女性不孕症西医治疗
一、一般治疗:
增强体质和增进健康,纠正贫血和营养不良,积极治疗全身性慢性疾病,戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力;掌握性知识,学会自我预测排卵,在排卵期(排卵前2~3天或排卵后24h内)性交,进行适当的性交次数,这些均有利于增加受孕机会.
二、针对病因的处理与治疗:
1.治疗器质性疾病,如肿瘤和生殖道异常等.
2.诱发排卵:经检查属于无排卵性不孕,这可以采用药物诱发排卵.
3.改善子宫颈口黏液:药物可以使子宫颈口黏液变得稀薄,利于精子穿过.
4.治疗输卵管阻塞:可以采用药物或手术治疗,将阻塞的输卵管变为通畅.
三、针对男方性功能障碍的治疗方法:
1.人工受精:将男方或供精者的精子注入女性生殖道,使女性受孕.
2.体外受精与胚泡移植(人工受精):使用与用其他方法治疗无效者.
四、西医治疗
1.无排卵的药物治疗
(1)药物选择原则:
①有高催乳素血症:当prl>0.8nmol/l则要进一步分清引起的原因,如为药物引起,应先停药或改换药物,再进行检测;如为功能性高催乳素血症,可用溴隐亭治疗;如为垂体腺病引起者,则先用溴隐亭治疗,若治疗效果不佳,或瘤体直径>10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者,则应选用摘除腺病的手术治疗,如经上述治疗prl已恢复正常,而仍无排卵者,可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(hmg)治疗.
②催乳素值正常病人的治疗:
可按fsh和lh测定值的高低将其分成3类.
a.低促性腺激素类(fsh lh均低于5u/l):其原因不明,有的为希恩综合征等,治疗方案为:先用雌激素或雌-孕激素周期疗法,以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗;若用氯米芬(克罗米酚)无效,最后可用尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)治疗,或克罗米酚+尿促性素(hmg)+绒促性素(hcg)疗法.
b.正常促性腺激素类(fsh,lh值介于5~40u/l):常见于多囊卵巢综合征,适用于月经延迟而无定期者,方法:先用孕激素引起撤药性子宫出血;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗;若伴有高雄激素症可选用泼尼松+氯米芬(克罗米酚)治疗;用氯米芬(克罗米酚)无效,改用尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)或氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(hmg)+绒促性素(hcg)治疗;同时监测卵泡发育,待卵泡成熟时应用绒促性素(hcg)诱发排卵,最后还可选择卵巢楔形切除术.
c.高促性腺激素类(fsh,lh值>40u/l):最多见的有卵巢早衰或卵巢对促性腺激素不敏感综合征,前者因卵巢内无或仅有极少一些卵细胞,所以药物诱发排卵难以成功;后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素,然后再用尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)治疗.
(2)卵巢激素类药物:
①雌激素:用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量,方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗,炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol,ee),0.05mg,每晚1次,20天为1个周期,连续3~6个周期,停药后排卵,妊娠率为18%,不良反应为胃肠道反应,不增加多胎率,b超证实卵泡成熟,宫颈黏液评分高,仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇,结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值,停药36h后产生lh峰值,促使排卵,已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育,使用减少.
排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液,提高妊娠率,用法:炔雌醇0.025mg/d,自月经第5天起连续7~9天.
②孕激素:在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗,可以改善卵巢功能,促使下一周期排卵,用法:黄体酮20mg肌注,1次/d,用5或10天;可以用黄体酮栓,25mg/栓,阴道栓塞,2次/d,用10天,雌激素水平低下者,在用药期内加服炔雌醇0.025~0.05mg/d,鉴于黄体酮有促进lh分泌作用,对于卵泡发育正常而不排卵者,可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg,诱发排卵.
③雌-孕激素周期治疗:有复合法和序贯法两种,两种方法均模拟月经生理周期,使垂体休息,调节下丘脑-垂体功能,停药后卵巢功能反跳,使下次周期排卵,前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药,后者先用雌激素了,后半周期时加用孕激素.
④非固醇类雌激素类似药物的治疗:
a.克罗米酚(clomiphene citrate,cc):又称氯米酚,氯蔗酚胺,生育丸,舒经酚等,是简单安全,有效的一种诱发排卵药物.
用药指征:患者应有正常雌激素水平,经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血;下丘脑-垂体-卵巢轴完整,对雌二醇能产生雌激素正反馈作用,血清催乳素值正常,上述两个条件必须兼备.
治疗对象:多囊卵巢综合征过去方法为行卵巢楔形切除,现在可以用氯米酚(克罗米酚)治疗;继发性的低或正常促性腺激素性闭经,如紧张性闭经(又称下丘脑性闭经),用避孕药后闭经等;溢乳闭经用溴隐亭无效时,可加用氯米酚(克罗米酚);无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血;黄体功能不足.
用药方法:第1疗程从小剂量开始,于月经周期的第5天起,50mg/d,连续5天,可连用3~6个月,75%患者在用药后的3~4月内妊娠,也可先用25mg/d,连续5天,连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间,也可用50mg,2次/d,连用5~10天等,在1~2周期无效时,可以加至100mg/d,共5天,每天最大剂量国外为200~250mg/d,国内为150mg/d,如果为闭经患者,先用黄体酮产生撤药性阴道出血,随后在出血第5天开始用氯米酚(克罗米酚),具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要,停药后5~10天内为易孕期,为了提高排卵率和妊娠率,可和其他药物联合应用.
氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵.
氯米酚(克罗米酚)+绒促性素(hcg):本方法适宜于单用克罗米酚后卵泡发育良好,但不能自发排卵者,方法:月经周期的第5天起,50mg/d,连续5天,停用克罗米酚后第4天起,通过宫颈黏液评分和b超观察,待卵泡成熟时即用绒促性素(hcg) 10000u,共2天,第3天再用5000u,绒促性素(hcg)能促发排卵和维持黄体功能,加用绒促性素(hcg)后排卵疗效提高50%.
氯米酚(克罗米酚)+雌激素:适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者,方法:在月经周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025~0.05mg/d,连用7~9天,雌激素可改善宫颈黏液,增加受孕机会,但总体疗效并不理想.
氯米酚(克罗米酚)+皮质激素:来自卵巢或肾上腺的过量雄激素,是造成不排卵的重要原因之一,因此对高雄激素症患者(多毛,粉刺,阴蒂肥大,多囊卵巢综合征等),可于月经周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米酚(克罗米酚),也有合并用药者,在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米酚(克罗米酚),妊娠率可达60%.
氯米酚(克罗米酚)+尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg):具体方法:月经周期的第5天起,氯米酚(克罗米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(hmg)每天肌内注射1~2支(每支含fsh及lh各75u),待卵泡成熟后再用绒促性素(hcg)诱发排卵,此方法排卵率达98%,妊娠率为30%,此法克服了单用尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)诱发排卵引起的卵巢增大,卵巢过度刺激综合征等副作用,也降低了昂贵的尿促性素(hmg)用量.
氯米酚(克罗米酚)+溴隐亭:适用于高催乳素血症引起的无排卵患者,经溴隐亭治疗仍不排卵者,对于催乳素正常而不排卵的患者,在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗,排卵率可达61%.
b.他莫昔芬:促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似,有较强的抗雌激素作用,直接作用于垂体和卵泡,诱发排卵.
适用对象:月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者,可用于黄体功能不足患者.
方法:月经周期第5天给予19mg,2次/d,5天为1个疗程,连续用6个月.
治疗效果:排卵率为60%~80%,妊娠率为10%~56%,不增加流产率.
副作用:月经量减少,粉刺,体重增加,头痛头昏,潮热等.
c.促性腺激素:垂体促性腺激素(gonadoptropin,gn)分泌不足时,不能使卵泡成熟排卵,或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时,需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵.
天然促性腺素(gn)包括促卵泡素(fsh)和促黄体素(lh),是由腺垂体所分泌,支配卵泡发育成熟和排卵,目前已有商用制品尿促性素(hmg)和绒促性素(hcg)代替相应的fsh和lh,有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能,再配以快速,可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法,使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂.
d.人绝经后促性腺激素:人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin,hmg)自绝经后妇女尿中提取,国外商品名为pergonal或metrodin,国内商品名为高孕乐,国内外尿促性素(hmg)制剂每支都含fsh∶lh=75u∶75u,尿促性素(hmg)和绒促性素(hcg)两者联合使用的称为尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)疗法,与雌-孕激素联合治疗相比,不仅可以诱发月经,重要的是可促使排卵和妊娠.
适应证:由于促性腺激素起一种替代性治疗作用,适用于缺乏促性腺激素,而靶器官-性腺反应正常的病人,此类药物价格昂贵,应严格选择病例,主要用于下述3类病例,下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗,患者血清fsh,lh,e2均低于正常,而prl值正常,包括sheehan综合征,垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后,空蝶鞍综合征,下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗,即血清fsh,lh,prl,e2值正常,但不排卵,常为Ⅰ度闭经,如多囊卵巢综合征:fsh∶lh=1∶2,lh较多,可以用尿促性素(hmg),为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备,血清促性腺激素正常,性腺轴调节和反馈功能正常,用尿促性素(hmg)是想获得较多成熟卵泡,提高妊娠率.
禁忌证:部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗,如卵巢早衰,高促乳素血症,伴有卵巢肿瘤者,卵巢对促性腺激素抵抗综合征,部分学者认为可以先用雌激素或gnrh激动剂抑制促性腺激素,再用尿促性素(hmg)-gnrh治疗,偶有成功受孕的病例.
治疗方案和方法:目前治疗方案有8种单次剂量法尿促性素(hmg)仅用1次,于10天后加用绒促性素(hcg);尿促性素(hmg),绒促性素(hcg)重叠使用法:先用尿促性素(hmg),在最后3天合并用绒促性素(hcg),停尿促性素(hmg)后用再独用绒促性素(hcg)1~2天;尿促性素(hmg)和绒促性素(hcg)序贯法:用尿促性素(hmg)9~12天后才用绒促性素(hcg) 1~3天;递减或递增法:逐步减少或增加尿促性素(hmg)用量,停药后用绒促性素(hcg);尿促性素(hmg)间断使用法:于周期1,4,8天用尿促性素(hmg),第11天用绒促性素(hcg);单用尿促性素(hmg);氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(hmg)联合疗法:先每天用氯米芬(克罗米酚)50~100mg,用5~7天,继用尿促性素(hmg)和绒促性素(hcg);尿促性素(hmg)和溴隐亭复合疗法:引起高催乳素血症病例,用溴隐亭2.5mg,2次/d,无反应者加尿促性素(hmg).
由于目前我国多采用尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)序贯疗法,方法:自月经周期第5~6天起用药,开始时尿促性素(hmg) 1支/d,一周后若宫颈黏液评分和b超显示卵泡大小无反应,则改为2支/d,如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和b超显示最大卵泡直径≥18mm时,表示卵泡成熟为止,再改肌注绒促性素(hcg )10000u,共2天,第3天剂量改为5000u,亦有主张第1天用绒促性素(hcg )10000u,第2天用5000u,以诱发排卵和改善黄体功能,如3周后尿促性素(hmg)总量已达42支,卵巢仍无反应,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应,无需用药.
治疗效果:国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%.
并发症:①卵巢过度刺激综合征;②多胎妊娠.
e.绒毛膜促性腺激素:绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin,hcg)从孕妇尿液中提取的促性腺激素,疗效可靠.
制剂剂量:每支有500u,1000u,2000u,3000u,5000u,10000u多种,一般认为诱发排卵最低有效剂量为3000u,绒促性素(hcg)3000~5000u诱发排卵后黄体功能不足的发生率达80%,绒促性素(hcg) 10000u既可以诱发排卵,又可以保持黄体功能,国内常用剂量为第1天用绒促性素(hcg )10000u,第2天,绒促性素(hcg )5000u,共15000u,可以诱发排卵,又可以保持黄体功能,可以减少流产率.
时机:国内多采用宫颈黏液评分≥8分和b超观察卵泡成熟即直径≥18mm时,作为诱发排卵的指征,效果良好.
单独使用:适用于垂体-卵巢功能失调,多囊卵巢综合征,或高促乳素血症溴隐亭治疗后有月经而无排卵者,卵泡接近成熟时,给予绒促性素(hcg)3000~5000u,每天肌注1次,连用2~3天.
联合运用:尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)联合治疗,先用尿促性素(hmg)促使卵泡成熟,继而用绒促性素(hcg)诱发排卵;氯米芬(克罗米酚)-绒促性素(hcg)联合,在估计卵泡成熟后加用绒促性素(hcg),模拟lh峰以诱发排卵,用绒促性素(hcg)5000~10000u,1次肌注,也可以2~3天用药;氯米芬(克罗米酚)-尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)联合,自月经周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)50~100mg/d,而后相继用尿促性素(hmg)和绒促性素(hcg),此方法优点为节省1/3~1/2的尿促性素(hmg)的用量.
f.促性腺激素释放激素:促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasing hormone,gnrh)以前称黄体生成激素释放激素(lhrh或lrh)近几年又有了长效和强效gn-rh-激动剂(gnrh-agonist,gnrh-a)提供临床应用.
主要用于下丘脑性无排卵或闭经,这类病例的特点是:闭经或无排卵1年以上;孕激素试验阴性;第二性征正常或略差;prl值正常,fsh,lh值低或正常低限水平;对氯米芬(克罗米酚)试验(100~150mg/d,共5天)无反应;垂体兴奋试验阳性.
此外gnrh亦用于治疗多囊卵巢综合征,kallman综合征,精神性厌食症等.
用药方法:单次非脉冲式和脉冲式.
单次非脉冲式:对卵泡能自然成熟或用尿促性素(hmg)后卵泡成熟的病例,用gnrh 50~100μg肌注或静脉注射,诱发lh峰和排卵.
脉冲式:现多用微型泵,静脉注射或皮下注射,脉冲频率以60~120min为宜,每次脉冲用药量3.4~20μg,用药后周期排卵率为85%~100%,妊娠率为33%~80%.
注意事项:①微泵导管埋置时间长,应严格局部消毒,预防感染;②注意调节微泵功能,控制间隔时间和用药量;③测定fsh,lh,e2,了解患者情况,调整用药;④监测卵泡发育,用hcg诱导排卵,指导性交或进行人工授精;⑤了解排卵和黄体功能.
g.溴隐亭:溴隐亭(bromocriptine,bc或cb154),商品名为排卵得(parlodel),为部分合成的麦角生物碱,主要作用是抑制促乳素分泌,高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因,在女性内分泌性不孕的20%.
治疗指征:高促乳素血症伴不孕症,垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳,伴乳房肿大,囊肿或脓肿形成.
剂量和用法:溴隐亭2.5mg/片,溴隐亭开始用量为1.25mg,2次/d,饭后服用,无负反应1周后改为2.5mg,2次/d,连续使用,治疗后出现月经,基础体温双相,prl值下降至正常为有效.
治疗效果:用药2个月有80%泌乳停止,70%~90%恢复排卵,受孕率达70%~80%.
副作用:少数患者出现乏力,头昏,恶心,呕吐等,停药1周后自行消失.
h.糖皮质激素:在妇产科主要用于替代治疗,或者用于高雄激素血症等.
高雄激素血症:治疗前先作地塞米松试验2~4mg/d,用3~4天,用药后血清睾酮值恢复正常.
高雄激素性不孕:在氯米芬(克罗米酚)等诱导排卵无效时,加用地塞米松0.5mg,1次/d,连续使用.
2.无排卵的手术治疗
(1)卵巢楔形切除术:行卵巢楔形切除术后,85%患者月经变规则,妊娠率为63%,多毛消退率为16%.
适应证:有适当的雌激素水平,用孕激素治疗后有撤药性阴道出血;药物治疗无效;无其他不孕原因,迫切要求生育者.
(2)经蝶窦显微手术:经蝶窦显微手术(transphenoidal surgery,tss)是神经外科的一种重要手术,手术范围小,避免开颅,不引起术后脑萎缩和损伤视神经,手术安全,瘢痕小,死亡率低,小于0.27%.
适应证:各种分泌性微腺瘤,鞍内型或轻度向上生长,伴轻度视交叉障碍;大型prl,gh腺瘤,用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内;无分泌型腺瘤,向鞍上生长;垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血;视交叉前固定;老年或体弱不能耐受开颅手术.
3.黄体功能不足的治疗
方法:自月经周期第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d,共5天,无效时增加100mg/d,共5天,国内很少超过150mg/d;也可以补充孕酮,在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d,肌注,共用10天,使用绒促性素(hcg),则用绒促性素(hcg )3000~4000u肌注,每3天1次,共3次.
如果由于垂体分泌fsh,lh不足引起的黄体功能不足,使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好,用绒促性素(hcg)增强黄体功能方法:绒促性素(hcg) 2500u肌注,用药后血孕酮值明显提高;排卵前用尿促性素(hmg),亦可改善黄体功能.
通常促乳素升高者为中度升高,可以使用小剂量溴隐亭治疗,自月经周期第3~4天开始使用,每天2.5mg,分2次口服,连续用3周;如果连续2周期治疗无效,每天用药量可以增为5mg.
在妊娠的最初几周,维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供,以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代,妊娠12周以后孕酮大部分由合体细胞提供,无需再补充,故在确定为妊娠后,可以用黄体酮40mg/d,肌注,持续至妊娠12周为止,亦可以用上述方法给予绒促性素(hcg)刺激黄体功能.
4.输卵管阻塞的治疗 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗,显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好,手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者;确诊为输卵管结核者,一般不再作整形手术;双侧输卵管积水直径在3cm以上者,术后即使管道通畅,受孕机会极小.
(1)非手术治疗:是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法.
①输卵管通液,②理疗:高频理疗中的短波或超短波理疗,有促进血液循环,松解组织粘连,改善局部营养的作用,③中医中药:内服煎剂以清热化湿为主,佐以活血化瘀,理气止痛,方药为金银花15g,连翘5g,赤芍15g,木香12g,桃仁9g,芫胡9g,川楝子9g,再结合辨证加减,每天1剂,连续2周为1疗程.
(2)手术治疗.
5.宫腔粘连综合征不孕的治疗
治疗原则:分离粘连,防止创面的再次粘连;促进内膜的及早修复.
(1)宫腔镜分离粘连:宫腔镜下直视分离粘连后,有73%~92%患者月经恢复.
(2)药物促进内膜修复:促进子宫内膜修复常用雌激素,雌激素可以促进内膜生长,由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少,雌激素必须长时间大量使用,如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg,1次/d,共用40天,后10天加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)10mg,1次/d,停药后等待撤药性阴道出血,而后再重复上述周期治疗,共用3~4个周期,以促进子宫内膜增生,覆盖创面.
6.子宫肌瘤不孕的治疗
(1)药物治疗:米非司酮(ru-486)对子宫瘤有良好的治疗作用.
(2)手术治疗:①经腹子宫肌瘤剔除术,②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,③腹腔镜下肌瘤剔除术,④经阴道子宫肌瘤摘除.
7.发育异常的处理
(1)子宫畸形:可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术.
术后妊娠率可高达68%,获得活婴率可高达80%,分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜,以防自发性子宫破裂.
(2)子宫发育不全:轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗,亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等,可促进子宫发育.
(3)外阴阴道发育畸形:处女膜闭锁切开术.
8.子宫内膜异位症不孕治疗
(1)假孕疗法:孕三烯酮(内美通,nemestran,即gestrionone,r-2323)为一种新合成的19去甲睾酮衍生物——三烯睾诺酮,通过抑制垂体促性腺激素,使lh及fsh下降,进一步抑制卵巢功能,导致血内雌激素和孕酮水平下降,同时直接抑制子宫内膜及异位病灶,导致闭经和异位病灶细胞失活和退化.
用法:月经第1天起每周两次,每次2.5mg,6月为1个疗程,治疗最初几周内偶尔有点滴状出血,必要时加服1片,停药后平均3周月经恢复.
疗效:mettler报告治疗6个月后闭经97%,痛经消失95%,病灶消失63%,治疗后随诊2年,宫内妊娠率64%,3年复发率为32%.
主要的副作用:①男性化表现,痤疮,多毛,体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热,乳房变小,神经过敏.
孕三烯酮(内美通)是孕激素中较好的一种新药,主要用于子宫内膜异位症合并不育患者,因其价格昂贵,副作用较大,目前国内使用较少,在孕激素类药物中,目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想.
(2)假绝经治疗:
①达那唑(danazol):
用法:月经第1天开始服用,每天800mg(分4次服用),疗效出现后可逐渐减少,但不少于400mg/d,避免突破出血,至少用药6个月,停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复,月经来潮.
疗效:症状改善为66%~100%,体征改善为51%~94%,术后妊娠率为28%~76%,复发率29%~51%.
主要的副作用:①男性化表现,痤疮,多毛,体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热,乳房变小,神经过敏;③肝损伤,影响肝功能,要保肝治疗.
达那唑比孕激素疗效快,疗效好,但因副作用大,价格较贵,国内未广泛使用.
②促性腺激素释放激素激动剂 (gnrh agonist,gnrha):
用法:200~400μg,2次/d,喷鼻或100μg,1次/d,皮下注射,6个月为1个疗程.
疗效:症状减轻85%~90%,术后妊娠率为30%~52%.
主要的副作用:雌激素水平降低引起绝经症状,骨质疏松.
gnrha与达那唑比较,骨质疏松明显,无男性化,水肿等,肝功能损伤较少.
③棉酚:棉酚直接抑制卵巢和子宫内膜,对子宫肌细胞有退化作用,造成假绝经和子宫萎缩,此药对人安全.
用法:口服醋酸棉酚每天20mg,2月后改为2次/周,8个月为1个疗程,要求妊娠者6个月为1个疗程.
疗效:近期疗效,闭经62.3%,痛经减轻94.8%,病灶减小91%,治疗后随诊1~3年,痛经减轻76%,病灶减小54%.
主要的副作用:轻度恶心,食欲下降,潮热,绝经期症状较轻, 棉酚与达那唑疗效相似,副作用小,价廉,适用于子宫内膜异位症合并肌瘤,或腺肌瘤.
(3)手术治疗:
①传统保守手术治疗:保守手术治疗的妊娠率为40%~60%.
②腹腔镜手术治疗:腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行,多用co2激光及电凝器,以气化,切割,烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症.
③介入治疗:b超引导下经皮穿刺,抽取囊液,囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿,是一种有效的治疗方法:方便,安全,价廉,患者痛苦小,所需时间短,易于为患者接受.
9.多囊卵巢综合征不孕治疗
(1)氯米芬(克罗米酚):为防止对卵巢过度刺激,治疗从小剂量开始,于月经周期的第5天起,氯米芬(克罗米酚)50mg/d,连续5天,可连用3~6个月,75%患者在用药后的3~4个月内妊娠,也可先用25mg/d,连续5天,连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间,也可用50mg,2次/d,连用5~10天不等,在1~2周期无效时,可以加至100mg/d,共5天,每天最大剂量为150mg/d,如果为闭经患者,先用黄体酮产生撤药性阴道出血,随后在出血第5天开始用氯米芬(克罗米酚),具体方法应耐心摸索有效剂量,进行个别化治疗十分重要,停药后5~10天内为易孕期,为了提高排卵率和妊娠率,可和其他药物联合应用.
使用氯米芬(克罗米酚)后诱发排卵率为76%,妊娠率最低为31%,目前为提高妊娠率主张停用氯米芬(克罗米酚)后加用e 20.05mg/d,共7天,以改善宫颈黏液质量,利于精子穿透,适用于单用氯米芬(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者,但总体疗效并不理想.
(2)他莫昔芬:促排卵效果与氯米芬(克罗米酚)相似,有较强的抗雌激素作用,直接作用垂体和卵泡,诱发排卵,适用于对氯米芬(克罗米酚)无反应的月经稀发的无排卵患者,月经周期第5天给予10mg,2次/d,5天为1个疗程,无效时改为:10mg,3次/d,连续用5天,一般在停药6~20天后排卵,氯米芬(克罗米酚)和他莫昔芬有停药反跳,用药期间无排卵,停药后3~4个月有排卵或妊娠.
治疗效果:排卵率为60%~80%,妊娠率为1o%~56%,不增加流产率.
(3)氯米芬(克罗米酚)+皮质激素:于月经周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米芬(克罗米酚),也有合并用药者,在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米芬(克罗米酚),妊娠率可达60%.
(4)氯米芬(克罗米酚)+绒促性素(hcg):适宜于单用氯米芬(克罗米酚)后卵泡发育良好,但不能自发排卵者,从月经周期的第5天起,氯米芬(克罗米酚)50mg/d连续5天,停氯米芬(克罗米酚)后第4天起,通过宫颈黏液评分和b超观察,待卵泡成熟时即用绒促性素(hcg )10000u,共2天,第3天再用5000u,绒促性素(hcg)能促发排卵和维持黄体功能,加用绒促性素(hcg)后排卵疗效提高50%.
(5)尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)序贯疗法:自月经周期第5~6天起用药,开始时尿促性素(hmg) 1支/d,一周后若宫颈黏液评分和b超显示卵泡大小无反应,则改为2支/d,如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和b超显示最大卵泡直径≥18mm时,表示卵泡成熟为止,再改肌注绒促性素(hcg)10000u,共2天,第3天剂量改为5000u,亦有主张第1天用绒促性素(hcg)10000u,第2天用5000u,以诱发排卵和改善黄体功能,如3周后尿促性素(hmg)总量已达42支,卵巢仍无反应,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应,不再用药.
国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%.
(6)氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg):月经周期的第5天起,氯米芬(克罗米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(hmg)每天肌内注射1~2支(每支含fsh及lh各75u),待卵泡成熟后再用绒促性素(hcg)诱发排卵,此方法排卵率达98%,妊娠率为30%,此法克服了单用尿促性素(hmg)-绒促性素(hcg)诱发排卵引起的卵巢增大,卵巢过度刺激综合征等副作用,也降低了昂贵的尿促性素(hmg)用量.
(7)手术治疗:卵巢楔形切除术.
迄今为止,全世界已开展了体外受精与胚胎移植,子宫内腔内配子移植,输卵管内配子移植,合子移植,早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术,赠卵技术,代孕母亲,人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术.
女性不孕症中医治疗
1、排卵障碍性不孕——滋肾养阴,调经促卵
月经周期是肾阴阳转化的一种生理表现.月经失调往往是由于肾阴阳失调或其他因素影响肾阴与肾阳的平衡,致无排卵或黄体功能不全.根据肾阴阳之转化规律,调其阴阳是调经的有效途径. 一般来说,经后至排卵期前,为充任、胞宫气血复常,肾中阴阳转化时期,由阴转阳,在肾阴充实的基础上发挥肾阳功能.治宜采用滋肾养阴,稍佐温肾补气之品,治疗以调经促卵为原则,使黄体功能健全,受精卵着床发育.
2、输卵管阻塞性不孕——补肾、活血化瘀、清热通络
输卵管炎主要由于急、慢性盆腔炎、输卵管炎或输卵管结核、子宫内膜异位症、盆腔手术后盆腔粘连所引起.这些疾病造成输卵管充血、水肿、炎性浸润、积水及肉芽性增生等病理改变,最终造成输卵管不通或通而不畅,影响卵子与精子的结合而不能受孕. 中医认为其根本病机是瘀阻脉络、或兼气滞、或兼寒湿、或兼湿热.中医以活血化瘀、清热通络,内服中药为主配合灌肠,既可改善输卵管局部的血运和血液流变学,又能促进输卵管粘连的松解和吸收,使阻塞的管腔再通.
3、子宫内膜异位症致不孕——补肾、活血化瘀、调经
由于异位的子宫内膜受卵巢性腺激素的周期性影响而产生周期性的变化,表现为变性、坏死、出血,形成典型的异位症灶.其异位的内膜病变可导致输卵管阻塞,影响受精卵的蠕动,使卵子运动受阻,也可导致高催乳素血症,排卵障碍或黄素化未破裂卵泡综合征及全身或局部的免疫反应,从而引起不孕. 中医学认为,不循经脉之出血是为离经之血,亦即瘀血,瘀血不去,日积月累,结成有形之块,阻碍少腹、冲任、脉络、胞络而致不孕.在临床上,以补肾、活血化瘀为主,活血化瘀药能够改善血液流变学的状态,使血液的浓、粘、凝、聚有所改善,并使增厚组织变薄、变软,减轻病理损害,改善盆腔内的子宫内膜异位症的病理状态,使不孕患者能增加受孕的机会.
4、多囊卵巢综合症致不孕——补肾为主,活血行气
多囊卵巢综合症是种发病多因性,临床表现多态性的综合症.其临床特征是雄激素水平偏高,无排卵,可出现闭经、不育、多毛肥胖等症.多囊卵巢综合症的病理是由卵泡不能发育成熟,未成熟卵泡分泌雄激素,另一种是卵泡自然闭锁,长期不排卵,卵巢包膜表层增厚,卵泡偶尔成熟,亦不能排卵,与一般卵巢功能低下而无排卵不同. 中医对本病的治疗原则重在补肾为主,活血行气,补肾可促卵泡发育,活血行气,可促进血液循环,使补肾药直达病所,又能使卵巢包膜变薄,用攻破化瘀的方法,促使排卵.使卵巢恢复排卵功能,临床上常分为肾虚血瘀、痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经湿热四型.治疗多采用益肾调冲、益肾化浊、理气活血或泻肝清热等方法.
5、免疫性不孕——滋阴补血,抑制变态反应为主
免疫性不孕是由于生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起.如精子、精浆、卵透明带及卵巢内产生甾体激素的细胞均为特异性抗原,引起免疫反应,产生相应的抗体,阻碍精子与卵子结合及受精,而导致不孕. 中医认为,本病多为脾胃不健或肝肾阴虚夹瘀,免疫功能失调所致.中医治疗以滋阴补血,抑制变态反应为主.
(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生.)
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