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常见症状:发烧、腹泻、腹痛、腹胀、毒血症、休克、食欲减退、高热、心动过速
本病一般发生于肿瘤、慢性消耗性疾病及大手术后应用抗生素的过程中,大多数起病急骤,病情发展迅速.发病时间最早的可在开始用药后几小时,但也可在停药后3周左右,约有20%的患者在停抗生素后2~10天内起病.
1.发热 10%~20%的病人发热、白细胞升高,个别的可呈现类白血病反应样血象.轻型患者多呈中等发热,重型病人可出现高热.
2.腹泻 是本病突出的症状.由于黏膜炎症及外毒素刺激损害了病变肠管的吸收功能,影响肠道对肠内容物的吸收使肠壁向肠腔内分泌的水、钠增加,液体渗入肠腔造成大量肠液积聚引起腹泻.腹泻的程度取决于细菌的数量、毒力的大小以及患者的抵抗力.轻者一天数次稀便或十数次水样便,停用原使用的抗生素,投有针对性的药物后可治愈;重者出现严重的腹泻,排出有腥臭味脓性黏液血便,每天可多达20~30次,每天排便量可达4000ml,甚至多达10000ml.粪便中时有血或斑块样假膜出现,曾有报道一例重症患者便出60cm长的假膜管型.感染金黄色葡萄球菌往往是草绿色水样便,难辨梭状芽孢杆菌可为黄色蛋花样稀水便.如出现中毒性肠麻痹不能排除积聚在肠腔内的大量液体,腹泻次数反而减少,但病情变得更加严重.
3.腹痛、腹胀 在炎症及肠液毒素的刺激下肠管呈痉挛性收缩从而引起不同程度的腹痛,重者可很剧烈伴有早期的肠鸣音亢进.肠管蠕动功能紊乱后,不能有效地排空积聚肠内的液体和气体导致腹胀.假膜性肠炎是在频繁腹泻的同时出现腹胀而不同于一般的腹泻.严重者可有典型的中毒性巨结肠症症状,重者有腹痛、腹胀、肠型、全腹肌抵抗和压痛、肠鸣减弱或消失.有肠坏死、穿孔者出现弥漫性腹膜炎,全腹肌出现明显的抵抗、压痛反跳痛,腹胀更为明显,全身的中毒症状更加重,以致陷入感染中毒性休克.有的患者出现腹水.
4.毒血症和休克 是重症患者晚期的表现.大量毒素吸收后出现食欲明显减退、高热、心动过速、精神萎靡、谵妄、定向力差、意识障碍、呼吸深促、手足发凉、血压不稳等,最后导致肝、肾功能不全而陷入不可逆性休克.个别患者起病急骤,主要表现为高热、严重腹胀、呕血、便血,数小时内出现休克、死亡.
中医学把本现分为四型:
1、霉热炽盛型:因湿热较重,调治失宜,湿热蕴毒,以致湿霉热邪互结,壅滞中焦、清浊不分,泄泻无度,霉热入于血分.症见高热、烦渴、衄血、尿短赤、倾泻暴注、下痢色清或蛋花样稀便.甚则热闭于内,耗精灼液,四肢逆冷、神志昏糊,舌质红,脉弦数或细数.
2、热盛阴耗型:因患者素体阴亏,或于产后、术后气血两伤,湿霉热邪久羁,阴血耗伤.又因大泻之后多亡阴,致使阴虚之体日衰,毒热之象日著,正虚而邪实,病情危笃.症见高热不良日晡潮热,口干欲饮或不欲饮,颧红,五心烦热,尿短赤,便稀泄泻频作,舌质红,脉数.
3、脾虚湿盛型:因素体脾虚,湿浊困脾,运化失职,水趋大肠,不能分别水谷,而成泻.再加湿浸淫,调治失宜,不但耗伤胃阴,而且损及脾阳,以致脾虚湿盛、清浊不分.症见面色苍白,神疲懒言,食少纳呆,口渴不欲饮,或见畏寒怕冷,浮肿,腹泻,稀便频作,舌苔白,脉沉细.
4、脾肾虚衰、阳虚欲脱型:因倾泻无度,必多亡阴,阴竭则阳无依附,致使阴绝阳脱.症见形体消瘦、四肢逆冷、畏寒倦卧、腹胀腹痛,泄泻直下,肛门外翻,甚者舌倦囊缩,脉微欲绝.
大手术、长期大量使用抗生素、严重慢性疾病或高危患者在疾病恢复过程中突然出现发热、腹泻、排出绿色海水样或蛋花样水便应首先想到本病.恶性肿瘤的化疗期间和胃肠道恶性肿瘤的大手术之后的发病率更高.如将大便涂片作革兰染色发现阳性球菌大量增多,而阴性杆菌减少则诊断基本可以确定.非典型病例因缺乏大便的典型表现,常造成诊断上的困难.对手术或使用抗生素而发生腹泻的病人应重复进行大便涂片检查,观察球菌和杆菌的比例变化,必要时作结肠内镜检查.如有条件用双酶梭状芽孢杆菌抗毒素中和法测定大便有无难辨性梭状芽孢杆菌毒素的存在,可以帮助诊断.
北京协和医院对本病制订了诊断标准:①腹泻前有某些抗生素使用史;②有典型的临床表现如腹泻、腹胀、发热、白细胞计数增加,严重时有便血、中毒性肠麻痹、肠穿孔、中毒性休克;③粪便细菌学分离,鉴定有难辨梭状芽孢杆菌;④粪便过滤液或分离菌株培养的过滤液有毒素,在组织培养中具有细胞病理效应,且能被难辨梭状芽孢杆菌抗毒素或污泥状芽孢杆菌抗毒素所中和.

1.粪便常规
将粪便涂片镜检,若发现革兰阳性杆菌及其芽胞将对临床判断很有帮助.随后可进行分阶段细菌培养,检查有无大量革兰阳性菌.粪便在显微镜下见脓细胞和白细胞增多,隐血试验呈阳性.
如有条件,可用双酶梭状芽胞杆菌抗霉素中和法测定粪便中有无难辨梭状芽胞杆菌霉素的存在.不含细胞的粪便滤液在组织培养中产生的细胞霉素作用可由抗霉素来中和,可用以帮助确定诊断.
2.细菌学检查
90%的病例在发病时粪便中可培养到难辨梭状芽胞杆菌.
3.细胞毒素的毒性实验
稀释的大便或细菌培养滤液,对组织培养细胞(hela)有特异性的细胞病理效应,这种效应可被污泥梭状芽胞杆菌的抗毒素中和,从而证实难辨芽胞杆菌为产毒菌株.
4.毒素a的检测
可以用对流免疫电泳、酶联免疫吸附实验、乳胶凝集实验、单克隆抗体方法等检查毒素a.
5.其他辅助检查
(1)结肠镜检假膜性肠炎同时侵犯结肠,尤其是乙状结肠可借助结肠镜进行检查.典型的表现为黏膜发红水肿,上面有斑块或融合的假膜,活检可见黏膜有急性炎症,假膜内含有坏死上皮、纤维蛋白、炎性细菌等.应用纤维结肠镜检查时要掌握病程进展的阶段,肠炎尚未形成假膜或局部的假膜已经脱落时镜下未必能发现假膜,所以不一定以假膜为惟一的诊断根据,未见假膜并不一定能排除本病.假膜性肠炎病变可以呈跳跃式分布,为了防止遗漏小的病变,要求镜检的范围必须包括全结肠,在有代表性部位采取病变组织,采取活检时要有一定的深度.
(2)腹部x线平片常有肠黏膜增厚、小肠胀气,部分肠麻痹患者表现为肠梗阻.钡灌肠可能发现肠管边呈毛刷状、指压迹症和散在的圆形、不规则形充盈缺损.气钡双重造影可提供更多的诊断指标,但必须小心操作防止肠穿孔的发生.
(3)超声诊断超声能发现局部肠壁假膜、黏膜及黏膜下水肿导致的重度增厚、肠腔变窄或消失,仔细探查可于右下腹发现似肠结核或肿瘤的假肾征.条件好的超声诊断仪还能更准确地分辨病变相关的层次.除此之外,超声诊断能发现疾病伴发的腹水等.
(4)ct检查ct的表现不具有特异性,偶可发现低衰减的增厚的肠壁.
(5)血液生化检查可见电解质紊乱,常有低钾、低钠及低蛋白血症.血清白蛋白要低于3%,白细胞计数可高达20×109/l以上,且以中性细胞为主.

临床上诊断假膜性肠炎,应注意与下列疾病相区别.
1.肠扭转或肠套叠复位术后 肠扭转或套叠造成肠管缺血、缺氧,在血循环改善后,由于毒素吸收出现高热及腹泻,有时需和假膜性肠炎鉴别.肠扭转或肠套叠复位术后出现的腹泻来自于肠道积存的内容物,腹泻的次数和量少于假膜性肠炎而且不会越来越多,内容物中所含的有形成分也多于假膜性肠炎,尽管可以有短暂的全身中毒症状但总的趋势呈逐渐缓解.大便不会出现典型的水样,更不可能有假膜,细菌涂片或培养不以球菌为主,也无难辨性梭状芽孢杆菌.
2.溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎往往有长期腹泻史,严重者每天可有十多次水样便,少数急性起病者发病急骤,可有全身严重的毒血症状,广泛的结肠病变可有中毒性巨结肠表现,直至发生肠穿孔和弥漫性腹膜炎.溃疡性结肠炎的病变以结肠、直肠为主,缺少假膜性肠炎的致病原因,有反复发作的趋势,粪便检查没有假膜和相关病原体,黏膜所见为多发性溃疡及息肉,x线检查和结肠镜检有助于作出诊断.
3.克罗恩病(克隆病) 多见于20~40岁,男女发病率大致相等,急性发病者有回肠充血水肿、肠系膜增厚淋巴结肿大,可出现发热、腹痛、肿块及穿孔.克罗恩病的病程较长,症状时轻时重呈间歇样发作,腹泻不严重,大便常为不成形稀便无假膜形成,与使用抗生素药物无关.最后确诊需要钡餐和钡灌肠、结肠镜检查和组织活检.
4.出血性坏死性肠炎 出血性坏死性肠炎与肠黏膜缺血损伤、细菌感染有关,多见于婴幼儿及儿童,男性高于女性,病变以小肠为主,肠黏膜阶段性充血、水肿、出血、坏死,可伴肠系膜及所属淋巴结炎症.可有急性腹绞痛、腹泻、便血和毒血症,粪便有特殊的腥臭味.发病1~2天内出现全身衰竭、寒战、发热、白细胞升高与核左移、出现中毒颗粒等毒血症表现.轻型出血性坏死性肠炎只出现腹泻和仅含有少量血性水样便时不易和假膜性肠炎鉴别.

中医学对本病的治疗:
1、霉热炽盛型:治宜清热解毒,分别清浊,常用金银花、连翘、蒲公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、紫花地丁、大青叶、紫雪丹、安宫牛黄丸等.活血化瘀和营,常用赤芍、丹皮、茜草.清热利湿、分利清浊,常用薏苡、车前子、滑石、生甘草.养阴清热、生津护液,常用元参、天花粉、麦冬等.
2、热盛阴耗型:治宜养阴益气,清热解毒,佐以分利清浊.养阴用元参、麦冬、鲜生地、石斛、天花粉鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参.清热解毒作用金银花、连翘、蒲公英、败酱麦冬、五味子等.
3、脾虚湿盛型:治宜健脾早湿、升清降浊.常用健脾利湿药如党参、白术、茯苓、猪苓、扁豆、山药、泽泻.温里升阳药如葛根、吴茱萸、炮姜、官桂、肉豆蔻等.滋阴敛气药如熟地、麦冬、酒黄芩、栀子等.
4、脾肾虚衰、阴虚欲脱型:治宜回阳救逆、温补脾肾.常用温里回阳药如附子、干姜、肉桂.温中健脾药如光参、白术、茯苓、肉豆蔻、吴茱萸、葛根等.
治疗的目标是消除细菌、消除或减弱细菌毒素的作用、扶植肠道正常菌群、改善全身和腹部消化道的症状.
1.病因治疗 病因治疗极为重要,临床用药应严格掌握适应证,对大量使用广谱抗生素的要严密观察消化道的变化.一旦怀疑本病或已明确诊断应立即停用正在使用的抗生素.停用抗生素以后有利于肠道其他细菌特别是需氧菌的生长,抑制厌氧菌生长,恢复正常的肠道内环境.
2.抗生素的应用 在大便培养及药物敏感实验得出结果之前应及时改用抗生素,可使用针对性强的窄谱抗生素.
(1)红霉素:金黄色葡萄球菌为病原的可使用红霉素,30mg/kg,分4次口服,或2~4mg/kg静脉滴注,疗程为7~10天.
(2)万古霉素:万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌有抗菌活性,在肠道内很少被吸收,能维持较高的药物浓度,很少有全身的毒副作用,对金黄色葡萄球菌也有作用,故被临床确认为治疗本病的首选药物.
口服万古霉素500mg,4次/d,至少10天.一般临床症状迅速好转,腹泻、发热、腹痛常在48~96h内缓解,大便毒素滴度在3~7h内逐渐下降.但有少部分病人症状缓解停药后有复发.其原因可能有:①应用万古霉素以后,难辨梭状芽孢杆菌形成芽孢,停用药物以后芽孢发育和繁殖再次产生毒素;②病人再次感染难辨梭状芽孢杆菌(难辨梭状芽孢杆菌出现紧急耐药菌株的可能性不大,因为再次使用万古霉素仍然有效,而且未能检出耐药菌株).有人认为使用万古霉素的总剂量和疗程的长短对停用抗生素后的复发无直接关系,采用逐渐减少剂量或间歇用药的方法也不能防止疾病的复发.如果发生复发可以重复一个疗程的用药.万古霉素治疗的主要缺点是味苦难闻和有较高的复发率,且价格昂贵.
(3)甲硝唑:甲硝唑也常被用于本病的治疗,得到较满意的疗效.体外实验中甲硝唑对难辨梭状芽孢杆菌有很好的抑制作用,缺点是口服时药物易被吸收,肠道的浓度相对较低,使用时需要加大剂量.甲硝唑0.4g口服,4次/d,5天后改用0.2g,1次/8h,再用5天.对不能口服的可经静脉给药,成人和12岁以上儿童每次0.5g,1次/8h.个别情况下甲硝唑也可以成为假膜性肠炎的诱因,但仍然不失为很好的治疗药物.
(4)磺胺脒和酞磺胺噻唑:1g口服,4次/d,共7~10天.
(5)杆菌肽:也有用杆菌肽、洁霉素治疗的报道.杆菌肽是对细胞壁有活性的多肽,体外实验能抑制难辨梭状芽孢杆菌.与万古霉素相同,口服给药时从胃肠吸收少,粪便中可获得较大的浓度,全身的毒副作用少.杆菌肽的口服剂量是25000单位,4次/d,疗程1周.
应用高压氧治疗可以抑制肠道内的厌氧菌的生长繁殖.一般用3个大气压作间歇治疗,5~7次为一个疗程.
3.抗毒素 抑制毒素的致病作用.
(1)消胆胺:消胆胺在体外能结合难辨梭状芽孢杆菌的细胞毒和肠毒素,此药在肠道内发挥离子交换树脂作用与肠道内梭状芽孢杆菌结合排出肠外,阻断或降低毒素的组织毒性和活力,促进回肠末端对胆盐的吸收,减轻症状.常用剂量为每次口服4g,1次/6h,共5天.消胆胺适合轻症或经初期治疗成功而复发的,以及使用万古霉素后减少剂量而复发的.
(2)气性坏疽梭状芽孢杆菌多价抗毒素:常用剂量为50000u,加于5%葡萄糖液50ml静脉点滴,2次/d,直到效果满意.
(3)考来烯胺:此药能与毒素结合,减少吸收.一般用2~4克口服,3次/d.
4.扶持正常菌群 由于难辨梭状芽孢杆菌肠道定植阻力的丧失是假膜性肠炎病理中一个重要因素,所以从理论上讲,可以用重建正常菌群的方法治疗.
(1)药物治疗:乳酶生0.9g,3次/d.维生素c 0.1g,3次/d.叶酸、复合维生素b、维生素b12、谷氨酸等能促进肠内球菌正常菌群的繁殖.乳糖、蜂蜜、麦芽糖等促进大肠杆菌的繁殖.
(2)健康人粪便:用健康入肠道含正常菌群粪便为供体,用粪便灌肠方式治疗假膜性肠炎能取得较好的效果.其方法是取大便5~20g加200ml生理盐水混匀过滤后保留灌肠,1~2次/d,3~5天为一个疗程.
5.对症及全身支持治疗
(1)抗休克和对毒血症的治疗:补充血容量并给予全血、血浆或白蛋白,增强抵抗力及抗休克的能力.对毒血症的治疗可以短期应用.肾上腺皮质激素以期达到减轻毒血症的作用,有利于纠正休克.但没有必要大剂量、长期使用.血压偏低可用多巴胺、间羟胺等血管活性药物.
(2)纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调:腹泻可以导致脱水,一般为等渗性脱水,应根据生化检查和尿量补充丢失的水和钾、钠盐.使用碱性药物纠正酸中毒.单纯以静脉补充液体常难以补足血容量,肠道尚有正常黏膜可以吸收水分时,可以通过口服途径补充葡萄糖盐水(1000ml生理盐水中加用20g葡萄糖或40g蔗糖),葡萄糖在被吸收的同时作为载体将钠离子吸收,有利于补充钠的丢失和酸碱平衡的恢复.
(3)肠外营养(pn)治疗:本病有严重的腹泻,病程中影响进食,病程长,常易导致氮的负平衡.因此,pn治疗可以增强机体的抗御疾病的能力,加速组织的修复.
(4)治疗基础疾病:在治疗过程中要注意对于基础疾病的治疗,纠正心力衰竭,改善肝功能等.
6.手术治疗 在非手术的积极治疗下,病程无改善,怀疑肠坏死、肠穿孔或发生中毒性巨结肠的可在纠正酸中毒、补足血容量的同时积极手术探查.
(1)小肠修补或肠切除术:适合于局部或一段肠管病变,肠壁充血水肿、坏死、穿孔者.可酌情行修补或一期切除吻合.
(2)回肠造口和横结肠造口术:中毒性巨结肠或肠穿孔时由于病情危重,全身状况差,不容易经受较大手术,可行末段回肠造口或横结肠双腔造口术,同时可经造口灌注万古霉素或甲硝唑.