西医治疗: 喉癌的治疗,一百多年来,经过不断的总结和改进,比较成功的办法是手术切除,其治疗效果与病例的选择,适应症的掌握有关.早期的声门癌放疗和手术切除均有很好效果.晚期喉癌提倡综合治疗,即化疗、手术、放疗相结合效果较好,单独用任何一种治疗效果都不理想.
一、放射治疗
(一)放疗方法 1、根治性放疗
(1)适应症:①t1或t2病例的声门上癌和声门癌.②全身情况不佳,不适合手术者的各期病例;有溃疡性病变,合并组织水肿,声带固定者;病变累及深层组织和喉外者;同侧或双侧颈淋巴结转移等不适合于手术治疗者.
(2)放射源:60钴或直线加速器、深部x线.
(3)剂量:声门癌:患者仰卧位,头后伸,以病变为中心,设4×4或5×5cm射野,射线与颈矢状面呈90°角,行水平两侧射野对穿照射,如病变偏后,则用30°楔形滤过板,使前后部剂量接近,如病变在声带前2/3则不必用楔形滤过板,因为此种照射本身能使声门前部剂量比较高,每周剂量10~12gy.
声门上癌:以病变为中心,照射包括二腹肌下及颈内静脉中段淋巴结,设6×8cm射野.其下、前界基本同声带癌;上界平下颌角,后界自下颌角后缘向下与下界相交,其余同声门癌,剂量达到50gy时则缩小射野,集中照射原发灶(原发灶总剂量同声门癌,限制在40gy以内)
2.术前放疗:术前放疗是因为肿瘤较晚期为t3、t4病例,术中彻底切除较困难.术前放疗可缩小肿瘤,但术者必须记住放疗前的肿瘤范围、切除范围尽量按放疗前的范围切除,其方法及照射野同前,如有颈淋巴结转移则包括在内,一般在4~5周内,剂量达到40~50gy,放疗结束后2~4周手术.
3.术后放疗:术后放疗是对晚期喉癌,术中切除不够满意,术后辅以放疗增加疗效.颈部淋巴结转移者,如淋巴结被膜已破则亦行术后放疗,术后放疗应及早开始,不要超过2周.照射野按术中情况设计,设计定要准确,术后照射量鳞癌为60gy,在6~7周内完成,反应强时亦不能低于50gy.照射气管口时应换塑料套管.
4.姑息性放疗:晚期肿瘤任何方法部难有效控制病变时,只能姑息治疗,以缓解病人痛苦.照射剂量按病人身体状况适当增减,只要病人身体能耐受,可给根治量.
(二)放疗合并症
1.放射性喉软骨膜炎及软骨坏死:放射后喉的粘膜下血管及淋巴管栓塞而发生水肿.放射初期出现声门水肿,在放射后数月发生喉部疼痛,皮肤红肿,即喉软骨膜炎的表现,进一步发展,发生软骨坏死.尤其放射过量,或者放射前喉软骨已被肿瘤侵犯或曾作过喉软骨手术者,有时放疗后反复取活检时都容易因进一步感染而致软骨坏死.软骨膜炎只采取保守治疗有可能恢复,而软骨坏死需手术切除坏死骨,必要时作全喉切除.
2.喉粘膜水肿:放疗时引起的喉粘膜水肿,一般在1~2个月内消失,如果水肿持续6个月以上未消退,或消退后重新又出现,应考虑癌未被控制,应行活检,明确诊断.本合并症与放射性喉软骨膜炎及软骨坏死的区别是无疼痛及无皮肤红肿.二、手术治疗:外科手术切除是喉癌治疗的主要方法.手术的原则是彻底根治肿瘤和尽量保留喉功能.喉部分切除术就是基于既保存喉功能又能彻底切除肿瘤而设计的.实践证明保存喉功能的术式及疗效并不低于喉全切术,更重要的是术后发音效果比任何全喉切除术木后发音重建的效果都好.因此保存喉功能的手术得到普遍重视,以下介绍手术要点
(一)喉癌手术治疗的主要术式
1.声带切除术(cordectomy):又称喉裂开术适应于早期声带癌,肿瘤较小、表浅,限于一侧声带中段游离缘,距前联合有5mm正常声带,声带活动正常.切除范围包括一侧声带、喉室和声门下的部分粘膜及粘膜下组织.术中注意:①首先于环甲膜垂直切开,用小拉钩向两侧拉开,向上窥视声门下区,观察肿瘤侵犯情况.②自正中裂开甲状软骨板,但不要裂开甲状软骨内软骨膜,用血管钳自下向上插入声门裂,将两侧声带自前联合切开,然后用镰状刀切开甲状软骨内软骨膜,直到甲状软骨上切迹上方.③暴露喉腔,在距肿瘤边缘0.5cm以上部位水平切开粘膜,然后切断声带后端,自后向前切除声带及周围组织,分别选取数块组织作冰冻切片检查,如发现癌细胞应再作扩大切除.
2.垂直半喉切除术(verticalhemilaryngectomy):主要用于声门癌的治疗,适应于一侧声带病变侵犯到声带大部分,或向上侵犯到喉室,向下侵犯到声门或声带活动受限,但无论向任何方向侵犯,范围均不得超过声带游离缘10mm.切除范围包括患侧部分或全部甲状软骨板,患侧声带、喉室、室带和声门下区环状软骨缘以上组织,病变近前联合者要切除小部分对侧甲状软骨板和少部分对侧声带和室带.手术要点:①自中线切开甲状软骨外软骨膜,剥离患侧外软骨膜,直至后缘,健侧软骨膜稍加剥离,沿患侧甲状软骨板上缘和下缘自中线向外后切开外软骨膜,向外翻转,予以保护.②自中线切开甲状软骨板,横行切开环甲膜,切开甲状软骨内软骨膜,向两侧拉开,暴露喉腔.③如肿瘤范围不大,可保留甲状软骨板后1/2,自患侧甲状软骨板中点纵行切开甲状软骨板,然后用小尖刀沿室带上缘和环状软骨上缘水平切开粘膜,再于声带突前作垂直切开.沿环状软骨上缘自前向后剪断,直到甲状软骨的后1/2处.然后沿甲状软骨上缘剪下标本.④如病变范围较大,于近患侧杓间区垂直切开粘膜,切除范围包括患侧整个甲状软骨.⑤将患侧梨状窝和环后区粘膜拉向喉腔与喉腔粘膜断缘相缝合.患侧甲状软骨外软骨膜向内与对侧缝合,如不能与对侧软骨膜缝合,则与同侧胸骨舌骨肌深面缝合,然后缝合环甲膜.将两侧胸舌骨肌对位缝合,关闭喉腔.⑥肿瘤较大,在切除甲状软骨板时将杓状软骨一并切除以减少粘膜缝合张力.如下影响粘膜缝合应保留杓状软骨.⑦勿损伤健侧环杓关节,以免术后引起喉狭窄,造成拔管困难.
3.正、侧喉切除术(frontolaterallaryngectomy):肿瘤从一侧声带越过前联合到达对侧声带前段.切除范围包括患侧半喉和对侧半喉的前部,喉腔中仅有一侧喉室,室带和声带的后2/3及一侧杓状状骨和杓会厌皱襞;将剩余的声带和喉室断端缝合,梨状窝内壁及环后区粘膜向前拉,与喉腔中残余的粘膜相缝合,以复盖喉腔内的创面.保留的两则甲状软骨外软骨膜自切口处相缝合,然后与胸舌骨肌深面缝合,将舌骨复位、缝合,再缝合胸骨舌骨肌,从而构成了喉腔的前壁和侧壁,为肌瓣修补成形术,术腔放扩张子固定.
4.声门上水平半喉切除术(horizontalsupraglotticlaryngectomy):适应于早期会厌癌,切除会厌软骨,两侧室带、喉室、杓会厌邹壁的大部分,会厌前间隙和前联合以及两侧甲状软骨板、杓状软骨以外的全部声门上组织.
5.水平垂直半喉切除术(horizontal-verticalpartiallaryngectomy):该术式又称3/4喉切除术,适应于声门上喉癌,一侧向下发展到达声门,另一侧侵犯到室带上缘以上,使室带前段受累.早期梨状窝癌原发于梨状窝内侧壁,侵犯到同侧杓会厌皱壁及会厌者.切除范围包括全会厌,一侧室带、喉室杓会厌皱裂,杓状软骨、声带以及声门下组织(环状软骨上缘以上),患侧甲状软骨板以及会厌前间隙;只保留一侧声带、杓状软骨和相对应的甲状软骨板.
6.全喉切除术(totallaryngectomy):全喉切除术是治疗喉癌较彻底和较安全的手术,适合于范围较大的肿瘤,不宜行喉部分切除者,如跨声门癌、声门上癌、声门癌,环后癌、声门下癌、梨状窝癌等.手术切除的范围,包括全喉,上段气管以及附着于喉外的部分胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和胸骨舌骨肌、舌骨、舌根、下咽粘膜、甲状脾、颈段气管等.可根据病变范围决定切除的范围.
(二)喉切除手术后合并症及其处理
1.局部感染:全喉切除术后局部切口感染很常见,其原因是多方面的,归纳起来有两个因素:①病人的因素包括病人身体素质,营养状态,肿瘤的大小,颈淋巴结转移等,因而手术难度大,手术时间长、增加感染机会.另外晚期肿瘤本身合并有感染,切除范围过大,局部粘膜很免强缝合,张力大,伤口容易裂开,下咽分泌物渗透粘膜伤口内,进入肌肉间隙引起感染.术前气管切开,术前放疗等都增加感染机会.②医生因素:医生手术中操作粗暴,无菌观念不强,增加感染.另外术后护理不当,不及时给病人吸痰,口腔中大多分泌物使病人频频下咽.吞咽动作如同经口进食一样对伤口产生很大压力,使伤口裂开,分泌物进入肌肉间隙增加感染.术后抗生素应用不当,营养补充不及时等都会促成感染形成.
2.咽瘘:咽瘘的发生率国内、外报告相差甚远,从7.6~65%不等,如同时行颈廓清术时咽瘘更多,咽瘘的主要原因有两点:①感染,轻者数日后愈合,重者发生咽瘘.大多数人认为术前气管切开增加感染率,因而咽瘘增多,本人统计我院全喉切除165例,其中术前气管切开者感染率并不高.分析其原因,术前气管切开者均因肿瘤晚期阻塞呼吸道,病人身体极度疲倦,严重缺氧,抵抗力很差.术前气管切开后,病人身体状态好转,纠正了缺氧状况,因而恢复了抵抗力,再作全喉切除,病人耐受力较好.如果在病人发生呼吸困难情况下于气管切开后立即行全喉切除木,术后抵抗力低,抗感染力差,增加感染机会.②下咽缺损处粘膜缝合不严或张力过大,下咽分泌物挤入肌肉间隙中,然后发生感染.
3.吞咽困难:部分病人术后二周后经口进食时发生吞咽困难,可能由于较长时间未经口进食,加上手术创伤打乱了原有的结构,吞咽动作需要重新调正,尚未及时恢复.有部分病人因环咽肌痉孪,嘱病人慢慢练习,不必急于处理,可逐渐恢复.
4.肺部感染:术中分泌物或血液流入气管中,术后未及时吸出气管中分泌物,老年体弱者易发生肺部感染,加强气管切开术后护理,调正抗生素使用能控制感染.
5.术后大出血,术后大出血,大多数是因为感染后大血管腐烂、破裂,如颈动脉、静脉破裂等,可能与颈廓清术及术前放疗等因素有关,使局部营养不良,伤口愈合差而致感染.另外术后血管结扎线脱落,引起出血,大多在24小时以内出血、比较少见,只要术中仔细止血,一般不会发生.
6.气管内干痂形成:因气候干燥及环境因素气管内形成干痂,阻塞气管引起呼吸困难,嘱病人居住房间用加湿器,地面上多洒水,气管口多滴盐水,勤吸痰,可避免干痂形成.
7.气管口狭窄:瘢痕及组织增生而致呼吸困难,气管口固定于皮肤时因皮肤切除太少,形成多余皮肤,气管口不够宽畅,吸气时皮肤向气管口内皱缩,因而必须戴套管,否则发生吸气性呼吸困难.另外,气管套管下方气管内粘膜增厚、肉芽、纤维增生,使气管粘膜形成环形狭窄,这可能与病人肺部感染等剧烈咳嗽套管不断撞击气管内粘膜所致;也可能与病人免疫状态改变,发生纤维化有关.
8.气管口坏死物脱落阻塞呼吸道:术后放疗的病人经常发生气管口因放疗而坏死,在换套管时(因放疗前要更换塑料套管)要仔细慎重,本科曾遇到一例在更换套管时坏死组织脱落阻塞呼吸道窒息而死亡.
术后处理及护理:
1).保持呼吸道通畅,床边备吸引器,要有两个吸引器头,一个吸口腔中分泌物,一个吸气管中分泌物,两者不能交替使用,每天更换内套管,如分泌物多每天更换多次,只少每天更换一次.
2).鼻饲两周,两周后伤口无感染时作钡剂食道透视,看下咽有否窦道,确信无窦道时可拔悼鼻饲管经口进食.开始时进流食,2~3天后进半流或软食,一周后进普食.
3)术后24~48小时拔除引流条.
4)全身用广谱抗生素控制感染,7天拆线,气管口缝线在10天后拆除.
5)病人头部前倾位,不要后仰,因而病人坐起时或卧位时要用手托头,不要颈部用力,有利于伤口愈合.
6)嘱病人不要作吞咽动作,口腔中分泌物要用吸引器吸出,因吞咽动作不但增加下咽压力,如经口进食一样能促使伤口裂开,也易使分泌物进入肌肉间隙,增加感染.
7)术后每天观察体温,一般规律为术后体温3~4天升高,5~6天后下降,一周左右恢复正常或接近正常,如果一周后体温持续不降或下降后又上升,提示已有局部感染或肺部感染,应及时检查伤口和肺部检查,有时伤口深部感染,表面看不出来,稍加挤压就有脓流出,应及时调正抗生素.
8).术后第三天更换敷料,颈部伤口敷料,一般情况下不必更换,但术后第三天因为病人活动,已松弛,不能起到压迫伤口作用,另外敷料因渗出液而污染,更主要的是术后如果伤口有感染常于第三天表现出来,所以要更换敷料,检查伤口,重新包扎.
9).闻气味,术后走近病房时,如果闻到有臭味时一定要找原因,及时打开敷料检查,因为伤口感染有时因颈部包扎而看不清,房间有臭味,多数由于伤口感染所致.
10).咽瘘的处理:伤口感染,当确信有咽瘘时(有唾液自伤口中流出),应每天换药,如脓多每天换2次,用双氧水冲洗或抗生素液冲洗,(如庆大霉素液等),清除腐烂组织,放置碘纺纱条,加压包扎.碘仿纱条有消炎杀菌作用,效果较好,也能刺激伤口中肉芽生长.如果伤口中无腐烂物及脓性分泌物时则不必放碘纺纱条,只加压包扎即可,待2~3天后就能愈合,不必每天换药.在有咽瘘者必须停止经口进食,如果咽瘘较大,估计短期内不能愈合者,为维持营养可行空肠造瘘.经处理后2~3个月仍不能愈合时可行咽瘘修补术或强行经口进食,进食时嘱病人用纱布堵住瘘孔.
(三)喉癌颈淋巴结转移的处理:喉癌已发生颈淋巴结转移时与未发生颈淋巴结转移时予后明显不同,颈淋巴结转移灶复发是死亡最重要原因.因此对颈淋巴线转移的喉癌淋巴结的处理与原发灶的处量同样重要,是减少复发,提高治愈率极重要步骤.淋巴结转移与肿瘤大小、部位、癌细胞分化程度有关,在处理颈淋巴结转移时应综合考虑,声门上区癌因其解剖的特点颈淋巴结转移率最高,其次为声门下癌,声门癌转移最少,因此声门上型癌n1~n3的病例都应行颈廓清术,行何种廓清可由术者根据自己临床经验选择对于颈部未扪到淋巴结者是否行颈廓清术目前意见尚不统一.有人认为未扪及颈淋巴结的声门上型癌有相当一部分已有淋巴结转移,所以应行颈廓清术.另外有人主张不必都行颈廓清术,术中行探查患侧颈上深淋巴结,送冰冻病理检查,只有阳性时才作,如为阴性可不作处理,术后密切观察.发现淋巴结肿大时再手术也不晚.对于声门癌由于转移很少,在未扪到颈淋巴结时不作颈廓清术,当扪到淋巴结可疑癌转移时行单纯淋已结切除,冰冻切片检查,阳性时作,阴性时不作.术后密切观察,但对Ⅲ、Ⅳ期声门癌应行颈廓清术.对于声门下癌处理同声门上癌,但要注意喉前淋巴结、气管傍淋巴结的转移.以下简单介绍喉癌颈转移的颈廓清术:
1.功能性颈廓清术:功能性颈廓清术目的是既可清除颈部转移灶,又可保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经兼顾外观完美,是目前比较受欢迎的手术,只要适应症选择恰当,治疗效果同根治性颈廓清术,其主要优点是:①可避免根治性颈廓清术切断副神经后带来的肩胛综合症;②如行双侧颈廓清术则一侧行根治性,另一侧行功能性,保留一侧颈内静脉,可避免颅内压急剧上升而带来的危险;③保留颈内静脉及其分支给游离组织移植血管吻合创造有利条件;④保留胸锁乳突肌有利于保护颈总动脉,特别是放疗后手术者可减少皮瓣坏死,颈动脉破裂;⑤女性患者外形美观恢复更好.
适应症:①颈淋巴结为n0、或n1、n2可作选择性颈廓清术.
禁忌症:颈淋巴结为n3;n2部分禁忌.
术前准备:①全身检查:血、尿常规,心、肺、肝、肾功能检查,②颈局部检查确定淋巴结大小、部位、活动度,必要时行ct检查.③颈部备皮:上至耳发际内2寸、面颊部,下至上胸部.
2.根治性颈廓清术:根治性颈廓清术目的是为更彻底切除转移颈部淋巴结.因喉癌颈淋巴结转移主要是颈上、中深淋巴结,因此主要清除颈外侧淋巴结,切除范围:上界为下颌骨下缘、下颌角和乳突的连线,下界为锁骨上缘,前界为颈中线,后界为斜方肌前缘.在此范围内的颈阔肌以深,椎前筋膜以浅的组织都可切除,包括胸锁乳突肌、颈外静脉、颈内静脉、颌下腺和腮腺下极、副神经以及此区域内的结缔组织、脂肪组织.
适应症:①喉癌已有颈淋巴结转移者,而且淋巴结数目多,活动差;②n3者;③估计喉癌原发灶能根治者;④无远处转移;一般状况较好者.总之,n0、n1、 n2、n3都可作,但怎样决定根治性颈廓清术要根据肿瘤的原发部位而定.例如声门上癌n0时先切除一侧颈上深淋巴结,如阳性则行根治性廓清,同时也行对侧功能性廓清.声门癌n0时可不必根治性廓清.
禁忌症:①喉部原发灶不能彻底切除者;②已有远处转移者;③颈部转移广泛不能彻底切除者;①全身情况差不能耐受手术者.
目前较常用的方法
(1)传统方法:此法操作由下向上,即掀起皮瓣后,由下方开始切断胸锁乳突肌下端,暴露出颈内静脉下端在锁骨上!.5~2cm处切断,将其近心端用4号线结扎然后再用1号线缝扎一次,远侧端结扎.然后沿椎浅筋膜浅面,将整个大块组织由下向上解剖,沿颈总动脉向上分离,在舌骨下方切断肩胛舌骨肌,向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离,切断2、3、.颈丛神经,切断、结扎颈外静脉远侧端,方法同下端,在乳突尖下方切断胸锁乳突肌,游离二腹肌后腹,暴露颈内静脉,用血管钳挟住,切断、结扎和缝扎,切断副神经,至此将正个大块标本切除.
(2)改良方法(李振权法):此法操作特点是由上而下,即先由颈后三角、斜方肌前缘进入达椎前筋膜浅面,然后向前解剖,切断、结扎颈内静脉上端.再由上向下由深而浅切除颈部大块组织与传统方法正好相反.
(3)另一改良方法(费声重法):将上述两种方法结合起来,即颈内静脉先结扎其上端,而胸锁乳突肌先切断其下端.两种改良法的优点是先结扎切断颈内静脉上端,静脉内压小、便于术中操作、如先切断结扎颈内静脉下端则由于静脉回流受阻,静脉内压大,静脉粗大数倍,影响手术操作,不安全;先切断上端无此现象.
另外上端情况复杂,难度大,先难后易减少术者疲劳,工作效率高,但此法不适于功能性颈廓清,颈上深有较大转移淋巴结时也不适于此法.其他处理同功能性颈廓清术.
3.颈廓清术的并发症:颈廓清术的并发症较多,现按解剖系统介绍几种常见并发症.
(1)血管系统并发症:①颈动脉破裂:据统计颈动脉破裂约占3%左右,主要原因是术前放疗,剂量超过50gv,时间超过3个月时较易发生,另外转移的淋巴结侵入动脉壁,术后严重感染,抗生素使用不当,大血管糜烂致出血.处理:输血、压迫、结扎止血.②颈内静脉破裂:主要因手术误伤,转移淋巴结与颈内静脉粘连,锁骨上或颅底常规结扎处破裂,结扎线滑脱等.处理:压迫、结扎止血.
(2)神经系统并发症:①迷走神经损伤:单侧迷走神经切断时表现暂时性心律快,呼吸困难.处理:给迷走神经兴奋剂,减慢心律,如心得安等,脉博超过140次/分给西地兰等,一般7~10天就能恢复.双侧切断立即死亡.②副神经损伤:副神经在锁骨上5cm处进入斜方肌,因此在结扎颈横动脉时易损伤,出现肩肿综合症:肩下垂、不能举肩、上臂不能外展,肩周痛,斜方肌萎缩,关节周围炎,处理:术中切断时可吻合,术后手臂爬行训练,术后7~14天开始训练,3个月后症状可消失.③隔神经损伤:表现隔肌麻痹,v3肺不张但对侧隔神经或同侧副隔神经可代偿,要用足量抗生素控制肺感染.④面神经下颌缘支损伤:表现下唇瘫,下颌下切口要深些,让神经在皮瓣上就不会损伤.⑤舌下神经损伤:表现舌瘫痪,可吻合或神经移植.
(3)其他损伤:①乳糜瘘:胸导管损伤:胸导管在颈内静脉和锁骨下静脉交角处进入上腔静脉,但也有高出锁骨上3cm.损伤时表现术后伤口渗出很多,锁骨上内侧有液性隆起,皮瓣充血、水肿.实验室用脂肪染色呈阳性,处理:加压包扎,7~10无可愈合,②胸膜顶破裂:由于颈内静脉结扎过低,麻醉不稳,术中看到有气泡外溢.处理:在正压呼吸下缝扎,胸腔用闭式引流,3~5天后可愈合.
(四)全喉切除术后发音重建
喉全切除术后病人失去了发音器官,因而丧失了说话及经鼻呼吸的功能.恢复病人的语言功能对病人最为迫切,全喉切除术一百多年来,一直在探讨这个问题,有多种多样的发音方法,但归纳起来可分为三种,即食管发音法,手术发音重建术和人工喉发音.
1.人工喉:人工喉有多种,归纳起来可分为两大类,即机械人工喉和电子人工喉.机械人工喉有许多缺点,发音质量差,有金属声,而且发音时需用手扶持,携带不方便,不卫生.电子人工喉克服了不卫生等缺点,但病人颈部皮肤要好,因为发音时需与颈部皮肤接触,手术后颈部皮肤瘢痕、放疗后颈部皮肤糜烂,都影响发音,而且价钱昂贵,需换电池,发音质量也不好,很多病人也不愿意使用.
2.食道发音:食道发音音质较好,最方便,最简单,不需要任何辅助工具,只要病人能耐心训练,经过一段较长时间就能掌握,但是有些病人仍不能掌握,而且发音时间不能长,连续发音时更差,说长句子更困难.方法:病人在发音前需向食道中注入空气而后收腹,用膈肌压食道,将空气挤出到下咽,冲击下咽的粘膜或瘢痕,发生振动而发音,再配合口腔、舌及牙齿的运动把音节变成词和句子.病人必须掌握当食道空气被挤出后再重新注入,这样才能保持连续发音.再注入空气时(一般用吸气和吞咽的方法)需要时间,因而发音需有间断,很难连续.但是训练好的病人可以缩短间隔注气的时间.家属和亲友应鼓励病人,树立信心和勇气.开始训练时可以让发音好的病人示范,回家自己在无人的情况下苦练,一般经1~2个月都能不同程度的掌握食道发音.
3.手术发音重建术
(1)气管、食管瘘发音重建术:此种方法是在气管和食道之间造一通道.当呼气时空气可经过通道进入食道上段或下咽,空气振动下咽任何一结构(粘膜、韧带、瘢痕等),再配合舌、齿、口腔运动等而发音.此手术方法不难、对其效果评定只看发音和误吸关系解决的如何,气管与食道之间通道太大,经口呼吸,发音会好、但误吸不能解决.因为进食时必然会有食物通过通道进入气管中.通道太小时,误吸会好些,发音也能较好,但呼吸量不够.目前有人将通道方向向下,解决误吸好些,现介绍天津李树玲教授方法:
于第一气管环之上切除喉,在气管前壁正中纵行裂开约2cm切口,然后在纵行裂口下端水平切开气管前侧壁,保留后壁约2cm不切开,然后在气管后壁(食道前壁)作"v"字切口,此切口各边长约1.5cm,切透入食道中,作成一尖向下,底边在上的三角形瓣.再将三角形缺损的两边创缘自下向上缝合2~3针,使气管后壁与食道前壁缝合在一起(约2/3),将三角形瓣推入食道中,其通道直经约0.5cm,再将已切开的气管前侧壁修正成上宽3cm,下缘宽2cm瓣,剪去不需要的部分,然后将上端互相拉拢缝合,形成帽状空间,有利于空气进入食道.然后固定气管口于颈前皮肤,气管的边也与颈皮肤固定.
这样在发音时只要用手指堵住气管口,空气经瘘孔冲开三角形瓣进入食道中,在吞咽时由于三角瓣复盖气管食道通道,使食物不能流入气管中,克服了误吸的缺点,但是此手术不容易达到设想的完好,三角形瓣不像想象的那样机械的起到会厌的作用,常由于感染致三角形瓣腐烂变形或三角形瓣封闭,造成失败.
(2)气管、咽吻合术:气管咽吻合术是将全喉切除术后,将气管断端向上提与下咽吻合,使气管中的空气直接经过下咽,此术由arslan在1972年发表、由vega进一步扩大其适应症.手术的要点是首先于第4~5气管环行低位气管切开,保留甲状软骨板外软骨膜,保留会厌的上半部和保留环状软骨,将气管上段稍加游离,以便于上提,要保留舌骨,以便于固定气管时有支撑力.只有满足这些条件,才有助于手术成功.
适应症:声门癌已侵犯两侧声带者或声带固定或已侵犯到室带,不适于部分喉切除.声门下癌未侵犯到环状软骨下缘及未穿出环甲膜,声门上癌未超过室带以上及杓会厌皱襞.
方法:按以上要求切除喉之后,先将咽口下缘粘膜与气管口断缘之后壁粘膜相缝合,以咽粘膜翻入气管内相缝合,以复盖气管断缘软骨.再将咽口两侧缘上、下缝合,缩小咽口.抽出垫肩使头稍前倾,减少缝合张力,切开第一气管环软骨,压扁后缝合1针,使气管口变小.
将气管断端前部和会厌根部缝合,这样气管断端与咽腔吻合完毕.然后用粗丝线或尼龙线穿透气管软骨环下缘或环状软骨下缘,不透过粘膜,向上从舌骨下缘穿入舌根部再穿出舌根部,暂不打结,穿上2~4针后与助手一起打结,使气管上提,使气管腔与下咽腔相通.然后将保留的甲状软骨外软骨膜包干气管上段外面加固,再用胸骨舌骨肌复盖互相缝合,最后缝合皮肤,更换麻醉套管.
此法仍没有解决好经口呼吸和误吸的关系,只解决发音问题,为减少误吸就要缩小气管与咽吻合口,因而病人术后仍需要戴气管套管,维持呼吸.
(3)气管食管造瘘按装发音管法:气管、食管造瘘后恐其封闭,有人曾用一特制的小管插入,使其保持造瘘通畅.其中blom一singer特制的小管有其特色,其口有特制的单向活瓣,在发音时允许空气自小管中通过,平时能阻止食物进入气管中,自1979年美国blom一singer开始应用于临床获得成功,并被许多人采用.国内刘清明研制的发音钮行喉全切除术后发音重建术亦获成功,并得到一定的应用推广;发音钮采用硅橡胶材料,其结构包括五部分①单向瓣膜;②瓣膜保护圈;③食管端固走盘;④通气管;⑤气管端固定盘.以下介绍发音钮安装法:
喉全切除术后发音钮Ⅱ期安装法:常规喉全切除术后,伤口愈合1个月以上即可安装.发音钮安装在气管瘘口正对的后壁上.操作方法:用2%利多卡因1~2ml,注射在气管瘘口正对的后壁粘膜下,助手在粘膜麻醉下插入食管镜至该处,相当气管瘘口上缘向下约1.0cm处,作一横切口,长约6mm,取一鼻饲管或直径 5mm的橡胶管,经切口插入食管腔,从食管镜内拉至口外,将发音钮的气管端固定盘套入鼻饲管残端内,固定牢,拉回到气管腔,放妥发音钮.立即堵气管瘘口试发音,成功后手术结束.另一种安装法,采用止血钳夹持发音钮的食管端固定盘,经上述切口(加长为10mm).插入食管腔.此法因切口较长,注意防止食管粘膜包埋发音钮的食管端,阻碍发音.
喉全切除术中发音钮Ⅰ期安装法:先行气管造瘘,保证造瘘口径在12mm以上.然后施行常规喉全切除术,完成喉切除之后,经气管残端口向其后壁作一横切口,长约6~8mm,切口位置相当造瘘口上缘水平.取扁桃体止血钳的弯头,经切口从气管面插入食管腔,夹持发音钮的气管端固定盘,拉到气管腔,将发音钮的上下关系放妥,缝合气管残端口,即安装结束.为防止因环咽肌痉挛引起发音困难,术中将环咽肌正中纵行切开.关闭咽腔,颈部组织缝合时,不可牵拉过紧,以避免咽腔阻力过大,影响发音效果.
术后发音训练方法:根据发音钮的临床应用经验,配戴硅橡胶气管套管可提高发音效果,所以主张不论Ⅰ期或Ⅱ期安装者均戴硅橡胶气管套管,在其弯曲部上面剪一椭圆孔,大小约10×6mm,使气流容易进入发音钮通气管.发音训练前先向病人讲明堵管(造瘘口)发音的方法,使病人不要精神紧张,颈部放松,不可用气过猛,轻松的使肺内气流送入下咽腔. 中医治疗: 一、辨证选方
1.肺热郁蒸,痰热壅滞
治法:清肺泻热,化痰散结.
方药:黄连清喉饮(<外科证治全书>)加减.黄连12g,黄芩12g,连翘12g,桔梗10g,牛蒡子10g,甘草6g,射干12g,玄参15g,赤芍15g,荆芥10g,防风10g.可选加生南星、生半夏、猫爪草、浮海石等解毒祛痰散结的药物.
2.脾胃热盛,火毒困结
治法:泻火解毒,活血散结.
方药黄连解毒汤(<外台秘要>)加减.黄连12g,黄芩12g,黄柏12g,栀子12g.宜加桃仁、红花、泽兰、三棱、莪术、猫爪草等活血祛瘀,攻坚散结之品;热甚者,选加龙胆草、山豆根、板蓝根、夏枯草;头痛剧烈者,加露蜂房、田七、五灵脂等,亦可服云南白药;痰多者加天竹黄、瓜蒌仁、浙贝母等.
3、肝气郁结,气滞血瘀
治法:活血祛瘀,行气散结.
方药:会厌逐瘀汤(<医林改错>)加减.桃仁10g,红花10g,桔梗10g,甘草6g,生地15g,当归10g,玄参15g,柴胡12g,枳壳10g,赤芍15g.宜加青皮.香附、郁金等行气通经,解郁散结之品;若肝郁化火,口干口苦者,加龙胆草、夏枯草、栀子. 中西医结合治疗: 手术治疗,放射治疗或二种治疗的结合,是当前治疗喉癌的主要方案.早期手术与放疗效果相似,而对中、晚期患者多采用手术与放疗结合的治疗方案.手术治疗喉癌是目前最多选用的治疗方法,术式的选择则根据具体情况而定,近年来,我国喉癌手术水平有了很大提高,肿瘤切除后,可酌情施行各种功能重建术,以提高患者生存质量.中医认为肿瘤形成为正气虚损,脏腑失调而致痰凝气滞血瘀互结为患,强调整体功能调节,目前中西医结合治疗喉癌的研究和经验介绍文献报道不多,可做为西医治疗的辅助和补充,如冬虫夏草具有抗癌作用.
