(一)钝挫伤白内障
顿挫伤性白内障在临床上并不多见,可单独发生,也可合并晶状体半脱位或全脱位,最早期改变是正对瞳孔区的后囊膜下混浊,进而形成类似于并发性白内障的星形外观或菊花状混浊,混浊可以长期保持稳定,也可缓慢向深部和广度扩展,最后发展成全白内障,值得提出,钝挫伤后不一定立即出现混浊性变化,而仅以前,后囊下透明区消失为特点,这种状态可一直持续数月乃至数年始形成典型的白内障改变,即所谓延迟性外伤性白内障,在轻症病例,囊下上皮细胞可保持正常活性,随着新纤维的形成,混浊区可被逐渐挤向深层,呈现部分消退的静止状态.
在大多数情况下,可合并外伤性虹膜睫状体炎,出现瞳孔后粘连,在严重病例还可出现虹膜膨隆等继发性青光眼表现,有一种情况与外伤有关,即正前方的冲击性外力,可将于瞳孔相对应的虹膜色素环印记在晶状体前囊表面,谓之vossius环,它由虹膜脱落的色素颗粒组成,有时杂有少许红细胞,如不伴有晶状体实质混浊,一般不影响视力.
可因拳击或是球类和其它物体撞击眼球所致,挫伤性白内障有不同的临床表现,主要分为以下5类:
1、vossius环状混浊,在晶体表面有环状混浊,并有1mm宽的色素,这些混浊和色素斑可在数日后逐渐消失,但也可长期存在.
2、玫瑰花样白内障由于晶体受到打击后,其纤维和缝的结构被破坏,液体向缝间和板层间移动,形成放射状混浊,如玫瑰花样,此型白内障可在伤后数小时或数周内发生,部分病人的混浊可以吸收;另外一些病人受伤后数年才发生,多为永久性的,30岁以下的病人,晶体混浊可保持多年不变,直至50岁以后混浊加重,视力逐渐减退.
3、点状白内障许多细小混浊点位于上皮下,一般在受伤后经过一段时间才出现,很少进展,对视力影响不大.
4、板层白内障因晶体囊膜完整性受到影响,渗透性改变,引起浅层皮质混浊.
5、全白内障眼部受到较严重的挫伤能使晶体囊膜破裂,房水进入皮质内,晶体可在短时间内完全混浊,经过一段时间后,皮质可以吸收.
眼受挫伤后除了外伤性白内障,还可同时伴有前房出血,前房角后退,晶状体脱位或移位,眼压升高以及眼底改变,加重视力障碍.
(二)穿通伤引起的白内障
成人的穿通伤白内障多见于车工和钳工,有铁异物穿进眼球;儿童的穿通伤性白内障多见于刀剪和玩具刺伤,白内障可为局限的混浊,也可静止不再发展;但多数是晶体囊膜破裂后,房水进入皮质引起晶体很快混浊,可同时伴发虹膜睫状体炎,继发性青光眼及眼内感染.
眼球穿孔伤所致的白内障,这种类型的白内障,一般伴有复杂的眼球穿孔伤,因此,其临床经过及预后均不同,在年轻患者,如囊膜破裂较大,由于房水迅速引起晶状体纤维肿胀与混浊,乳糜样物质可很快充满前房,甚至从角膜创口挤出,其结果一方面影响角膜内皮代谢,使之水肿混浊,一方面阻塞房水流出通道而引起眼压升高,发生继发性青光眼.
在一些病例可因为囊膜破裂伤口很小而全然不出现以上急剧性变化,晶状体保持完整状态,仅出现局部混浊,且可长期处于静止,这是因为小的囊膜破损可通过晶状体上皮细胞修复而自愈,或由其上的虹膜组织覆盖并发生粘连而封闭.
介于以上2种情况之间,尚有一种自发性吸收的可能,即穿通伤后,从未经历皮质大量溢入前房的过程,但囊膜破损又不能通过修复而自愈,因而使晶状体皮质长期处于房水的“浸浴”之中,使之持续的对晶状体皮质进行吸收,其结果是当最终大部分皮质被吸收,则前后囊壁贴附,形成所谓膜性白内障.
(三)爆炸伤引起的白内障
矿工因采矿时的爆炸,儿童眼部的爆竹伤,均可造成类似于穿通伤性白内障,一般情况下眼组织的损害均较严重.
外伤性白内障的发生与伤害的程度有关,如果瞳孔区晶体受伤,视力减退很快发生;位于虹膜后的晶体外伤,发生视力下降的时间就较慢;囊膜广泛破坏,除视力障碍以外,还伴有眼前节明显炎症或继发性青光眼,在检查外伤性白内障病人时,必须高度注意有无眼内异物,有时巩膜的伤口不易发现而造成误诊.
(四)晶体铁锈沉着症
铁是最常见的眼内异物,在晶体内的异物可形成局限性白内障,如果铁异物很小,可在晶体内存在多年而无明显的反应,铁在眼内能氧化,并逐渐在眼内扩散,形成眼球铁锈沉着症,包括角膜,虹膜,晶状体,视网膜的铁锈沉着,最终导致失明,眼球的铁锈沉着与眼内异物的大小和位置有关,较大的和眼后部铁异物容易向眼后节游移.
初期晶体前囊下有细小棕黄色小点,后期在前囊下有棕色的铁锈斑,初期必须扩大瞳孔后始可查见,晚期晶体纤维变性,逐渐发展为全白内障,最终晶体卷缩,或者由于悬韧带变性造成晶体脱位,铁锈沉着症之所以有白内障发生,是由于晶体上皮细胞吸收铁后变性,新的纤维生长受阻,此时即便摘除白内障,视力也不能很快恢复.
晶状体铁锈,铜锈沉着症:眼球穿孔伤如合并眼球内异物,情况可能更为复杂,一方面是机械性急性损伤的直接后果;另一方面则是异物本身具有的理化特性对晶状体的慢性损伤,具有特殊意义的是易产生氧化反应的铜和铁在眼内的长期存留,产生所谓“晶状体铜锈沉着症”(chalcosis lentis)和“晶状体铁锈沉着症”(siderosis lentis),前者混浊形态多呈葵花样外观,铜绿色反光;后者作为整个眼组织变性的一部分,晶状体混浊呈黄色.
(五)晶体铜质沉着症
若含铜量多于85%,对眼组织有很明显的损害,纯铜可以引起眼的化脓性改变,在晶体内的铜异物造成的白内障,在前房内可引起虹膜睫状体炎,在后极部可对视神经,视网膜和脉络膜造成损害,铜离子沉着在眼内各组织即为铜锈症,沉积在角膜后弹力层可有蓝绿色的环(kayser-fleisher环),虹膜变淡绿色,玻璃体内有多色彩小体,视网膜有绿色素,晶体因铜沉积而发生葵花样白内障,在瞳孔区有彩虹样改变,晶体表面如天鹅绒样,晶体后囊如绿鲨草,葵花样白内障对视力的影响不很严重,如果发现晶体内有铜异物,必须尽快取出,因为即便有组织将异物包绕,也会引起眼组织的坏死,造成失明,这是与晶体内铁异物不同之处.
(六)电击性白内障
触高压电或遭雷击,有时可以在双眼发生白内障,其形态与钝挫伤性白内障类似,但发展速度要快得多,可在数周甚至数天内全部混浊.
1.外伤史:本病眼部有外伤的痕迹.
2.视力减退:患者视物模糊,单眼复视或多视,或视力迅速降至光感.
3.晶状体混浊:混浊为局限性或弥漫性,混浊主要发生于皮质,也可见于核部,发生于囊膜者较少见,这是因为囊膜较薄,富有弹性,受伤后囊膜破裂外卷或内褶,囊膜增厚或上皮增殖处发生瘢痕,形成“囊膜混浊”.
