妊娠期女性

无传染性

icp是以妊娠中,晚期无皮肤损害的皮肤瘙痒为主要特点,少数在孕25周前发病,瘙痒常是最主要的主诉,通常瘙痒开始于手掌,脚掌及肢体远端,之后向近端扩展,严重病例可累及面部,颈部及耳,但一般极少引起黏膜表面的瘙痒,这种瘙痒一般用搔抓不能缓解,临床上处理较为困难,瘙痒可为持续性也可为间断性,可为全身性也可为局限性,程度可轻可重,轻者不影响日常工作,中,重度瘙痒可影响患者睡眠,多数病人瘙痒在夜间加重,部分病人因为严重瘙痒影响睡眠而表现为极度疲劳或出现易怒,icp患者瘙痒原因不明.

1.血清胆酸(胆汁酸)测定
是诊断icp最有价值的方法,也是icp最主要的特异性证据.胆汁中的胆酸主要是甘胆酸(cg)及牛磺酸,其比值为3:1,测定孕妇血清甘胆酸是早期诊断icp最敏感方法,对判断病情严重程度和及时监护、处理,均有参考价值.
2.肝功能测定
大多数icp患者的门冬氨酸转氨酶(ast)、丙氨酸转氨酶(alt)轻至中度升高,为正常水平的2~10倍,alt较ast更敏感;部分患者血清胆红素轻—中度升高.
3.病理检查
产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块,绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积,滋养细胞肿胀、数量增多,绒毛基质水肿、间隙狭窄;icp患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现,仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积,毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成.电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失.

诊断
对icp的诊断,具体可按以下标准:
1.在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状.
2.肝功能异常,主要是血清sgpt或sgot的轻度升高,达60~100u,超过200u以上者较少.
3.可伴有轻度黄疸,血清胆红素在18.81~85.50/μmol/l(1.1~5mg/dl).
4.患者一般情况良好,无明显呕吐,食欲不振,虚弱及其他疾病症状.
5.一旦分娩,瘙痒迅速消退,肝功能亦迅速恢复正常,黄疸亦自行消退.
在以上症状及体征中,瘙痒是最重要的,可以表现轻微,故每次产前检查时均不可遗漏.
鉴别诊断
主要是妊娠合并病毒性肝炎,本病常有消化系统症状,sgpt及胆红素升高明显,病程并不随妊娠终止而迅速好转或结束,故区别该两病并不困难.

(一)治疗
治疗icp的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状;恢复正常的肝功能;降低血中胆酸的浓度,从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局.故所选的药物应该对母、婴均无不良影响.
1.药物治疗
本病目前尚无特殊的治疗方法.现临床上多以对症与保肝治疗为主.
(1)s-腺苷基l-蛋氨酸(s-adenosyl-lmethionine,same):商品名思美泰,是近年来国外研究较多,效果良好的新型抗胆汁淤积药物.对急、慢性肝脏疾病,妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效.其活性成分为s-腺苷-l-蛋氨酸,是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构,在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成,并作为许多生物反应的底物遍布机体.所有组织之中,它作为甲基提供生理性巯基化合物前体,参与体内重要的生化反应.它可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用,并刺激细胞膜的磷脂合成,通过增加肝浆膜磷脂成分,防止雌激素引起的胆汁淤积,它可通过转巯基反应,促使胆汁酸经硫酸化的途径转化,还可防止或减轻毒物和胆汁酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤.其与熊去氧胆酸合用效果最佳,可减轻痉挛、降低胆汁酸、转氨酶、结合胆红素等异常生化指标.一般每天800mg,静脉注射,14~20天为1个疗程.多数患者的症状及肝功能均可以明显好转.该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道.
(2)地塞米松:妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位,胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮(简称dheas),它是胎盘产生雌激素的前身物质.地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺dheas的分泌,降低了雌激素的产生,从而减轻了胆汁淤积.此外,它还可以解除小血管痉挛性收缩,降低周围血管阻力,加强心肌收缩力,改善母体循环及灌注的能力,并能促进胎肺成熟.hirvioja等对10例孕28~37周的icp患者用地塞米松每天12mg口服,连用7天,后3天逐渐减量而停药.结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻,血雌三醇(e3)、血雌二醇(e2)及总胆酸水平均明显下降.治疗期间未发现对母、婴有毒性反应.故认为地塞米松是治疗icp的首选药物.
(3)熊去氧胆酸(简称udca):是一种天然的水溶性胆汁酸,其作用机制尚不明了,可能与下列因素有关:口服可以改变胆酸池的成分,替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸,抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能,降低胆酸水平,改善胎儿胎盘单位的代谢环境,从而延长胎龄;其具有利胆作用,防止胆汁淤积,降低血清胆红素.熊去氧胆酸(udca)每天1g,分3次口服,连用20天,结果瘙痒症状减轻、血胆酸及alt下降,但是停药后可复发.
(4)考来烯胺(消胆胺):为一种强碱性离子交换树脂,口服后不被吸收.它与胆酸结合,形成一种不被吸收的复合体,从粪便中排泄,从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度,对消痒有一定的疗效,但是不能改善血液的生化指标及胎儿的预后.考来烯胺(消胆胺)影响脂肪、维生素k及其他脂溶性维生素吸收,增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长.可用考来烯胺(消胆胺)4g,2~3次/d.同时补充维生素k和其他脂溶性维生素.
还有2种正在试用的药物:
①epomeidol:是一种萜类化合物,可通过恢复肝细胞质膜的流动性,逆转雌激素诱导的胆汁淤积,可以明显改善瘙痒,未发现明确的毒副作用,但生化指标无明显改善;
②瓜耳豆胶:是一种凝胶形成的纤维,可促进肠道排泄,减轻瘙痒症状,阻止胆汁酸水平的升高,但无法改善胆汁淤积.
(5)苯巴比妥:是一种酶的诱导剂,可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力,因而增加了肝脏除去胆红素的能力,使血中胆红素下降,它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度,并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性,以影响胆汁酸的生成.但是有报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险,故孕期不宜长期连续服用此药,用法:每天口服100mg.
(6)人血白蛋白或血浆:有利于游离的胆红素的结合,减少胆红素进入胎儿体内,亦提高绒毛腔隙的血流灌注量.
(7)中药治疗:中医理论认为icp属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅,可以给予中药茵陈汤:柴胡10g,郁金10g,丹参15g,茵陈10g,泽泻10g,当归10g;1次/d,7~10天为1个疗程.1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗icp 63例,无围生儿死亡,瘙痒症明显好转,对照组40例,围生儿死亡5例.
2.产科处理
对icp患者,应该列入高危妊娠的管理,进行系统监护,加强产前宣教.对中、重度患者,应该提前入院,积极治疗直到分娩,并及时终止妊娠.入院后可以给予以下治疗:
(1)氧气吸入2次/d,左侧卧位,每天按时计数胎动.每周测宫高,腹围,体重,以检测胎儿在宫内生长发育情况.
(2)孕35周以后,每周进行胎盘功能测定,如检测24h尿e3,血hcg,e3等了解胎盘功能;胎儿生物物理相评分;b型超声波监测胎儿双顶径及胎盘成熟情况,羊水情况;多普勒超声波检查胎儿血流动力学的改变.可以用无负荷试验(nst)随时监测胎儿宫内状况,临产后密切注意胎心率及羊水的变化.
(3)终止妊娠:对icp孕妇适时终止妊娠是降低围生儿发病率的重要措施.
①终止妊娠的时机当孕周≥35周时,估计胎儿体重≥2500g时,可以考虑终止妊娠.如果有胎盘功能减退,或者胎动忽然减少,生物物理相评分减少,nst为无反应型时,则需要及时终止妊娠.
②终止妊娠的方式:
a.病情轻,胎盘功能良好,可以选择引产.
b.下列情况应行剖宫产:a.既往有早产,死产及复发性icp者;b.病程长,胆酸及胆红素高或者合并妊娠高血压综合征等产科合并症;c.羊水过少者.
(4)预防产后出血:补充维生素k,产后加强子宫收缩,以减少产后出血.
(二)预后
针对icp对围生儿有前述不良影响,目前基于改善icp围生儿预后的产科处理方案也较多.20世纪70年代以前对icp的认识不足,icp的处理只是一般的期待疗法等其自然分娩,其围生儿的死亡率达10.7%,之后随着对icp的认识的增加,在产前采取加强监护,胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠,则icp的围生儿的死亡率下降到3.5%.但尽管如此,对于icp患者来说,目前各种产前监护措施尚不能很好地预测icp患者胎儿宫内死亡.有人报道在胎儿宫内死亡前数小时胎儿监护仍正常,nst在胎儿死亡前2天仍正常,另外,胎儿死亡前数小时母亲仍能感到正常的胎动.说明目前的一些产前胎儿宫内健康状况的评估方法的标准尚不适合icp.
rioseco等回顾性地评估了对icp的不同处理方案与围生儿预后的关系.发现轻度icp患者34孕周后常规每周行nst检查,在38孕周并肯定胎儿已成熟时予以引产.其围生儿预后与36孕周伴有黄疸的icp患者予以引产之间也无明显差别.上述积极处理后icp的围生儿预后与正常妊娠围生儿预后并无明显差别.其中早产的发生率及羊水胎粪污染的发生率也与正常妊娠之间无明显差别.alsulyman等研究icp患者与有胎死宫内病史的正常妊娠在孕34周时每周常规行nst检查及羊水量的评估,若无异常则不做任何干预,直至自然发动分娩或到孕42周时给予引产,发现icp与正常妊娠之间围生儿预后无差别.icp组有2例胎儿宫内死亡,围生儿死亡率为25‰.这2例死胎都是在nst检查正常后的5天之内死亡的.因而他也认为icp的胎儿死亡,用传统的产前监护手段也是不可预测的.目前icp患者产科处理方案最好还是在确定胎儿在宫内已成熟即予以终止妊娠,这也是降低icp胎儿死亡的较好方法.

①、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.
②、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度.做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯.
③、饮食应以清淡而富有营养为主.多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品.少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食.忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物.

由于icp的主要后果是围生儿发病率和死亡率升高,因而,产科处理的目的应是使胎儿顺利足月分娩,若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠,且以剖宫产为宜,因为经阴道分娩会增加胎儿缺氧程度,有报道icp经积极主动的处理,可以明显降低围生儿死亡率.