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有传染性["性传播", "垂直传播", "血液传播"]

常见症状:转氨酶增高、消瘦乏力、恶心、食欲不振、肝肿大、抵抗力下降、发热、精神萎靡
本病潜伏期为6周~6个月,一般为3个月.从肝炎病毒入侵到临床出现最初症状以前,这段时期称为潜伏期.潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态而长短不一.
临床表现
1.全身表现
患者常感身体乏力,容易疲劳,可伴轻度发热等.失眠、多梦等可能与此有关.
2.消化道表现
肝炎时,肝功异常,胆汁分泌减少,常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等.
3.黄疸
病情较重时,肝功能受损,胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍,血液中胆红素浓度增高.胆红素从尿液排出,尿液颜色变黄,是黄疸最早的表现.血液中胆红素浓度继续增加,可引起眼睛、皮肤黄染.由于胆汁酸的排出障碍,血液中胆汁酸浓度增高,过多的胆汁酸沉积于皮肤,刺激末梢神经,可引起皮肤瘙痒.
4.肝区疼痛
慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛.部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛.如果肝区疼痛剧烈,还要注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾病的可能性,以免误诊.
5.肝脾肿大
由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积,患者常有肝脏肿大.晚期大量肝细胞破坏,纤维组织收缩,肝脏可缩小.急性肝炎或慢性肝炎早期,脾脏无明显肿大,门静脉高压时,脾脏淤血,可引起脾脏肿大.
6.肝外表现
慢性乙肝,尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗,称肝病面容.手掌大、小鱼际显著充血称肝掌.皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣,其他部位也可出现.男性可出现勃起功能障碍,对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育,偶可误诊为乳腺癌;女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等.这可能与肝功能减退,雌激素灭活减少,体内雌激素增多有关.
7.肝纤维化
慢性乙肝炎症长期不愈,反复发作,肝内纤维结缔组织增生,而其降解活性相对或绝对不足,大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化.如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏(肝再生结节),则称为肝硬化.临床上难以将两者截然分开,慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程.
临床分型
1.急性乙型肝炎
(1)急性黄疸型肝炎:按病程可分为3期,总病程2~4个月.黄疸前期:起病较缓,主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力.少数有呼吸道症状,偶可高热、剧烈腹痛,少数有血清病样表现.本期持续数天至2周,黄疸期:巩膜及皮肤黄染明显,于数日至2周内达高峰.黄疸出现后,发热渐退,食欲好转,部分病人消化道症状在短期内仍存在.肝大,质软,有叩痛及压痛.约有5%~10%的病人脾大.周围血白细胞一般正常或稍低,alt(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高,此期持续2~6周.恢复期:黄疸渐退,各种症状逐步消失,肝脾回缩至正常,肝功能恢复正常,本期持续4周左右.
(2)急性无黄疸型肝炎:起病徐缓,症状类似上述黄疸前期表现,不少病人症状不明显,在普查或查血时,偶尔发现血清alt升高,病人多于3个月内逐渐恢复,约有5%~10%转为慢性肝炎.
2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超过半年,亦可隐匿发病,常在体检时发现.症状多种多样,反复发作或迁延不愈.消化功能紊乱症状多见,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等.多数病人有乏力、肝区不适.常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重.部分病人有低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等.部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑.少数病人无任何自觉症状.中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华.可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾肿大,质地中等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性肿大.部分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着,乳房可触及界限清楚的硬块.实验室检查显示alt及胆红素反复或持续升高,ast(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(asal)、碱性磷酸酶也升高.胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重.靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变.中重度慢性肝炎病人清蛋白(a)降低,球蛋白(g)增高,a/g比值倒置,γ球蛋白和igg亦升高.凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的严重程度,凝血因子v、Ⅶ常减少.部分病人可出现自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性.
肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎为多见.消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症.病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关:①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应.②免疫复合物的形成和沉积.③机体细胞免疫反应引起的病变.④继发于肝实质损害的影响.
3.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎:又称暴发型肝炎.初起类似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛.起病10天内出现精神症状,如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状.黄疸迅速加深,肝浊音界迅速缩小,有扑击样震颤及病理反射.病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水.发生脑水肿概率高,部分病人发生脑病.晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭.病人周围血白细胞总数升高,血清胆红素>171μmol/l,或平均每日以17.1~34.2μmol/l的速度迅速增长.多数病人出现酶疸分离现象.病情危重、预后甚差,病程常不超过3周.
(2)亚急性重型肝炎:又称亚急性重型肝炎.发病时常类似急性黄疸型肝炎.症状较严重,病人极度乏力,明显食欲缺乏,频繁恶心呕吐,腹胀难忍,出现腹水.肝界进行性缩小,黄疸迅速上升,血清胆红素大于171μmol/l,明显出血倾向,凝血酶原时间延长、活动度小于40%.血清蛋白降低,a/g比值倒置,早期alt上升,随后出现酶疸分离,ast/alt比值>1.肝性脑病常出现在病程后期,后期还可出现严重出血、电解质紊乱,肝-肾综合征,严重感染,发生多脏器衰竭.病程较长,可达数月.部分病人可恢复,但多发展为坏死后肝硬化.
(3)慢性重型肝炎:临床表现酷似亚急性重型肝炎.但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上,发生了严重肝功能损害.可由慢性肝炎反复发作,渐进性加重而成为慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎,死后尸解证实诊断.主要表现为黄疸进行性加深,凝血酶原活动度进行性下降,出现难以消退的大量腹水、反复严重感染,难以纠正的电解质紊乱.此型病人常有低氧血症,存在通气换气障碍.近年由于治疗的加强,半数以上病人不出现肝性脑病,或仅在临终前出现,常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡.
4.淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状较轻,黄疸进行性加重并持续3周以上,病人皮肤瘙痒,大便色变浅,短期内可呈灰白色.肝大,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主.r-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高.疾病初起,alt明显升高,但很快下降,出现酶疸分离.部分病人入院时凝血酶原活动度下降,但经补充维生素k1,3~7天后即迅速得到纠正.b超检查无肝外梗阻表现.

诊断
根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查,对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查.
一、病原学诊断
因无症状hbsag携带者较多,这些人再感染甲,丙,丁,戊型肝炎病毒或其他肝炎时,由于hbsag阳性易误诊为急性乙型肝炎,所以确定诊断时应慎重.
二、急性乙型肝炎的诊断依据
①hbsag阳性;②hbeag阳性;③抗-hbcigm阳性,高滴度(≥1:1000);④hbv-dna阳性.
hbv感染的特点为临床表现多样化,潜伏期较长(约45~160日,平均60~90日).
1.急性乙型肝炎
起病较甲型肝炎缓慢.
(1)黄疸型:临床可分为黄疸前期,黄疸期与恢复期,整个病程2~4个月,多数在黄疸前期具有胃肠道症状,如厌油,食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,乏力等,部分患者有低热或伴血清病样症状,如关节痛,荨麻疹,血管神经性水肿,皮疹等,较甲型肝炎常见,其病程进展和转归与甲型肝炎相似,但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎.
(2)无黄疸型:临床症状轻或无症状,大多数在查体或检查其他病时发现,有单项alt升高,易转为慢性.
2.淤胆型
与甲型肝炎相同,表现为较长期的肝内梗阻性黄疸,而胃肠道症状较轻,肝脏肿大,肝内梗阻性黄疸的检查结果,持续数月.
3.慢性乙型肝炎
病程超过6个月.
(1)慢性迁延性肝炎(慢迁肝)临床症状轻,无黄疸或轻度黄疸,肝脏轻度肿大,脾脏一般触不到,肝功能损害轻,多项式表现为单项alt波动,麝浊及血浆蛋白无明显异常,一般无肝外表现.
(2)慢性活动性肝炎(慢活肝)临床症状较重,持续或反复出现,体征明显,如肝病面容,蜘蛛痣,肝掌,可有不同程度的黄疸,肝脏肿大,质地中等硬,多数脾肿大,肝功能损害显著,alt持续或反复升高,麝浊明显异常,血浆球蛋白升高,a/g比例降低或倒置,部分患者有肝外表现,如关节炎,肾炎,干燥综合征及结节性动脉炎等,自身抗体检测如抗核抗体,抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性,也可见到无黄疸者及非典型者,虽然病史较短,症状轻,但具有慢性肝病体征及肝功能损害;或似慢性迁延性肝炎,但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎.
近年随着hbv-dna前c基因突变的研究进展,现有的学者主张按hbeag及抗-hbe情况将慢性乙型肝炎分为两种:①hbeag阳性慢性肝炎 (典型慢性乙型肝炎)由hbv野型株感染所致,其病程经过中有hbeag阳性和抗-hbe阳性两个阶段,符合既往的看法,hbeag阳性代表体内hbv复制活跃,血清中hbv-dna阳性,肝功能损害且有肝组织的病理变化,当hbeag转阴,抗-hbe转阳,代表hbv复制减弱或停止,血清中hbv- dna转阴,肝功能恢复正常,肝组织病变改善,②抗-hbe阳性慢性肝炎(非典型慢性乙型肝炎)认为由hbv前c基因突变株感染所致,其血清中hbeag 阴性,抗-hbe阳性,体内hbv-dna仍进行复制,肝脏显示进展的严重病变,易发展为重型肝炎,肝硬化及肝细胞癌.
4.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎(暴发性肝炎):起病似急性黄疸型肝炎,但有高度乏力显著消化道症状,如严重食欲不振,频繁恶心,呕吐,腹胀,于发病后10日内出现肝性脑病,多数于病后3~5日首先出现兴奋,欣快,多语,性格行为反常,白天嗜睡夜间不眠,日夜倒错,视物不清,步履不稳等,定向力及计算力出现障碍,进一步发展为兴奋,狂躁尖声喊叫,病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症,如血压增高,球结膜水肿,甚至两侧瞳孔不等大,出现脑疝,因此预防和积极治疗脑水肿,防止脑疝,对抢救患者有重要意义,黄疸出现后迅速加深,肝浊音区缩小及明显出血倾向,一般无腹水或晚期出现,常于3内死于脑疝,出血等并发症.
(2)亚急性重型肝炎:起病与一般急性黄疸型肝炎相同,于发病后10日以后病情加重,表现为高度乏力,腹胀,不思饮食,黄疸逐日加深,明显出血倾向为特点,至后期出现肝肾综合征和肝性脑病,病程为数周至数月,本型易发展为坏死后性肝硬化,也可有起病后以肝性脑病为首发症状,只是病史超过期10日,其他均似急性重型肝炎.
(4)无症状hbsag携带者:大多数无症状,于体检时发现hbsag阳性,肝功能正常或部分有单项alt升高,体征较少.
老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢,自觉症状轻与病情严重程度不一致,恢复慢,易慢性化,以重型肝炎及慢活肝发病率较高,其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见.
鉴别诊断
1.药物性肝炎
特点为:①既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼,利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现,长期服用双醋酚丁,甲基多巴等可致慢活肝,氯丙嗪,甲基睾丸素,砷,锑剂,酮康唑等可致淤胆型肝炎.②临床症状轻,单项alt升高,嗜酸性粒细胞增高.③停药后症状逐渐好alt恢复正常.
2.胆石症
既往有胆绞痛史,高热寒战,右上腹痛,莫非征(murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高.
3.原发性胆法性肝硬化
特点为①中年女性多见.②黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,alp显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性.③肝功能损害较轻.④乙肝标志物阴性.
4.肝豆状核变性(wilson病)
常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(k-f环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高.
5.妊娠期急性脂肪肝
多发生于妊娠后期,临床特点有:①发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎.②虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性,国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎,供参考.③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,alt升高,但麝浊常正常.④b型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查,病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死.
6.肝外梗阻性黄疸
如胰腺癌,总胆管癌,慢性胰腺炎等需鉴别.

治疗的总体目标
最大限度地长期抑制或消除hbv,减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝失代偿、肝硬化、hcc及其并发症的发生,从而改善病人的生活质量和延长存活时间.
治疗原则
慢性乙肝的治疗:三分药治,七分调理;需有战胜病魔的信心及意志,精神愉快,生活规律,合理饮食,不宜过度营养引起肥胖;除黄疸或转氨酶显著升高需要卧床休息外,应适量活动,动静结合.
用药原则
(1)用药不宜过多过杂 很多药物经过肝脏解毒,用药过多过杂增加肝脏负担,对肝病不利.
(2)根据慢性乙肝病人的具体情况,针对性用药 乙型肝炎病毒复制明显的病人用抗病毒药物;有免疫功能紊乱的用调整免疫功能的药物;有肝细胞损伤的用保护肝细胞的药物;有肝脏微循环障碍的用活跃微循环的药物.中医在我国历史悠久,其精髓在于辩证论治.通过辩证论治,可改善慢性乙肝病人的临床症状,提高他们的体质,增强抗病能力,促进免疫系统清除病毒,促进疾病恢复.
(3)用药过程中注意休息、营养 休息和营养是肝病患者的主要治疗手段.在保证休息、营养的基础上才可能发挥药物作用.
一、乙肝西医治疗
常用抗乙肝病毒治疗药物有:干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等四种.各有利弊,需权衡制宜使用.进行药物治疗的原则有:a)病毒携带者,若肝功能正常不进行抗病毒治疗,若肝功能检查提示谷丙转氨酶为正常值两倍以上应进行抗病毒治疗;b)注意因长期应用某个药物出现病毒变异而令药物失效的,注意整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(hbeag、hbvdna),此后延长监测时间.对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者,监测力度要加强,注意病情恶化;对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次.
1.急性肝炎的治疗
绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗.急性病毒性肝炎一般具有自限过程,注意适当休息.症状较重,有黄疸者应卧床休息.给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食,注意蛋白质及维生素的摄入.恶心呕吐致影响进食、热量不足者应每日输液补充.根据病人不同征象采用相应的中药成方或辨证施治,对于缓解症状、缩短病程、减少并发症是有利的.但对于病程迁延超过8周,频繁复发者可考虑采用抗病毒疗法.一般多不主张应用肾上腺皮质激素,并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物.
2.慢性肝炎的治疗
慢性肝炎一般病程较久,超过半年.在现有医学手段下,无法清除患者体内乙肝病毒.且这个疾病的服药时间漫长,因此首选强效、低耐药、安全性高的抗病毒药物,长期抑制病毒复制,延缓疾病向肝硬化、肝癌进展,提高患者生活质量.患者生活上动静结合,有规律;饮食上适量进食优质高蛋白,适当补充维生素,微量元素,不宜过多吃糖及高脂肪的食物,要戒酒病配合医生给与必要的治疗:
(1)抗病毒药物:
目前常用的抗病毒药物只能抑制hbv复制,从而缓解炎症活动性,对整合病毒无作用,对肝细胞核内hbv的超螺旋共价闭合环形dna(cccdna)亦无作用,故停药后cccdna又重新成为病毒复制转录的模板.目前对抗病毒治疗的研究有:①导向抗病毒治疗:应用现代医学生物技术,将有效抗病毒药物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等,与一定的靶向载体交联,特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞,以达到治疗目的的一种治疗方法.此法具有选择性较强、特异性较好、药物用量小、毒性低、能提高疗效等优点.目前国内正在研究的有脂质体干扰素,脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝;脱唾液酸糖蛋白受体导向ara-amp的研究也见有报道.这种给药方法为抗病毒作用强,但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径.②乙肝治疗性疫苗的研究:上海通过改变抗原递呈途径,激活耐受动物的免疫应答,从而打破免疫耐受状态.提出免疫复合物型治疗疫苗途径,已初步显示其治疗效果.③dna免疫用于病毒性肝炎的防治:将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内,使其在体内较长期地表达目的基因,从而诱生体液和细胞免疫反应.由于它比较稳定、几乎无抗原性、较易生产、便于应用;由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同,有可能打破免疫耐受,故既可用于预防,又有可能用于治疗.例如tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码hbv包膜蛋白的质粒dna,在两周内所有免疫动物均产生了抗体,抗-hbs滴度大于100iu/l.同时可见细胞免疫反应增强.这种治疗方法尚处于研究阶段.④基因治疗研究.
属于核苷类似物,对病毒dna多聚酶具有抑制作用.剂量为每日15mg/kg,静脉滴注,30天为1疗程,根据情况可重复疗程.利巴韦林(ribavirin):为单磷酸肌苷(imp)脱氢酶抑制剂,抑制imp,从而阻止病毒核酸合成.与α-ifn合用治疗丙型肝炎可增强疗效.也可单独用于ifn有抗药性病例.成人剂量10~15mg/(kgd),肌注或静脉滴注或0.8~1.2g/d,分次口服,疗程3~6个月.个别病人用药后发生轻度溶血性贫血,适当减量可恢复,个别有血中尿酸水平升高,无需停药.
ifn是目前最常用的抗病毒药物.其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性.α-ifn的常用剂量为3~5mu/次,每周3次,疗程4~6个月.也可采用3~5mu/d,1次/d,1个月后改为每周3次,疗程同上.可酌情应用1~2个疗程.较小剂量(如1mu/次)达不到治疗效果,更大剂量(如>10mu/次),易出现不良反应,对治疗不能耐受的病例增加.适当延长疗程可以减少反跳.治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应,即hbvdna(斑点杂交法)消失,hbeag转阴,alt降至正常或基本正常,大部分病人抗-hbe转阳,随访1年,仍保持稳定不变.经α-ifn治疗后hbsag转阴病人约占10%左右,一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内.持久治疗效应病人在治疗结束后一年,肝活检显示较治疗前有明显好转.获持久治疗效应的病人,约有20%~30%可复发,复发者多数为治疗不够充分,如重复治疗,一般仍有良好反应.
能选择性抑制dna多聚酶,从而抑制病毒dna合成.用法:每日10mg/kg,肌肉注射或静脉滴注,6天后减半量,疗程1个月.停药后易复发.其他核苷类似物,如拉米夫定(lamivudine,3tc)为胞嘧啶核苷类似物,抑制病毒反转录酶,动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用.成人用量为每日100mg,口服,经1~2个月治疗后多数病人hbvdna可转阴,alt也随之下降但停止治疗后易反跳.泛昔洛韦(famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物,经欧洲、澳大利亚多中心研究,认为抗hbv复制效果与3tc相似.
为焦磷酸类似物,当病毒rna或dna合成时,作用于反转录酶,抑制dna多聚酶活性.成人应用60mg/(kgd),缓慢滴注,可用2~3周.可引起多系统不良反应,肾功能不足需减量用药.e)苦味叶下珠:属大戟科油柑属中药,味苦、性凉,对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用,其抗hbv效能,实验结果差异较大,此类药有600多种,产地不同、采集时间不同可能效果也不同.有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用.
(2)免疫调节药物
用法5~20mg/d;肌注或静滴,疗程2~3个月,美国人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日达仙),用法为每次1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月,可使少数病人hbeag、hbvdna转阴但价格昂贵.国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg,每日或隔日一次,静滴).
用法:重组il-210万u/d,肌肉注射,28天为一疗程.大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿,严重的低血压,暂时性肾功不全,停药后可消失.
用法;成人150mg/d,疗程4~8周.左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小,用法:5ml,每周2次涂布于皮肤,疗程3~6个月.
e)特异性免疫核糖核酸(irna)用法:1~4mg,每周2次,疗程3~6个月.
f)肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝,经随机、双盲、对照的多中心临床观察,无明显效果,且可能有害.
猪苓多糖注射液,用量为每日40mg,肌肉注射,连续20天,休息10天,可重复3个疗程.同时配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射,6次为1疗程.香菇多糖可与α-ifn合用以增强疗效,每日8mg,肌肉注射,8周为1疗程.其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效,可依据病情适当选用.
(3)护肝降酶药物:
用法:40~120ml溶于葡萄糖液中静点,1次/d,alt正常后宜逐渐减量停药,以防止反跳.长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用.
降酶作用优于强力宁,每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg,分次服用.注意事项同强力宁.
降alt效果显著,每天4ml肌注.宜逐渐减量停药,防止反跳.无不良反应.
用法:10~20ml加入葡萄糖液中缓慢静点,1次/d.对于降低血清胆红素,改善肝功能有效,有助于肝性脑病病人的苏醒.
用法:200mg,3次/d,12周为1疗程.少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用.f)中药提取物:五味子及联苯双酯滴丸:前者根据病情酌量服用,后者每天20~45mg,分次服用.停药后alt易反跳,需缓慢减量停药;垂盆草:用量:干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可见alt下降,肝功正常后宜减量缓慢停药.其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等.可酌情选用.
3.重型病毒性肝炎的治疗
加强基础支持治疗,实施合理的综合疗法,促进肝细胞再生,改善肝内微循环,阻断肠源性内毒素血症及以tnf为核心的细胞因子网络.加强监护,积极防治各种并发症.对于保守治疗预期难以恢复的病例,可采用人工肝支持系统,有条件时进行肝移植.
(1)基础支持治疗
实施病重护理,严格消毒隔离,防止医院感染.每天热量尽量保持在2000kcal以上.除常规治疗外,中长链脂肪乳可增加热量来源.液体量每日以1500~2000ml为宜.酌情输注白蛋白、全血或新鲜血浆(宜严格筛选),补充凝血因子.
注意调节电解质和酸碱平衡,对于有稀释性低钠血症者应限制液体入量,有大量失钠或血钠水平低于115mmol/l者,可酌情给3%氯化钠液.低血钾症易引起代谢性碱中毒,诱发或加重肝性脑病,在尿量正常情况下,静脉每天补充3~6g氯化钾液.低钙时每天以10%葡萄糖酸钙10ml静滴,每输入200ml枸橼酸血液,另需补钙1g.应进行血气分析,对于代谢性碱中毒病人可给予25%精氨酸40~80ml静脉滴注.晚期肝肾综合征患者,常合并代谢性酸中毒,若血ph<7.25时,可适量应用碱性药物,但不可过量,以免加重碱血症.对于乳酸血症病人,主要纠正其低氧血症、休克或肾衰竭.
(2)促进肝细胞再生的治疗
用法为每天80~120mg加入葡萄糖液200ml内静滴,疗程1~2个月.phgf能启动肝细胞dna合成,促进肝细胞再生;能增强库普弗细胞功能,抑制tnf-α活性,减少内毒素血症的发生;保护肝细胞膜的完整性,有助于肝功能的恢复.
应用胰高血糖素1mg、胰岛素10u加入5%~10%葡萄糖400ml中静滴,1~2次/d,2~4周为一疗程.临床实践显示g-i疗法对急性重型病毒性肝炎存活率有较好作用,亚急性其次,对慢性重型病毒性肝炎病人无效.输注过快常见恶心、呕吐、心悸、低血糖等不良反应.
应用pgel100~200μg加入葡萄糖250ml内静滴,1次/d,10天为一疗程.pge1能改善肝脏微循环,抑制tnf-α生成;有抑制细胞毒效应.注意发烧、头痛等不良反应.
(3)免疫调控疗法
每天20~40mg肌注或静滴,或160~200mg,隔日或每周2~3次静滴.胸腺素可增强机体抗病能力,减少重型病毒性肝炎严重感染的发生.
可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速.
(4)重型肝炎并发症的防治:
控制饮食蛋白的摄入,保持大便通畅,清除胃肠内积血,及早发现并控制感染.间断服用抑制肠道菌群药物(如小檗碱、诺氟沙星等),减少内毒素及氨的生成、吸收.间断服用微生态制剂,以防止菌群失调.
乳果糖(lactulose):50%乳果糖10~30ml,2~3次/d,或调节剂量至每天软便2~3次为宜.餐后服用以防止恶心,也可用于灌肠.
六合氨基酸注射液:每次250ml,1~2次/d,静脉滴注.重型肝炎病人常有血浆支链/芳香氨基酸的比值降低,此类病人常发生低钾性或低氯性碱中毒,从而加重肝细胞坏死和多器官损害,应根据血气分析和电解质检查结果及时纠正.
精氨酸:对于低氯性代谢性碱中毒,可用25%精氨酸每天40~80ml,加入葡萄糖液中静滴,有利于改善意识障碍.
缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖、低蛋白、低钾、钠症及内毒素血症等都可导致脑水肿.保持病人安静休息,头部抬高30o~45o,经常监测血气分析、血浆渗透压及中央静脉压,尽可能调节其保持在正常范围.密切监测血压,当收缩压>20kpa时需及时给予降低颅内压的措施.
甘露醇:治疗脑水肿的主要药物,在肾功尚好,血浆渗透压<310mosm/l时,可快速静推,剂量为0.5~1g/kg,每4~6小时1次,可重复推注,为减少“反跳”,甘露醇推注间隙可静注50%葡萄糖60ml,配合呋塞米(速尿)等利尿剂可增强脱水效果.血浆渗透压过低时无利尿效果,应先输入血浆或清蛋白.脱水疗法期间应注意血浓缩、低血压、电解质紊乱等副反应,应予纠正.肾上腺皮质激素可降低毛细血管通透性,稳定细胞膜和溶酶体膜,改善局部脑血流量,使csf产生减少,从而减轻脑水肿,用法为首剂地塞米松10mg加葡萄糖20~40ml静注,以后视情况,需要时可每4~6小时5mg,与脱水药合用2~3天.病人躁动或抽搐者给予东莨菪碱0.3~0.6mg/次,静脉滴注,或地西泮(安定)10mg肌注或静注.
组胺h2受体拮抗剂如雷尼替丁0.15g,每晚1次或奥美拉唑20mg,1次/d或西咪替丁0.2g,2次/d口服,自应用此类制剂以来,消化道出血的发生率已有下降,出血程度亦有减轻.普萘洛尔有降低门脉压力的作用,剂量以减慢心率25%为度.维生素k,每天10~20mg,对于因胆盐排泌不足致低凝血酶原血症的出血者有效.凝血酶原复合物补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、x因子,新鲜血可补充v因子和血小板,库血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及x因子.发生弥漫性血管内凝血(dic)时应处理好诱发因素,如感染、休克等,输注新鲜血液最有效,也可谨慎试用低剂量肝素.
出血的抢救:消除病人紧张情绪.有休克者给氧.应用706羧甲淀粉扩容治疗,及时输注新鲜血.出血、制酸剂的应用见肝炎肝硬化相关部分.
早期与肾前性肾衰竭不能区别时,可行扩容治疗,扩容后若尿量达30ml/h以上,或超过补液前尿量,可继续补液.补液最好在cvp监护下进行,切忌液量过多,可致肺水肿.hrs时应用血管活性药物,如多巴胺:20~60mg加葡萄糖静滴,每天1次;山莨菪碱(654-2):20~60mg/次,静滴或pge1也可增加肾小球滤过率.早期应用利尿剂,严格控制液体入量,避免使用损害肾脏的药物,避免强烈利尿,积极防治消化道出血及各种继发感染,可减少hrs的发生.
重型肝炎并发细菌、真菌感染常常为医院感染,应从宏观上加强医院感染的监测防治.合理使用抗菌药物,避免使用地塞米松等肾上腺皮质激素,保持大便通畅,应用有利于保持肠道菌群平衡的微生态制剂.抗菌药物使用原则:应用抗菌药物前一定要按标准留取标本进行病原菌培养;对于原发性腹膜炎,在未得到病原学报告前,应用针对革兰阴性菌的药物;严重感染时合理联合应用抗菌药物,可加用针对厌氧菌的药物;用药量要根据肝肾功能状况适当减少;疗程要足,一般不短于2周;注意保护肝肾功能;严密观察有无真菌感染苗头,及时处置;必要时腹腔内抗菌药物注入治疗.
4.瘀胆型肝炎的治疗
a)熊去氧胆酸(udca):
减轻病人乏力、腹泻、瘙痒等症状,可保持细胞膜稳定性,减轻肝细胞炎症,改善肝功,增加毛细胆管碳酸盐分泌,促进胆汁分泌,增加胆汁流量,促进黄疸消退.每天500mg,分次口服,无明显毒副反应.最近有人提出udca可作为ifn治疗慢性丙肝的附加治疗药物.
b)苯巴比妥:
为酶诱导剂,可诱导产生y蛋白,增强其活性,促进胆红素由非结合性向结合性的转化,提高肝细胞滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上na-k-atp酶的活力,促进胆汁酸分泌,增加胆汁流量,从而利胆退黄.每天90~180mg,分次服用.本药对肝脏有一定损害,肝功改变明显者应慎用,有乏力、困倦、皮疹等副反应,应注意观察.
c)肾上腺皮质激素:
具有非特异性消炎作用,能增加胆汁流量,促进胆汁排泄,从而具有退黄作用.用法为泼尼松龙每天40mg,经5~7天后逐渐减量停药,疗程1个月左右.应密切注意不良反应的发生,谨慎使用.
5.预后
急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%.急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水平.婴幼儿期感染易发展为慢性,应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血透的慢性肾衰竭病人,常缺乏明显的急性期表现,病情迁延.病毒复制标志(hbeag、hbvdna)的血清水平很高的病人,较易发展为慢性肝炎.慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度.有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎,约80%在5年内可发展为肝硬化.静止的肝硬化,亦可长期代偿;有广泛炎症坏死者,病情可迅速恶化.hbeag( )者由免疫耐受进展为免疫活动,肝脏炎症活动可由轻度发展为重度.抗-hbe(-)期多数病人经免疫清除而病变恢复,但也可重叠感染其他病毒或hbv发生变异,持续的病毒复制使炎症持续,持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌.
二、乙肝中医治疗
中医治乙肝,主要是从湿、郁、虚三个方面着手.
一、湿
中医认为,乙肝病毒属于一种“湿热疫毒”的邪气.中医还认为,湿性黏腻,缠绵难去,因而容易造成病程延长,形成慢性病.所以说湿邪不去,肝炎是无法痊愈的.虽然如此,但不是每个肝炎病人都要用溪黄草、茵陈蒿祛湿的.
湿邪一般分为湿热和湿浊两种.
湿热这类患者比较多,表现为口干、口苦,喜欢喝冷水,吃了煎炸的东西容易上火,小便比较黄,舌苔黄、厚、腻.这类患者在治疗方面一般选用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤为主方,再酌情加减药物治疗.中成药方面,可选用龙胆泻肝丸、溪黄草冲剂、双虎清肝颗粒、乙肝清热解毒颗粒等.食疗方面,可用溪黄草、卤陈蒿、板蓝根、田基黄、鸡骨草、布渣叶等清热利湿的中药煲汤,或煮水代茶喝.
这类患者一定要注意两个问题:1.不能过早使用滋补药品.湿热的祛除是一个相当长的过程,有些慢性肝炎的患者,连续用了3个月的药,舌苔才退干净.如果没把湿热祛除干净,就过早使用补品,不仅不能改善患者的身体素质,反而会使湿热的情况加重.2.要定期到医院复诊.清热祛湿的药物相对比较苦寒,有损伤脾胃的可能,因此患者服用——段时间后,应该找医生看舌查脉,了解湿热是否已经祛除干净.如果是,就不要再继续服用那些药物,以免损伤人体的正气.
湿浊这类患者相对少.他们与湿热患者的区别是,舌苔虽然厚腻但不黄;也有口干口苦,但却不喜欢喝水.最主要、最有代表性的是,他们有明显的身体困重感,每天都觉得很累,好像背着很重的东西.湿浊患者,胃口一般都比较差,严重者还有口中发黏的感觉,大便也是偏烂的.治疗方面,可选用胃苓汤、藿朴夏苓汤等.中成药方面,可用利湿散、健脾祛湿冲剂等.
湿浊患者千万不能用治疗湿热的药物,否则会损伤脾胃,使湿浊更难祛除.
二)郁
郁就是肝气郁结,也就是平时所讲的不开心.中医认为:“肝主疏泄,为风木之脏,其性刚暴,喜条达而恶抑郁.”所以,肝炎病毒侵犯肝脏,首先会抑制肝气的疏泄.此类患者,饮食调理的作用不大,关键还是要解决如何客观看待乙肝治疗的问题.
三)虚
一般说来,虚证多见于久病、得不到很好治疗的患者;也有一部分是先天不足引起的.中医认为,肝属木,脾属土,肝病会损伤脾胃功能,而脾胃功能不好,营养吸收不良,反过来自然就会影响肝脏.——补益脾胃.脾胃虚弱的患者常表现为没有胃口、精神疲倦.他们跟湿浊患者的临床表现有点相似,但脾虚患者的主要感觉是虚弱,没有困重.而且最关键的一点是,这类患者的舌苔一般都不厚腻.治疗方面,四君子汤或香砂六君子汤是比较好的选择.中成药方面,香砂六君子丸、补中益气丸也是不错的.平时用党参、黄芪、白术、大枣等药物煲汤或煮粥,也可以起到饮食调理的作用.

急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5％~10％,而乙肝如不及时治疗,就会导致很多并发症,目前没有完全有效治愈乙肝的方法,所以预防乙肝是关键.预防乙型病毒性肝炎的一般措施如下:

1、控制传染源

各型急性肝炎患者的隔离期按各型病毒性肝炎的传染期而定.对无症状hbv和hcv携带者应该进一步检测各项传染性指标,包括hbeag、hbv dna 、抗hcv和hcv rna,阳性者应该禁止献血和从事托幼工作.

2、切断传播途径

防止通过血液和体液的传播.每个献血员和每个单元血液都要经过最敏感方法检测hbeag和抗hcv.严禁阳性者献血,禁用阳性血液.提倡使用一次性注射用具和针灸针,重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒.不耐热的器械可用2％戊二醛浸泡2小时消毒.漱洗用具要专用.接触患者后用肥皂盒流动水洗手.保持良好的生活习惯.

与不清楚是否携带乙肝病毒的人进行性行为前应采取安全预防措施.正确地使用避孕套,可以减低感染的机会. 不用他人的有可能与血液及体液接触的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及针筒. 对纹身、纹眉、穿耳洞、针灸、脱痣等接触血液的手术谨慎对待,尤其不应使用消毒不合格的仪器进行,尽量使用“用后即弃”(一次性)的器具. 如工作需要与病者接触,应实行一些安全措施.如会接触大量病者的血液及体液,应戴上手套、面罩和保护外衣.也可用稀释的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品.

3、保护易感人群

凡新生儿(尤其是母亲hbeag阳性者)出生后24小时内都应立即接种基因重组乙型肝炎疫苗,注射3次后保护率约为85％.hbeag阳性孕妇在怀孕后3个月注射乙肝高价免疫球蛋白(hbig),可能对母婴传播起预防作用.