受外伤的患者多见

常见症状:胸痛、咳嗽、腹痛、血压降低       胃、十二指肠或上段空肠损伤时,漏出的消化液(含胃液、胰液及胆汁)对腹膜产生强烈的化学刺激,立即引起剧烈疼痛,出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现.下消化道破裂时,漏出物引起的化学性刺激较轻,腹膜炎体征出现较晚,程度也较轻.无论是上消化道还是下消化道脏器破裂或穿孔,最后都会引起细菌性腹膜炎,但下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重.随着腹膜炎的发展,逐渐因肠麻痹面出现腹胀,严重时可发生感染性休克.空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体,因而肝浊音界缩小或消失.此外,胃、十二指后损伤可有呕血,直肠损伤常出现鲜红色血便.腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征.      如果实质牲脏器和空腔脏器两类器官同时破裂,则出直和腹膜炎两种临床表现可以同时出现.多发性损伤的临床表现则更为复杂,例如,合并严重颅脑损伤者,会出现意识障碍;胸部损伤、脊柱或骨盆骨折的症状往往很明显,因此可能会掩盖腹部损伤的表现,应予以注意.

1.腹腔脏器损伤     主要为肝、脾损伤,有时可与肾损伤同时发生.表现为出血、休克等危急症状,有明显的腹膜刺激症状.腹腔穿刺可抽出血性液体.尿液检查无红细胞;超声检查肾无异常发现;ivu示肾盂、肾盏形态正常,无造影剂外溢情况.
2.肾梗死     表现为突发性腰痛、血尿、血压升高;ivu示肾显影迟缓或不显影.逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象.肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史,血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高.
3.自发性肾破裂     突然出现腰痛及血尿症状.体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张,可触及边缘不清的囊性肿块.ivu检查示肾盂、肾盏变形和造影剂外溢.b超检查示肾集合系统紊乱,肾周围有液性暗区.一般无明显的外伤史,既往多有肾肿瘤、肾结核、肾积水等病史.

肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合并其他脏器损伤.术前抗休克处理很重要,可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性.首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合并下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果.有些严重肝外伤合并大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定.此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步下列手术处理. 肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染.止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率.已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿. (一)真性肝裂伤的处理 止血的方法很多,出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法. 1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤.一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合.结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织.针眼如有渗血,可用热盐水纱布压迫止血. 2.清创术 创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血.止血完成后,肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合,并安置引流. 3.肝动脉结扎术 按上述方法止血仍未能奏效时,可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支.源于肝动脉的出血可获良好止血效果. 4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血.一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术.根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流. 5.填塞止血法 当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时,伤员情况比较危急,可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血.如仍未能满意止血,可再填入大纱条或纱布垫加压止血.术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3~5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出.填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症. (二)肝包膜下血肿的处理 多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破.手术时应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流. (三)中央型肝裂伤的处理 这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难.手术探查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能.一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断.证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流.如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除. (四)肝贯穿伤的处理 如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织.若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可.如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流. (五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝合止血极为困难.在完成上述处理后仍有较大量的出血时,应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能.手术可按下列程序进行:用纱布垫填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并显露第二肝门,阻断肝十二指肠韧带的血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流.