早期症状
乳腺肿瘤肿块位于外上象限最多见,其次是乳头、乳晕区和内上象限.因多无自觉症状,肿块常是病人在无意中(如洗澡、更衣)发现的.少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液.肿块的生长速度较快,侵及周围组织可引起乳房外形的改变,出现一系列体征.如:肿瘤表面皮肤凹陷,邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向,乳头内陷等.癌肿较大者,可使整个乳房组织收缩,肿块明显凸出.癌肿继续增长,形成所谓“桔皮样”改变.这些都是乳腺肿瘤的重要症状.
乳腺疼痛
乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病,但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状,不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的.在早期乳腺癌中,偶有以疼痛为唯一症状的,可为钝痛或牵拉感,侧卧时尤甚.有研究显示,绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者,乳腺癌检出率将增高.当然,肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛.晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛.
乳头溢液
乳头溢液有生理性和病理性之分.生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性.病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液.通常所说的即指后者.乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起,也较易为患者注意,是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一,在各种乳腺疾病的症状中,其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛.
1、乳头溢液按其物理性状可分为:血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等.其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见,血性溢液只占溢液病例的10%.病变位于大导管时,溢液多呈血性,位于较小导管时,可为淡血性或浆液性,如血液在导管内停留过久,可呈暗褐色,导管内有炎症合并感染时,可混有脓汁,液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液,乳腺导管扩张症液体常为浆液性.血性溢液大多由良性病变引起,有少数乳腺癌亦可呈血性.生理性乳头溢液多为双侧性,其溢液常呈乳汁样或水样.
2、乳头溢液的病因主要分为:乳外因素和乳内因素.
乳腺癌患者有5%~10%有乳头溢液,但以乳头溢液为唯一症状仅1%.溢液常为单管性,性状可以多种多样,如血性,浆液性,水样或无色.乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见,如导管内乳头状瘤恶变,乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液.值得注意的是,尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液,而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现,不伴肿块者甚少考虑为癌.但近来研究表明,乳头溢液是某些乳腺癌,特别是导管内癌较早期的临床表现,而且在未形成明显肿块之前即可单独存在.
导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病,占全部乳头溢液病变的首位,其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见,可单发或多发,年龄分布在18~80岁不等,主要30~50岁多见.肿瘤直径0.3~3.0cm不等,平均1.0cm,大于3.0cm常为恶性可能.溢液性质多为血性或浆液性,其他少见.一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发,甚少癌变,而中小导管者则常为多发,可见癌变.两者为同类病变,只是发生部位、生长过程不同而已.
囊性增生病虽非肿瘤,但是乳腺组织最常见的良性病变,多见于40岁左右,绝经后少见.其中,囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础.性质多为浆液性,本病合并溢液只占5%.
乳头改变
乳腺癌患者若有乳头异常改变,通常表现为乳头糜烂或乳头回缩.
1、乳头糜烂:有一种乳腺paget病的典型表现,常伴瘙痒,约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块.起始,只有乳头脱屑或乳头小裂隙.乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂,揭去痂皮可见鲜红糜烂面,经久不愈.当整个乳头受累后,可进一部侵及周围组织,随着病变的进展,乳头可因之而整个消失.部分患者也可先出现乳腺肿块,尔后出现乳头病变.
2、乳头回缩:当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时,乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短,牵拉乳头,使其凹陷,偏向,甚至完全缩入乳晕后方.此时,患侧乳头常较健侧高.可能出现在早期乳腺癌,但有时也是晚期体征,主要取决于肿瘤的生长部位.当肿瘤在乳头下或附近时,早期即可出现,若肿瘤位于乳腺深部组织中,距乳头较远时,出现这一体征通常已是晚期.当然,乳头回缩,凹陷并非均是恶性病变,部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起,此时,乳头可用手指牵出,非固定.
皮肤改变
乳腺肿瘤引起皮肤的改变,与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关,通常有以下几种表现:
1、皮肤粘连:乳腺位于深浅两筋膜之间,浅筋膜的浅层与皮肤相连,深层附于胸大肌浅面.浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔,即乳房悬韧带.当肿瘤侵及这些韧带时,可使之收缩,变短,牵拉皮肤形成凹陷,状如酒窝,故称“酒窝征”.当肿瘤较小时,可引起极轻微的皮肤粘连,不易察觉.此时,需在较好的采光条件下,轻托患乳,使其表面张力增大,在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象.如有此症状者应警惕乳腺癌可能,良性肿瘤很少有此症状.
2、皮肤浅表静脉曲张:肿瘤体积较大或生长较快时,可使其表面皮肤变得菲薄,其下浅表血管,静脉常可曲张.在液晶热图和红外线扫描时更为清晰,常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤.在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张.
3、皮肤发红:急、慢性乳腺炎时,乳腺皮肤可有红肿.但在乳腺癌中,主要见于炎性乳腺癌.由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎,此时皮肤颜色淡红到深红,开始比较局限,不久扩展至大部分乳房皮肤,同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等.
4、皮肤水肿:由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润,使乳腺淋巴管回流受阻,淋巴管内淋巴液积聚,皮肤变厚,毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”.在肥胖,下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿,如双侧对称,乃因局部循环障碍所致,如为单侧,则要慎重,提防癌瘤可能.
此外,晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡,若合并细菌感染,气味难闻.癌细胞若浸润到皮内并生长,可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节,即“皮肤卫星结节”.
腋窝淋巴结肿大
乳腺癌逐步发展,可侵及淋巴管,向其局部淋巴引流区转移.其中,最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结.淋巴结常由小逐步增大,淋巴结数目由少逐步增多,起初,肿大的淋巴结可以推动,最后相互融合,固定.肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿,如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛.检查腋窝淋巴结时,应使患侧上肢尽量放松,这样才可扪及腋顶.若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况,以和炎症、结核相鉴别.
如果乳房内未及肿块,而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少,当腋窝淋巴结肿大,病理证实是转移癌时,除仔细检查其淋巴引流区外,尚要排除肺和消化道的肿瘤.若病理提示是转移性腺癌,要注意“隐匿性乳腺癌”可能.此时,多未能发现乳房病灶,钼靶摄片或许有助于诊断.淋巴结行激素受体测定,若阳性,即使各项检查都未能发现乳房内病灶,仍然要考虑乳腺来源的肿瘤.
乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移,还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通,向对侧腋窝淋巴结转移,发生率约5%左右.此外,晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移,甚至对侧锁骨上淋巴结转移.
