产程4~6周的孕妇

无传染性

依据ppd的定义包含产后1年内发病的所有抑郁症,但大多数ppd发生在产后最初的3个月内,ppd的主要症状为情绪低落,落泪和不明原因的悲伤,但易激惹,焦虑,害怕和恐慌等症状在患抑郁症的产母也很常见,缺乏动力和厌烦情绪也是重要的相关症状,ppd的主动神经系统症状包括食欲低下,体重减轻,早睡,疲倦和乏力,还可有便秘,在认知方面,ppd可引起注意力不集中,健忘和缺乏信心,在较严重的病例,还可有自尊心减低,失望感和自觉无用感,对这类病例,应询问其有无自杀的企图.
其主要表现是抑郁,多于产后2周发病,于产后4~6周症状明显.

应做全身检查及实验室检查,排除和严重躯体及脑部疾病有关的精神障碍.症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表等量表可协助了解患者的情绪状态.

诊断标准
产后妇女心理比较脆弱,其特殊的心态是暂时的,随时变化的,可表现产后抑郁状态,严重的可以做出极端行为即自杀,甚至扩大自杀(与子女,伴侣一起自杀),所以正确诊断非常重要.
1.好发因素 posner等研究表明有如下几种表现者应引起医师的注意,此类孕妇易发生产后抑郁症:
(1)<20岁.
(2)未婚.
(3)不熟知医学知识.
(4)来自有多个兄弟姊妹的家庭.
(5)儿童或少年期与父母双方或一方分离.
(6)儿童期很少受到父母支持与关爱.
(7)成年期很少得到父母支持.
(8)与丈夫或男友的关系差.
(9)在住房或收入方面有经济困难.
(10)对受教育的程度不满.
(11)过去或现在有情感问题.
(12)自信心不足.
此外,对围生儿死亡的家庭来说,母亲产后抑郁更为常见也更加严重,rowe等研究发现26例围生儿死亡的患者中,有6例出现病态的悲伤反应,在婴儿死亡的5个月内怀孕的妇女这种悲伤情绪持续时间更长,所以医务人员不应该沿袭传统习俗,让妇女再次妊娠取代死亡的婴儿,正常情况下悲伤情绪到底能持续多长时间,不同的家庭肯定会不同,locriw和leuis对26例有过死胎病史的妇女进行研究,对其中多数患者进行了2年随访,数据表明,在这种情况下悲伤情绪持续大约18个月,在1周年内则持续出现,现在人们已经认识到悲伤所引起的身体不适,如恶心,乏力,虚弱,其他心理表现也有报道,新生儿死亡后想再孕的妇女中自然流产和不孕的发生率增加,schlecfer发现近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明显抑制,最强的反应多发生于不幸事件发生的当月,但轻度抑制可持续14个月.
2.病史:应注意病人的年龄,孕,产次,分娩史,有无经前期紧张症,产后抑郁症史,家族史,孕产期合并症或并发症,孕产期情绪紧张等影响正常精神状态的因素以及本次是否是首次发病,发病时间等病史,再次妊娠复发产后抑郁风险很高(50%~100%),非妊娠期有抑郁史的患者发生产后抑郁的危险是20%~30%,因此在询问产前病史时询问心理疾病史是很重要的,对有可能发生产后抑郁的高危孕妇进行产前筛查需要有一定的询问技巧,一般医师询问产前病史,问及这些危险因素时,应该像问“你好吗?”一样随意较好.
3.临床表现:常在产后第3天后开始出现失眠,焦虑,烦躁,伤心流泪,处理事情的能力低,精神压抑,无助感,沮丧,悲观失望,对生活失去信心,害羞,孤独,对身边的人充满敌意和戒心,与丈夫和家人的关系协调方面出现障碍,常伴有头痛,食欲不振,呼吸加快等.
4.体格检查:根据体征及实验室检查无特异性阳性发现.
5.心理测试:对产后抑郁的筛查并无特定的问卷,但是在产科工作中常用于产后抑郁辅助诊断有如下几种量表:
(1)爱丁堡产后抑郁量表(edingburgh postnatal depression scale,epds).
(2)抑郁自评量表.
(3)汉姆顿抑郁量表(hamiltons rating scale for depression,hrsd).
(4)90项症状自评量表(symptom checklist-90,scl-90),等心理量表,有助于本病的诊断.
目前应用较多的是cox等设立的爱丁堡产后抑郁量表,epds包括10项内容,于产后6周进行,每项内容分4级评分(0~3分),总分相加≥13分者可诊断为产后抑郁症.
将每题的记分相加为总记分,总分在12~13者可能患有不同程度的抑郁性疾病,此量表不能用于检出患有焦虑性神经症,恐怖症或人格障碍的母亲(coxjl,holden jm,sagovsky r.1987)贺晶等人采用抑郁自评量表与汉姆顿抑郁量表相结合进行诊断,抑郁自评量表概括有20个症状:忧郁,症状晨重晚轻,易哭,睡眠障碍,食欲减退感,性兴趣减退感,体重减轻感,便秘感,心悸感,易倦感,思考困难感,能力减退感,不安感,绝望感,易激惹,决断困难感,无用感,生活空虚感,无价值感,兴趣丧失感.
另外,产后甲状腺功能低下的症状包括轻度烦躁,因此产后抑郁的患者应该检查甲状腺功能.
鉴别诊断
主要与产褥期精神病相鉴别,产褥期精神病是与产褥期有关重要的精神和行为障碍,绝大多数发生在分娩后头2周,但是在产后6周内任何程度的精神病均可能发生,其临床特征为精神错乱,急性幻觉和妄想,抑郁和狂躁交叉的多形性病程及症状易变性,产褥期精神病以分娩后7天内并发者最多,主要发生于高龄初产妇,多子女,低社会经济阶层妇女,对具有上诉病因,诱因和症状的患者,应请精神科医师会诊协助诊治,还应做全身检查及实验室检查,排除和严重躯体及脑部疾病有关的精神障碍,明尼苏达多项个性调查表,90项症状自评量表,抑郁自评量表,焦虑自评量表等量表可协助了解患者的情绪状态.

1.心理治疗
(1)支持性心理治疗 支持性心理疗法又称支持疗法.是指在执行医护过程中,医护人员对患者的心理状态合理的采用劝导、鼓励、同情、安慰、支持以及理解和保证等方法,可有效消除患者的不良情绪,使其处于接受治疗的最佳心理状态,从而保证治疗的顺利进行,使疾病早日康复.
(2)人际心理治疗 这项抑郁症心理治疗方法主要用于治疗成人抑郁症急性期发病,旨在缓解抑郁症状,改善抑郁患者的一些社交问题.抑郁症患者常见的人际问题包括四方面:不正常的悲伤反应、人际冲突、角色转变困难和人际交往缺乏等.
(3)音乐疗法 抑郁症心理治疗方法中最受患者欢迎的一种,莫过于音乐疗法.大脑边缘系统和脑干网状结构对人体内脏及躯体功能起主要调节作用,而音乐对这些神经结构能产生直接或间接影响.
(4)焦点转移 如果产后的确面临严重的不愉快的生活事件,甚至问题棘手难以解决,不要让精力总是集中在不良事件上.越想不愉快的事心情就会越不好,心情越不好越容易钻牛角尖,心情就会越发低落,陷入情感恶性循环的怪圈中.所以要适当转移自己的注意,就是一种转移法,将注意力转移到一些愉快的事情,关注自己的喜好,不仅思维上转移,还可以身体力行参与力所能及的愉快活动.
(5)行为调整法 鉴于女性生产后不适于做剧烈的运动,但一些适当放松的活动是非常必要的,例如深呼吸、散步、打坐、冥想平静的画面、听舒缓优美的音乐等等.
(6)倾诉宣泄法 找好友或亲人交流,尽诉心曲,大哭一场也无妨,尽情宣泄郁闷情绪.
(7)角色交替法 别忘了虽然已为人母,但仍是老公的娇妻、父母的爱女,谁也不可能只做24小时全职妈妈,所以要给自己换个角色享受娇妻爱女的权力.
(8)自我鼓励法 自我欣赏,多看自己的优点,多看事物的好处,多想事情可能成功的一面.
(9)自我实现法 生儿育女只是女性自我实现的一种方式,但决不是惟一的方式,所以不要忘了还有其他自我实现的潜力和需要.也许趁着休产假的时间还能关注一下自己有擅长的事业,等产假结束会有改头换面的新形象出现.
2.常规治疗
失眠抑郁患者可用药物加心理联合治疗.
3.药物治疗
可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制,具有毒副作用小,服用简便等特点.为当今很多发达国家治疗抑郁的一线用药.代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰.或选择服用其他递质机制的新型抗抑郁药:①曲唑酮:是弱抗抑郁药,对严重抑郁效果相差.对抗焦虑、失眠的轻中度抑郁是最佳适应证.②度洛西汀、文拉法辛:适用于各种抑郁状态,起效快,无特殊禁忌证,但肝肾患者慎用.③米氮平:本药的耐受性好,副作用少,是一种新型抗抑郁剂.④吗氯贝胺:它可以治疗各种类型的抑郁,对焦虑抑郁混合状态效果也较好.
4.物理治疗
物理疗法相对于药物相比,具有无副作用、依赖性疗效显著的特点.经颅微电流刺激疗法这种物理疗法是通过微电流刺激大脑,能够直接调节大脑分泌一系列有助于改善抑郁病症的神经递质和激素,它通过提高5-ht的分泌量,促进去甲肾上腺素的释放,增强神经细胞活动的兴奋性,从而起到缓解个体抑郁情绪的效果.通过促进分泌具有镇静作用的内啡肽,能够使患者保持一种放松、舒适的精神状态,有利于更好地缓解之前消极、沮丧的情绪状态.另外通过对患者脑电波的改善和各项生理指标的改善,起到对抑郁患者的各项躯体症状的改善作用.
5.电休克治疗
抑郁症患者应严防自伤和自杀,对于自杀观念强烈者应用电休克可获得立竿见影的效果,待病情稳定后再用药物和巩固.

1、适时实施心理护理,保证良好的家庭、社会氛围.
2、积极开展孕产妇的心理卫生保健,了解孕产妇的相关情况,根据不同的情况,采取不同的干预措施,解除病发的心理因素,减轻心理负担,增强自信心.对于有不良心理的孕妇,给予相应的心理指导,减少或避免精神刺激;对既往有精神异常病史或抑郁症家族史的孕妇.
3、加强对孕妇的精神关怀,利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识,减轻孕妇妊娠,分娩的紧张、恐惧心情,完善自我保健.
4、运用医学心理学、社会学知识,对孕妇在分娩过程中,多关心和爱护,对于预防产褥期抑郁症有积极意义.

由于所有初级ppd的预防措施并不成功,ppd的预防仍依靠二级预防,得以及早发现和尽早治疗,常规进行自我问卷调查,如利用edinburgh产后抑郁评分系统(epds)进行自我评测,对于发现和诊断ppd很有帮助,epds已翻译成中文并发行,且在研究和临床方面行之有效.
按照各个产妇心理因素或针对其危险因素进行心理干预,将有助于减少ppd的发生.
1.加强孕期保健,重视孕妇心理卫生的咨询与指导,对不良个性,既往有ppd史或家族史,筛查出有精神症状的高危孕妇进行监测和必要的干预,重视办好孕妇学校,鼓励孕妇及其丈夫一起来上课,学习认识妊娠和分娩的相关知识,了解分娩过程及分娩时的放松技术与助产人员的配合,消除其紧张,恐惧的消极情绪.
2.改善分娩环境,建立家庭化分娩室,以替代以往封闭式的产房,提高产妇对分娩自然过程的感悟,开展导乐式分娩,临产后有丈夫或其他亲人陪伴,可减少其并发症及心理异常的发生.
3.重视产褥期保健,尤其要重视产妇心理保健,对分娩时间长,难产或有不良妊娠结局的产妇,应给予重点心理护理,注意保护性医疗,避免精神刺激,实行母婴同室,鼓励指导母乳喂养,并做好新生儿的保健指导工作,减轻产妇的体力和心理负担,辅导产妇家属共同做好产褥期产妇及新生儿的保健工作,对以往有精神抑郁史,或出现有情绪忧郁的产妇要足够的重视,及时发现识别,并给予适当的处理,防止产后忧郁症的发生.
4.围生期的保健工作应注意主动医疗服务,掌握孕产妇心理学特点和心理咨询技巧,提高服务技能和质量,要重视社区围生期孕产妇心理保健工作.