妊娠期女性

无传染性

妊高征临床表现主要有高血压,蛋白尿,水肿等临床3大症状.
1.高血压
血管痉挛性收缩导致血压升高,妊娠20周前,血压一般同孕前水平或略低于孕前水平,妊娠20周以后,如果血压持续升高至140/190mmhg或较基础血压升高30/15mmhg为血压异常,据资料统计,正常人在1天24h内血压是有规律性变化的,故有人主张用平均动脉压(mean arterial blood pressure,map)>(收缩压+舒张压×2)÷3或舒张压+1/3脉压)区分其严重程度,map103~114mmhg为轻度妊高征,115~126mmhg为中度妊高征,>127mmhg为重度妊高征.
2.水肿
正常孕妇体重增加平均以每周0.5kg为宜,肥胖孕妇比消瘦孕妇的增重应减低,孕期由于胀大的子宫压迫下腔静脉回流受阻,引起液体潴留,最初表现为体重增长过快(隐性水肿),若1周内体重增加≥1kg,可能已存在隐性水肿,超过2kg为隐性水肿的警告值,应密切注意其他体征,若体液积存过多,表现为显性水肿,可出现临床可见的凹陷性水肿,水肿多由踝部开始,向上延伸,足及小腿有明显的凹陷性水肿,经休息6h以上,不消退,用(+)表示,延及大腿部为(++,一般才有临床意义);水肿延及腹部及外阴者为(+++);全身水肿以(++++)表示,可伴有腹腔积液.
3.蛋白尿
一般出现晚于水肿及血压升高,单纯蛋白尿持续存在应考虑肾病变,出现蛋白尿预示肾小球的通透性增加,可采用随意清洁尿或24h尿蛋白定量测定,如经常有(+)尿蛋白或尿蛋白>500mg/24h,则为病理现象.
4.眼底改变
眼底变化是反应妊高征严重程度的一项重度参考指标,因为全身唯一能见到反映体内器官小动脉情况的是视网膜小动脉,妊娠高血压综合征的眼底变化可分为3期:第1期,血管痉挛期:可见动脉管径粗细不均,管壁反光增强,继而进展至缩窄,动静脉比例由正常的2∶3或3∶5变为1∶2或1∶3;第2期,血管硬化期:出现水肿,渗出;第3期,视网膜病变期:水肿明显,有时有棉絮状渗出,甚至可见火焰状出血,水肿,渗出严重时可引起视网膜剥脱,患者可有视力模糊,甚至突然失明,这些病变多于产后可逐渐恢复,视力也可逐渐好转.
5.其他症状
妊高征患者可有头痛,头晕,眼前冒金花,盲点,上腹痛,恶心,呕吐,意识障碍,抽搐,严重者可合并胸腔积液,腹腔积液,肺水肿,心包积液,心力衰竭,胎盘早剥等.

诊断根据病史和典型的临床表现,诊断并不困难.但对病情估计及对某些具有相似临床表现的疾病鉴别却较困难.因此,必须从病史、好发因素、体检及辅助检查等多方面全面分析,方能作出正确诊断.诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等,以便制定正确的处理方针.1.病史 详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿及抽搐等征象;既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等;有无家族史.此次妊娠经过,出现异常现象的时间.2.实验室检查(1)血液:血细胞比容升高,大于0.35提示有血液浓缩;血小板<100×10^9/l,并随病情加重而进行性下降;重度先兆子痫患者因大量蛋白自尿中丢失,可出现血浆蛋白降低,白蛋白/球蛋白比值倒置;肝肾功能的各项指标异常提示肝肾功能受损;重度先兆子痫可出现溶血甚至dic;重症患者可出现水电解质及酸碱平衡失调.(2)尿液:根据尿蛋白异常程度可确定病情严重程度.尿相对密度若>1.020提示有血液浓缩,若固定在1.110左右表示肾功能不全.先兆子痫患者尿镜检多为正常,若有多数红细胞和管型,应考虑为急性肾衰竭或合并肾脏本身严重疾患.4.辅助检查(1)眼底检查:视网膜小动脉可以反映全身脏器小动脉的情况,视网膜动静脉比值正常时为2:3,先兆子痫或子痫时为1:2甚至1:4.严重时伴视网膜水肿、渗出和出血,甚至视网膜剥脱.(2)心脑监测:对先兆子痫、子痫或疑有颅内出血或脑栓塞者,ct或mri检查有助于早期诊断.(3)超声检查:动态监测羊水量,如羊水指数≤5cm,或胎儿发育小于孕周,子宫动脉、脐动脉血流高阻,均提示胎儿缺氧,应积极处理.(4)胎心监护:自孕32周后应每周行胎心监护,了解胎儿情况.(5)胎儿肺成熟度:了解胎肺成熟度,适时终止妊娠,有利于减少孕产妇并发症和减少因早产所造成的围产儿死亡.鉴别诊断1.妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别.2.子痫应与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别.

诊断
根据病史,临床表现及辅助检查可以做出诊断.
鉴别诊断
1.原发性高血压或慢性高血压:多有家族史,主要表现血压升高,发生在孕20周以前一般无水肿及蛋白尿,常无自觉症状,尿常规镜检一般无红细胞及管型,妊娠早期肾功能检查正常,尤其是尿酸水平不升高,眼底表现为动脉变细,有动静脉交叉压迫现象,呈小动脉硬化的高血压病变,产后血压虽然可以降低,但只能恢复至孕前水平,而妊高征患者在妊娠20周之前血压正常,妊娠20周之后才会出现血压升高并常伴有不同程度水肿,头痛头晕,胸闷不适及蛋白尿,严重时尿中可出现管型及血尿酸升高,眼底检查为小动脉痉挛,严重者可出现出血渗出或视网膜剥脱,这些病变多于产后逐步恢复.
原发性高血压患者伴有妊高征时,须根据病史,血压升高的时间及程度确定,有原发性高血压患者,易并发妊高征,且发生妊高征的时间较一般孕妇为早.
2.慢性肾炎:妊娠前已经存在急,慢性肾炎史,且孕前有不同程度的水肿及蛋白尿和高血压,妊娠期这些症状可以加重,多出现在妊娠20周前,重症者可发现管型及肾功能损害,有持续性血压升高,眼底检查可有肾炎性视网膜病变,隐匿性肾炎较难鉴别,须仔细询问病史,必要时应进一步进行肾小球及肾小管功能检查,而妊高征患者在妊娠20周以后发病,蛋白尿量不定,伴有不同程度水肿,病情严重时尿中可能有管型,血尿酸增高.
慢性肾炎患者并发妊高征的发生率增加,且发生时间早,症状重,围生儿及孕产妇的死亡率高.
3.子痫的鉴别诊断:
(1)癫痫:癫痫是一组以反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病,它是一种短暂性的大脑功能失调,因此,在妊娠前也有类似的发作史,大发作时表现为全身肌肉呈持续性收缩,抽搐持续数秒钟后意识丧失,脑电图提示癫痫样放电波,如果患者未合并妊高征时,一般不伴有血压升高,水肿及蛋白尿表现,癫痫可以发生在妊娠的任何时候,而子痫多发生在妊娠20周以后,发作前多有重度妊高征的临床表现,抽搐的时间较持久.
(2)癔症:癔症性抽搐常有一定的情绪刺激因素,有别人在场时才发病,神志清楚,抽搐无一定规律,大多无大,小便失禁,事后仍能回忆发作的经过,神经系统及脑电图检查正常.
(3)蛛网膜下腔出血:可以发生在妊娠任何时期,头痛剧烈,伴有恶心呕吐等,颅压增高症状明显,ct及脑脊液检查可发现蛛网膜下腔出血,但未伴有妊高征者,无高血压,水肿及蛋白尿.

1.一般处理
休息,密切监护母儿状态,间断吸氧,饮食包括充足的蛋白质、热量,不限盐和液体,对全身水肿者适当限盐.
2.解痉
硫酸镁为治疗妊高征的首选药物.应监测血镁浓度使用硫酸镁的注意事项:
(1)注意尿量≥25ml/小时,膝反射和呼吸.
(2)慎用呼吸抵制药物.
(3)伴有心肌病时,慎用硫酸镁.
(4)静脉滴注优于推注.
(5)注意体重与剂量的关系与流向速度.
3.扩张血容量
一般不主张应用扩容剂,仅用于严重的低蛋白血症、贫血.可选用白蛋白、血浆和全血.
4.降压
(1)肼苯哒嗪 可阻断α-受体,使外周血管扩张而血压下降.优点是使心排出量增加,肾、脑血流增加.其不良反应为心率加快,面部潮红,伴有恶心、心悸等不适.
(2)柳胺苄心啶 水杨酸氨衍生物,对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用.优点为降压作用良好,血管阻力降低,肾血流量增加而胎盘血流量无减少,并有促进胎儿成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用.
(3)硝苯地平 钙离子慢通道拮抗剂.可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内,并抑制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质.药理作用的结果是使全身血管扩张,血压下降.另外,由于平滑肌收缩受抑制,所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降,而且有助于防止先兆早产.
(4)甲丙脯酸 血管扩张素转换酶(ace)抑制剂.
(5)硝普钠 硝普钠代谢产物(氰化物)可与红细胞的氢基结合而对胎儿有毒性作用.产后在其他降压药物无效时使用,一般不用于妊娠期.用药期间监测血压.
(6)哌唑嗪 α-肾上腺素能受体阻滞剂.
5.镇静
对于紧张、焦虑或睡眠不好者可给予镇静剂.对于重度子痫或子痫,需要用较强的镇静剂,防止子痫发作.
6.利尿
一般不主张应用,仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿或血容量过多伴潜在肺水肿者.
7.子痫的治疗
控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐终止后终止妊娠.
8.适时终止妊娠
(1)引产 适用于病情控制后,宫颈条件成熟者.
(2)剖宫产 适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟,不能在短时间内经阴道分娩,引产失败,胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者.

①、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.
②、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度.做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯.
③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用.

1.妊高征的监测:由于妊高征的病因尚未完全明确,故不能完全预测其发病,对有高危因素的孕妇,给予适当的处理,密切追踪随访,以便早诊断,早治疗,减少中,重度妊高征的发生,对保障母婴健康有重要的意义.
(1)临床观察(物理学方法):
①平均动脉压(mean arterial blood pressure,map):平均动脉压(map)=舒张压+1/3脉压,中期妊娠的map(map-2)水平由于血液稀释及胎盘循环形成,血流阻力下降,使血压降低,尤其舒张压下降较明显,使脉压加大,妊娠22~26周map最低,而有妊高征倾向者,由于血管对angⅡ敏感性增强,血管痉挛,血压升高.map-2≥85mmhg,将来发生妊高征的几率高,但假阳性率也高,故有人提出以map-2≥90mmhg,可提高敏感性.
②翻身试验(roll over test,rot):测定方法:一般在妊娠26~30周进行,孕妇左侧卧位时测血压,翻身仰卧5min再测血压,若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmhg为阳性,提示孕妇有发生妊高征的可能性,因仰卧位时妊娠子宫压迫腹主动脉,可使血管紧张素Ⅱ敏感性增强,使血压升高,血管紧张素敏感性高的孕妇后期可能发生妊高征.
③体重指数(body mass index,bmi):测定方法:bmi=体重/身高2×100,孕中期bmi≥0.24者,妊高征的发生率可高达20.8%,而<0.24者,妊高征的发生率仅为4.4%,体型矮胖者有发生妊高征的倾向.
④等量握拳运动实验(isometric handgrip exercise test,iet):增加全身血管阻力而使血压升高,用舒张压对此试验的反应可以显示孕妇血管的反应性,预测妊高征,测定方法:孕妇左侧卧位休息10min,测左臂血压,嘱孕妇用左手以最大力量压缩另一预先已经充气的血压计充气带30s,确定最大压力后以50%的最大压力握3min,再测左臂血压,上升20mmhg为阳性.
(2)实验室检查:
①纤维结合蛋白(fibronactin,fn):是一种大分子的糖蛋白,血浆中fn主要来自肝脏和血管内皮细胞,它主要存在于血管内皮的基底膜上,血管内皮受损时,fn过度释放到血中,研究表明,妊高征患者早孕时,fn即可升高,中期妊娠后则显著升高,且在高血压及蛋白尿出现之前4周即可升高,各实验室的正常值不一致,有报告>255mg/l或>539mg/l为异常,cazarchick报道血浆fn≥400μg/ml时,阳性预测值为94%,有人建议动态监测血浆中fn值,其预测值更高.
②尿钙测定:有学者发现妊高征孕妇在中期妊娠时肾小球滤过率下降,尿钙排出量显著低于正常孕妇,孕10~24周间尿钙排出量低者,以后发生妊高征的可能性增高,以<195mg/24h作为先兆子痫的预测值,95%可信限为87%;>195mg/24h,95%可信度为2%,有显著差别.
③尿微量白蛋白/肌酐比值(pr/cr):肾小球基底膜在正常情况下,可能通过分子量<4万的血浆蛋白,但肾小管可以吸收,当肾小球发生轻度病变时,其通透性增加,尿中白蛋白上升,可以通过对不同分子量蛋白的测定早期发现肾小球的损害,有报告,妊娠20~30周时,空腹尿的pr/c比值>16时可预告妊高征.
2.妊高征的预防措施:
(1)建立健全的三级妇幼保健网,加强对育龄妇女的健康教育,使其了解妊高征对母婴的危害,以使基层妇幼保健组织对其早期进行产前检查.
(2)提高产前检查的质量,对孕妇进行系统管理,对高危人群加强监护.
(3)指导孕妇在妊娠期间的食品卫生与营养,食用低热量高蛋白及新鲜蔬菜的食物.
(4)补钙有孕期调查低钙饮食人群的报告显示,妊高征的发生率远远高于高钙饮食的人群,钙可降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性,稳定细胞膜,维持钠钙平衡,丛克家建议补钙时间始于孕20~24周或孕28~32周,每天补钙2g较好.
(5)口服小剂量阿司匹林:妊高征时前列腺素与血栓素功能失衡,小剂量阿司匹林可以防止血小板集聚,增加angⅢ性,防止微血栓形成和内皮细胞损伤,一些学者报告50~100mg/d的阿司匹林作为妊高征的预防药,但也有人不主张常规应用阿司匹林预防妊高征,因可能增加产前,产时及产后大出血和新生儿自然出血症.
(6)维生素e预防妊高征:维生素e是一种抗氧化剂,而妊高征患者中脂质过氧化作用加强,有人指出利用维生素e来预防妊高征.