诊断.(二)临床诊断思维1.诊断(1)病毒性脑膜炎①急性或亚急性起病,常先有类似感冒或相应病毒所致的全身症状,如发热、恶寒、咽痛、头痛、腹痛、腹泻、皮疹、乏力、肌痛等.神志一般清楚.②颅内高压及脑膜刺激征:在全身症状同时或其后短时间内出现,呈现头痛、恶心、呕吐、颈软至中度抵抗,克氏征及布氏征阳性.③脑脊液常规检查及生化检查压力正常或轻度升高,外观清亮,白细胞轻度升高,以淋巴细胞为主,蛋白定量正常或轻度升高,糖及氯化物正常.④某些特定病毒感染征象如腮腺炎的腮腺肿大和睾丸炎,散发于颈胸、掌跖的皮疹可认为是某些肠道病毒征象,疱疹性咽峡炎同柯萨奇病毒a组有关,全身肌病和胸壁痛见于柯萨奇b组病毒感染.⑤血清学的某种病毒补体结合试验和嗜异体凝集试验出现阳性;免疫荧光检查常于病程第一周即呈阳性,利于早期诊断.⑥病毒分离有阳性发现可以确诊.(2)化脓性脑膜炎①须详细了解患者病前或近期有否相关情况:如耳、鼻、喉感染及手术史,流行性脑膜炎患者接触史;头部外伤史;肺部感染及皮肤化脓性感染或其他感染病灶存在.②有急性中毒感染症状和脑膜刺激症状,如发热、畏寒、头痛、呕吐,可能还有抽搐发作和意识障碍,皮肤可能有瘀点、瘀斑.③颅内高压及脑膜刺激征,有剧烈头痛,呕吐、颈硬、克氏征和布氏征阳性,有的甚至瞳孔散大,光反射消失等脑疝的征象.④脑脊液炎性改变和细菌学检查阳性.⑤周围血白细胞明显增多,以中性粒细胞占绝大多数.⑥颅脑ct检查可能有阳性发现.不及时彻底治疗者,可转为慢性,形成交通性或阻塞性脑积水征象.(3)结核性脑膜炎①呈隐袭起病,有密切的结核接触史,有肺或其他部位的结核病灶.②发病缓慢,有慢性中毒症状如倦怠无力、低热、纳差、盗汗、消瘦等.③颅内高压和脑膜刺激征,如日渐加重的迁延性头痛、恶心、呕吐、颈抵抗(早期仅轻度),布氏征及克氏征阳性,因脑水肿或炎症粘连的阻塞性脑积水,引起眼底视乳头水肿,少数可以出现瞳孔散大,呼吸衰竭等脑疝现象.④神经精神症状,可有嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍,烦躁,精神异常,癫痫发作,瘫痪,颅神经障碍,共济失调,括约肌功能障碍,去大脑皮质状态等,部分患者出现脉络膜结核结节,有诊断意义.⑤脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎的表现.⑥结核菌素试验阳性.⑦最可靠的诊断依据是从脑脊液中查到结核菌或其代谢产物及抗结核抗体.⑧颅脑ct或mri,可发现脑膜强化,结核瘤和脑积水等.(4)新型隐球菌脑膜炎①有鸟类(尤其是鸽)、猫等密切接触史,存在免疫功能降低的疾患或条件,呈亚急性或慢性起病.②有感染中毒征象,如早期低热、寒颤、乏力、精神差、纳差、肩背酸痛等.③颅内高压及脑膜刺激征,如严重头痛、恶心、呕吐、眼底视乳头水肿、颈硬,布氏征和克氏征阳性.④脑损害征象,可呈现淡漠、嗜睡、复视、眼球震颤、癫痫发作,轻偏瘫或锥体束征,失语,感觉障碍,共济失调等,晚期可有全身强直、屏气、瞳孔散大,短时意识丧失等反复发作.⑤脑脊液检查压力增高,白细胞增多,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖及氯化物降⑥脑脊液墨汁涂片镜检找到新型隐球菌.或脑脊液、痰、血、尿、骨髓培养阳性,动物接种有新型隐球菌生长.⑦脑脊液乳胶凝集试验阳性有一定特异性.补体结合试验有抗原而无抗体时说明病变仍在活动.⑧颅脑ct或mri发现有相应改变.某些患者肺部x线片示单个结节浸润灶或粟粒样病变,而颅内手术的肉芽肿活检可以确诊.(5)单纯疱疹病毒脑炎①散在发生,以20~40岁居多.呈急性或亚急性起病,可先有发热、头晕、头痛、恶心、全身不适、肌肉关节酸痛及上呼吸道感染等前驱症状.②明显的颅内高压和脑膜刺激征,如头痛、呕吐、颈硬、克氏征阳性、视乳头水肿等.③脑实质受损征象,主要是意识障碍,精神异常,癫痫发作,偏瘫等.有的出现锥体外系统受损征象(震颤、舞蹈动作),可发展为去大脑皮质状态或去大脑强直.④一部分患者可曾有疱疹,见于口唇、鼻翼、面颊或其他部位的皮肤.⑤脑脊液压力增高,白细胞(以淋巴细胞为主)轻至中度增多,红细胞可达数千ul,蛋a轻度增加,糖正常有时可降低.⑥血清抗体滴度逐步增加到4倍以上,酶联免疫吸附试验测出血清和脑脊液中单纯疱疹病毒的物异性igm和iga.⑦脑电图,80%~90%的本病病人在病程早期出现脑电图的异常,常在一侧颞区出现局限性周期性尖波、棘波或棘慢复合波.脑电图的异常也可见于双侧,为预后不良的征兆.⑧放射性同位素扫描,脑血管造影和ct、mri等显示一侧颞叶占位性病变的征象.而ct最特异性的是颞叶内侧和/或脑岛皮质的低密度病变,mri即使在病程早期也有异常改变,特别是t2加权的信号增强,还有助于排除其他疾病.⑨荧光免疫技术检出脑脊液的单纯疱疹病毒抗原(不能早期诊断);脑活检有很高诊断价值(96%),可见到细胞核内嗜酸性包涵体,电子显微镜见到病毒颗粒,脑组织和脑脊液培养出病毒.(6)散发性脑炎①急性或亚急性起病,病前多有上呼吸道或胃肠道感染的症状,如发热、头痛、腹痛、腹泻等.②有不同程度的精神症状或意识障碍为核心的弥漫性脑损害的临床表现,如意识模糊,谵妄和昏迷等意识障碍;情感淡漠、情绪不稳、情感高涨或焦虑等情感障碍;言语减少、增多或不语的思维言语障碍以及不同程度的智能障碍.③部分病人以癫痫发作为主要症状,如癫痫大发作或局灶性发作,严重者呈癫痫持续状态.④少部分病人以颅内压增高症状为主,有剧烈头痛、呕吐、眼底视乳头水肿.⑤有不同程度的神经系统阳性体征,如锥体束征,颅神经损害,脑膜刺激征及轻偏瘫等.⑥脑脊液检查压力轻度增高,白细胞数和蛋白轻度增高,免疫电泳球蛋白增高,糖和氯化物正常.⑦脑电图检查约80%~90%病人可出现异常脑电图,多为弥漫性慢波或以额颢部偏著的高幅慢波.脑电图异常可出现于临床症状不明显时,有助于早期诊断.⑧脑ct扫描可见弥漫性大小不等的边界不清的低密度灶,用造影剂不能增强.⑨有关病毒学的检查未检出肯定的病毒,活检符合脱髓鞘性脑病或酷似病毒脑炎的病理变化.⑩经临床及各项辅助检查排除了脑部其他各种疾病.(7)脑干脑炎①病人多见于青壮年,既往身体健康.②病前一个月内有上呼吸道感染、腹泻、口唇疱疹等感染病史.③起病呈急性或亚急性,病呈中无明显缓解复发,一般二周内到达高峰.④大多以单个或多个颅神经受侵为首发症状,相继出现一侧或双侧肢体麻木、乏力或共济失调.可伴有发热、头痛、呕吐、精神萎靡或嗜睡.⑤脑干受损症状为突出表现,尤以桥脑受损体征多见,如一侧或双侧斜视、复视,眼睑下垂,眼球固定,瞳孔散大,水平性、垂直性、或旋转性眼球震颤,听力障碍,构音障碍,周围神经麻痹,吞咽困难等.而典型的交叉性瘫痪较少见.⑥脑脊液多为正常或仅有白细胞或蛋白轻度增高.⑦排除与本病易混淆的脑干肿瘤,脑干血管病变及多发性硬化等.⑧经肾上腺皮质激素类药物治疗迅速好转或痊愈.2.鉴别诊断(1)各种脑膜炎之间相鉴别,根据各自的发病规律、临床症状的特点,特别是脑脊液的不同变化,可以鉴别.(2)脑炎与脑膜炎相鉴别根据起病特点,临床症状及脑脊液检查鉴别,前者脑脊液变化不大.脑脊液变化不入的浆液性脑膜炎,一般较少精神症状和意识障碍.(3)散发性脑炎与精神分裂症鉴别散发性脑炎虽有类似精神分裂症的各种症状,但起病急,有前驱症状,如呼吸道和胃肠道症状,有发热和意识障碍,脑电图等检查可协助鉴别.(4)脑干脑炎与脑干肿瘤鉴别①脑干肿瘤以儿童多,脑干脑炎多见于青壮年.②脑干脑炎起病前有呼吸道感染或腹泻史,急性或亚急性起病,症状和体征多在二周到达高峰.脑干肿瘤则绝大部分为缓慢起病,呈慢性进行加重,病程较长.③临床检查如有强迫头位,一侧颅神经损害,特别是Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经损害的体征.对侧逐渐加重的偏瘫,后期有颅内压增高或视乳头水肿,应多考虑脑干肿瘤.④头部ct或mri可发现阳性征,可鉴别.⑤应用肾上腺皮质激素类药物治疗,脑干脑炎有效,脑干肿瘤无效.(5)脑干脑炎与脑_f血管病鉴别:后者多发生于中老年人,病前大多有动脉粥样硬化病史;起病急骤,症状迅速达高峰;前庭一小脑功能障碍较为突出,头晕多为首发症状;颅神经损害常局限于一侧,多有典型的交叉瘫痪;颅脑ct或mri可以鉴别.3.中枢神经系统感染的危重指标(1)所有中枢神经系统感染性疾病均为危重症.如单纯疱疹病毒脑炎未经治疗病人死亡率可达60%~80%.(2)凡起病急骤、病势凶猛,短时间内昏迷,颅内压高甚至形成脑疝者.(3)有内科合并症如肺炎、电解质紊乱、脏腑功能衰竭等常可成为致死因素.

中枢神经系统感染的治疗概要:中枢神经系统感染根据不同类型采用相应的治疗措施.以对症及支持疗法为主.给富维生素饮食,高热者适度降温,静脉补液.对本病的治疗,抗生素的应用非常重要.通过中医治疗等药方.中枢神经系统感染的详细治疗:(一)西医治疗1.治疗原则:根据不同类型采用相应的治疗措施,结合支持疗法和对症治疗,预防各种严重的内科合并症,减少后遗症.2.治疗措施(1)病毒性脑膜炎本病为一自限性疾病,且抗病毒药疗效不甚确切,故治疗以对症及支持疗法为主.因病毒不耐热,体温适度升高可能是天然防御机制,故不必强行过度降温.①对症支持疗法注意休息,给富维生素饮食,高热者适度降温,静脉补液.②选用抗病毒药物病毒唑,成人每次200~300mg加入5%葡萄糖盐水500ml,静脉滴注,每日1~2次,连用10~14日.双黄连注射液,成人每次3g或每公斤体重60mg,加入上述液体静脉滴注,每日1次,连用10~14日.③肾上腺皮质激素有抗炎和减轻脑水肿作用,每日用地塞米松5mg静脉滴注,每日1次,连用5~7日.④降低颅内压,减轻脑水肿.对头痛呕吐明显者,给20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注,每日2~4次,或用高渗葡萄糖液、速尿、白蛋白等.⑤核酸酶:核糖核酸酶和脱氧核糖核酸酶可选择性地抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成,从而于扰病毒的复制,还可通过血脑屏障.本药要先做皮试,每次用量:0~1岁,3mg;2~3岁.5~8mg;4~6岁,10~14mg;7~10岁,15~18mg;l1~15岁,20mg:15岁以上,30mg.为维持血药浓度,每4~6小时肌肉注射1次,共用14日为一疗程.(2)化脓性脑膜炎对本病的治疗,抗生素的应用非常重要,是降低死亡率、改善预后的关键.原则上按病原菌的敏感度来选用.尚须注意药物通过血脑屏障的情况,如青毒素g、氨苄青霉素、头孢菌素等进入中枢神经系统的量很少,若欲在脑脊液中达到有效治疗浓度,就必须加大用药量.病情紧急时,可不必等待细菌学检查结果,应根据临床拟诊疗化脓性脑膜炎而立即开始治疗.有时腰穿呈脓性脑脊液,毋需等待致病菌的检查,就可以给予鞘内注射青霉素g钠10万单位或氨苄青霉素lomg(皮试阴性).在明确病原菌后,再修改治疗方案.①脑膜炎双球菌、肺炎双球菌及流感杆菌者的经验用药仍为青霉素g(成人每日800~l200万单位静脉滴注,用钠盐;儿童为每公斤体重40~60万单位),氯霉素(成人每日1.5~2g静脉滴注;儿童慎用,每日每公斤体重50~100mg),磺胺密啶钠(主要用于脑膜炎双球菌脑膜炎,每次1.5~2g,每日2次,首次倍量静脉滴注,肾功能不全者禁用).有耐药可能时,改用新头孢菌素.金黄色葡萄球菌感染者可按此原则选用,也可直接选用新头孢菌素,必要时加用万古霉素(成人每日1~2g,分2~4次静脉滴注,儿童每公斤体重40mg).②大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌属及变形杆菌等革兰氏阴性杆菌,多用氨基糖甙类,如丁胺卡那霉素,每日400mg或庆大霉素,每日16~24万单位静脉滴注.儿童依体重减量,注意耳、肾毒性的发生.重者宜用新头孢菌素类.③新生儿化脓性脑膜炎可首选第三代头孢菌素代替经验用药,以避免耳、肾毒性的发生,必要时合用氨苄青霉素、每公斤体重50~150mg.④常用于化脓性脑膜炎的新头孢菌素有:头孢噻肟、头胞唑肟、头孢三嗪(菌必治)、头孢氧哌唑(先锋必),头孢塔齐定(复达欣、被认为尤适于绿脓杆菌),用量均为每次每公斤体重50mg,每6~8小时1次(菌必治每8~12小时1次)或均为每日4~6g.⑤联合用药,为提高青霉素族抗生素在脑脊液中浓度,可加用丙磺舒0.5g,每日服4次.对病原未明的病例.按常见病原菌来联合用药.如氨苄青霉素加氯霉索或磺胺嘧啶;青霉素、卡那霉素或头孢菌素加杆菌肽(25000单位,肌肉注射,每6小时1次).⑥支持治疗和对症治疗,补充每日生理所需之水、电解质及维生素类,可酌情输注新鲜血浆或全血,退热,抗癫痫,积极防治弥漫性血管内凝血、心衰和休克等.⑦处理脑水肿和颅内高压,可用20%甘露醇125~250ml,快速静脉滴注,酌情4~6小时重复用药.重者可交替应用复方甘油,每次500ml,或速尿,每次20~40mg.也可用肾上腺皮质激素.⑧保持呼吸功能,给氧、气管插管或气管切开可在必要时进行.呼吸浅弱时可用呼吸兴奋剂.对有脑脓肿或阻塞性脑积水,可行手术治疗.(3)结核性脑膜炎:应尽早治疗,根据典型的临床表现和脑脊液的变化立即开始治疗,首选杀菌药,辅以抑菌药,选择药物时要注意药物是否通过血脑屏障.①抗结核药治疗a.常用的抗结核药异烟肼:易透过血脑屏障,杀菌效力高,毒性低,为首选药.每日用量,成人300~400mg(重症为600~l200mg),儿童每公斤体重10~15mg(重症者20~25mg);危重者可用400-600mg加50%葡萄糖液20~40ml静脉注射或5%葡萄糖液500ml静脉滴注,每日1次,用14~30日.通常开始治疗量较大,病情好转(约在用药4周后)改维持量.疗程一般为1~2年.链霉素:在血脑屏障正常时不易通过,于发炎处则能通过,适用于急性的炎症反应期.每日量成人1g,儿童每公斤体重30mg,分1~2次肌肉注射,二个月后或病情好转时,改为隔日1次,总疗程不少于6个月.利福平:杀菌力强,易透过血脑屏障.每日量成人450~600mg,儿童每公斤体重15mg,分4次口服.重症者可用500~l000mg静脉滴注,每日1次,用14~30日,后改口服,疗程至少3~6个月.与异烟肼合用,对肝有较大毒性作用,须定期查肝功能,一旦受损,应减药量直至停用.乙胺丁醇:易透过血脑屏障,主要用来防止抗药性,故不单独用.每日量成人750mg,儿童每公斤体重15mg,分3次口服.主要毒性反应是球后视神经炎,安全度未完全明确,儿童最好不用.对氨基水杨酸钠:一般用8~12g加入10%葡萄糖液500ml,避光静脉滴注,每日1次,14~30日.后改口服2g,每日4次,连用6~12个月,应注意肝毒性反应.b.用药方法:常选用易透过血脑屏障,毒性反应轻的药物,一般首选异烟肼.对大多数患者,多主张联合用药,如异烟肼、利福平、链霉素(或乙胺丁醇),对危重症或久治不愈的顽固性病例,可考虑鞘内注射.以硫酸链霉素(忌用硫酸双氢链霉素)50~100mg(儿童每公斤体重1mg),稀释成5ml,替代等量脑脊液,或异烟肼25~50mg(儿童15~25mg),缓慢鞘内注入,每日或隔日1次.最好与地塞米松1~2mg混合后注入,可减少副作用.②.肾上腺皮质激素在足量抗结核治疗同时,最好应用小剂量激素.激素有抗炎,抑制纤维化,抗中毒,溶解渗出物等作用,有下列情况时适用:a.中毒症状明显、高热持续不退者.b.有颅内高压症状或随时发生脑疝危险者.c.有蛛网膜下腔阻塞现象和各种神经系统缺损症状者.一般每日用地塞米松.5mg或氢化可的松loomg静脉滴注,或口服地塞米松0.75mg或泼尼松5~15mg,每日3次.通常总疗程为6~8周.③颅内高压和脑积水治疗,参照“化脓性脑膜炎”治疗.④对症支持疗法.供给富营养食物,保持水电解质平衡,防治合并症.(4)新型隐球菌脑膜炎①病因治疗抗真菌治疗应及早进行,主要有以下几种药物:a.二性霉素b是目前治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药.本病为一种多稀抗生素,通过破坏真菌胞浆膜的完整性达到抗菌目的.用药时注意:必须新鲜配制,只宜加入5%葡萄糖液中,静脉滴注时应避光,滴速以每分钟20~30滴为宜,用药前给异丙嗪25mg肌肉注射,以防反应.一般从小剂量开始,成人首次用0.5~lmg,每日增加2~5mg,直至每公斤体重为0.5~lmg,总量3g.急性期每日1次,若反应严重可隔日1次.疗程以6~20周为宜,不少于6周,总量不宜超过3g.若病情严重,可考虑同时鞘内注射给药,通常用0.05~0.1mg,以脑脊液3~5ml稀释,缓慢注入(可加地塞米松1~2mg),若无不良反应,可缓慢增量至每次0.5mg,每周2~3次,总量不超过15mg.应注意贫血,低血钾,肝、肾及心肌损害.b.庐山霉素理化性质,抗菌作用和两性霉素b基本相似.首剂1~5mg,以后逐日增量至每公斤体重1mg,成人总量为2~3g.注射方法和两性霉素b相同.鞘内或脑内注射每次0.1mg,若无不良反应,渐增量至0.5~lmg.副作用较两性霉素b轻,主要有寒颤、发热、纳差、低血钾、贫血等,也可有心、肝、肾的毒性作用.c.氟康唑又名大扶康,为三唑类第三代抗真菌药.本品主要特征为口服吸收好,蛋白结合率低,血浆及脑脊液中未结合药物的浓度高,半衰期长,每日只给药一次.静脉注射剂型稳定.口服和静脉给药剂量相同,急性期病人第1日400mg,以后每日200mg,静脉滴注,连用6~8周后改口服,每日100~200mg,总疗程6~12个月.本品在国外应用较多,且疗效肯定,副作用较少,可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、皮疹、肝功能异常.d.5一氟胞密啶口服后血清浓度达到每毫升15mg时,即可抑制敏感的菌属.一般每日服3g(儿童每公斤体重100~200mg),分3次服,共3个月.可有肝、肾损害.常与两性霉素b合用.e.大蒜注射液以100%注射液加入lo%葡萄糖液静脉滴注,首次用10~30ml,未见不良反应后每日增加10~20ml,直至80~looml.疗程约1个月,视病情增减.副作用轻,有畏寒、低热、局部注射部位疼痛等.f.咪康唑成人每日剂量最低600mg,最高可达l800mg,每次剂量不超过600mg,可采取一次输注或24小时内分次输注的方法,加入生理盐水或等渗葡萄糖溶液稀释,输注时间30~60分钟.常见副作用有寒战、眩晕、皮疹、腹泻等,可能引起肝损害.该药不宜与其他抗真菌药同时使用.此外,尚有用克霉唑(0.5~1g,每日服3次),制霉菌素(50~100万单位,每日服3~4次)作为辅助治疗.②对症支持疗法少量多次输血,可采用紫外线照射充氧自血回输疗法,大剂量丙种球蛋白静脉滴注以及加强营养,维持水电解质平衡.③降低颅内压控制脑水肿,参照前文治疗.(5)单纯疱疹病毒脑炎①一般处理患者常有较重的意识障碍和精神异常,必须加强护理,注意营养及水电解质平衡,及时吸痰,保持呼吸通畅,防治肺炎和褥疮.控制发热、防治癫痫,在癫痫状态不能控制时常可危及生命,必要时用短效麻醉剂.烦躁不安,精神状态严重者,若用安定、利眠宁等镇静剂未能控制时,则应改用氯丙嗪,奋乃静或氟奋乃静等抗精神病药物.②治疗脑水肿及降低颅内压由于颅内压增高较明显,有的甚至可导致脑疝,因此必须积极的抗脑水肿,降低颅内压.通常选用甘露醇、甘油、高渗糖、速尿等.主张肾上腺皮质激素早期足量短程使用,一般每日静脉滴注地塞米松10~20mg或氢化可的松200~300mg,连用数日后减量.药物治疗无效、颅内压增高日渐严重甚至出现脑疝,应行紧急的脑室穿刺引流术和去骨瓣减压术.③抗病毒药物病毒侵入脑组织后,通常随着病程的进展,病毒量逐渐减少甚至消失,故必须早期使用抗病毒药物才有效果.a.无环鸟苷目前为治疗单纯疱疹病毒脑炎的首选药,按每日每公斤体重30mg用药,可分成3次静脉滴注,每次需滴注l小时,疗程10~14日.有肾病者慎用.该药副作用甚少,偶见神经毒性反应如意识改变、震颤、幻觉以及癫痫发作.b.阿糖腺嘌呤为次选药物,用法每天每公斤体重15mg静脉滴注,每日量要求在12个小时滴完,10日为1疗程.主要副作用是恶心、呕吐、大剂量可引起造血功能障碍,此外,由于难溶于水,增多输液量对颅内压增高者颇为不利.c.干扰素可抑制病毒生长,但抗病毒能力不够强.④维生素b族、atp、辅酶a、细胞色素c、胞二磷胆碱、谷氨酸等促进脑代谢,改善神经营养,可选择使用.急性期后需配合体疗、理疗、功能锻炼以减少后遗症.(6)散发性脑炎①.肾上腺皮质激素地塞米松10~20mg或氢化可的松200~300mg静脉滴注,每日1次,7~10日后减量,症状改善后,改口服强的松10mg,每日3次,或地塞米松0.75~1.5mg,每日3次,渐减量,1~2个月为1疗程.用激素过程中应注意禁忌及副作用,适当加抗生素防止继发感染.②抗病毒治疗选用无环鸟苷、阿糖腺苷、干扰素、核酸酶、大蒜素等,用法用量参照“病毒性脑膜炎”及“单纯疱疹病毒脑炎”等章节.③干扰素诱生剂聚肌苷聚胞啶酸(polyi:c),聚鸟苷聚胞淀酸(polyg:c).④神经细胞活化剂胞二磷胆碱500~1000mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每日1次,其他可选用乙酰谷酰胺、脑活素、能量合剂等.⑤对症处理及支持疗法颅内压升高者降低颅内压;高热者降温治疗;呼吸衰竭者保持呼吸道通畅或人工呼吸.注意水电解质平衡,补充消耗,也可少量多次输新鲜血浆或全血.⑥紫外线照射充氧自血回输疗法每5日治疗1次,5~10次为l疗程.(7)脑干脑炎①肾上腺皮质激素地塞米松10~20mg或氢化可的松200~300mg,每日1次静脉滴注,10~14日为1疗程,或用强的松30~60mg,顿服或分次口服.②抗病毒药:病毒唑,300~400mg静脉滴注,10~14日1疗程;双黄连注射液,3g静脉滴注,14~20日为1疗程.③选用如青霉素、氯霉素、头孢菌素等抗生素以防治感染.④降低颅内压选用甘露醇,复方甘油,利尿剂等,同时选用胞二磷胆碱改善血管张力,减轻脑水肿.⑤支持疗法给富营养食物,维持水电解质平衡等.(二)中医治疗1.邪犯卫气主证:发热或高热,头痛,口渴,肌肉酸痛,甚则烦躁不安,舌质稍红,苔薄白或黄,脉浮数或洪数.治法:清热解毒、祛邪解表.例方:银翘散合白虎汤.常用药:银花、连翘、竹叶、牛蒡子、板蓝根、生石膏、知母、粳米、甘草、大黄、青天葵、黄芩.应急措施:清开灵注射液40~60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.鱼腥草注射液20~40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.2.气营两燔主证:壮热不退,口渴,头痛颈强,躁动不安,神昏谵语,甚或呕血、衄血,或喉间痰声漉漉,呼吸不利,大便秘结,舌红降苔黄燥脉洪数.治法:气营两清.例方:清瘟败毒饮.常用药:生石膏、生地黄、水牛角、黄连、黄芩、知母、连翘、桅子、丹皮、鲜竹叶、玄参.应急措施:双黄连注射液3g加入0.9%生理盐水中静脉滴注.清开灵注射液40~60ml加入5%葡萄糖中静脉滴注.丹参注射液20~30ml加入5%葡萄糖中静脉滴注,适用于有瘀斑、衄血者.3.热陷营血主证:身热朝轻暮重,深度昏迷,反复惊厥,手足拘急,颈项强直或神昏谵妄,或吐血、便血、衄血,舌深降,苔干黄,脉细数.治法:清营解毒、凉血止痉.例方:星角地黄汤.常用药:生地黄、星角、水牛角、白芍、羚羊角、丹皮、大青叶、玄参、丹参、白茅根.应急措施:醒脑静注射液6~10ml加入50%葡萄糖中静脉注射后用20~30ml加入5%葡萄糖中静脉滴注.双黄连注射液3g加入5%葡萄糖液中静脉滴注.丹参注射液20~30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.4.热扰心包主证:全身灼热,神昏谵语、或昏愦不语,痰壅气粗,舌蹇肢厥,舌色红绛,脉细数.治法:清心开窍.例方:清宫汤.常用药:玄参、莲子心、连翘心、麦冬、星角、黄连、大青叶、栀子、生地、丹皮.应急措施:口服或饲服安宫牛黄丸,至宝丹或紫雪丹1丸,日1~2次.醒脑静注射液6~loml加入50%葡萄糖液中静脉注射后以20~30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.清开灵注射液40~60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.5.内闭外脱主证:起病暴急,高热或体温骤降,神志昏愦不语,倦卧,面色苍白,汗出淋漓,四肢厥冷,气短,唇指发绀,舌淡苔灰黑而滑,脉微欲绝.治法:回阳救逆固脱.例方:参附汤合四逆汤.常用药:人参、党参、附子、麦冬、黄芪、五味子、白术、炙甘草.应急措施:高丽参注射液4~6ml加入50%葡萄糖液中静脉注射,或20~30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.可反复使用,直至病情好转.参附注射液4~6ml加入50%葡萄糖液中静脉注射,或20~30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.可重复使用.醒脑静注射液20~40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.6.气阴两虚主证:热势已退或见低热,形体消瘦,神疲倦怠,肌肉酸痛,或手足拘急,心烦易怒,口干多汗,纳差,大便秘结,舌质红绛少津,脉细数.治法:益气养阴清热.例方:青蒿鳖甲汤合生脉散.常用药:青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮、人参、五味子、麦冬、龙骨、云苓、白术.应急措施:生脉注射液40~60ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.参麦注射液20~40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.