青春期

常见症状:好发于颜面及胸背部、可形成黑头粉刺、丘疹、脓疮、结节、囊肿等损害
本病多见于青年,男多于女,损害好发于面颊、额部、颏部和鼻颊沟等多脂区,其次是胸部、背部及肩部.初起为粉刺,有白头粉刺与黑头粉刺两种,内含角质及皮脂.白头粉刺亦称闭合性粉刺,为皮色丘疹,针头大小,毛囊开口不明显,不易挤出脂栓.黑头粉刺亦称开放性粉刺,丘疹中央为扩大的毛孔,脂栓阻塞于毛囊口,用手挤压,可见有顶部黑色而体部呈黄色半透明脂栓排出,因顶部暴露在皮肤表面,皮脂氧化及灰尘影响,形成黑头,故而称为黑头粉刺.粉刺中除了有皮脂氧化及角质脱落碎屑,同时还包含多个炭化的毛发.病程慢性,时轻时重,女性常在月经前呈周期性加重.本病有自限性.绝大多数患者青春期后逐渐减轻,以致消失.本病常见于17~18岁的青年,亦有早至10~13岁,迟至青春期以后或成人发病的.男多于女.损害好发于面颊、额部、颏部和鼻颊沟,其次为背部及上胸部.眶周皮肤从不累及.
1.寻常痤疮(acne vulgaris) 最常见.损害开始是与毛囊口一致的圆锥形丘疹,顶端呈黄白色,此为毛囊内皮脂与毛囊壁脱落的角化细胞构成,其顶端因黑素沉积成黑头粉刺,如以手指挤压可挤出头部黑色而体部呈白色半透明的脂栓,这是痤疮特征性的也是较早发作的损害.轻者仅为毛囊口黑头粉刺,并无丘疹.稍重则是黑头周围形成炎症性丘疹.若炎症加剧,丘疹顶端可出现米粒至豌豆大的小脓疱,破溃或吸收后留下暂时性色素沉着或小凹坑状瘢痕.如果炎症继续扩大及深入,则于皮下形成大小不等的淡红或暗红色结节,或略高出皮面.此种损害可较长期存在,或渐被吸收,或化脓溃破后形成瘢痕.有的损害则呈黄豆至指端大的椭圆形囊肿,呈暗红或正常皮肤色,挤压时有波动感,炎症反应往往不重,经久不愈,可化脓成脓肿,附近数个脓肿汇合时,形成聚合性痤疮.因此,痤疮的损害是多形性的,其变化是疾病发展的过程,可同时出现在1个患者身上,常以其中某一型损害为主.绝大多数患者过青春期后症状逐年减轻;以致消失.但有脓疱、结节、脓肿、囊肿者愈后留下凹陷性或增生性瘢痕,影响外貌.
2.聚合性痤疮(acne conglobata) 是痤疮中一种较重的类型.好发于青年男性,偶见于女性.疾病的开始常为隐袭性,主要分布于背、臀、颊部;但腹、肩、颈、面、上臂和大腿可同样累及.由无数黑头、丘疹、脓疱、脓肿和囊肿形成.损害以囊肿和结节为主.囊肿常为柔软的、大而不规则的波动性斑块,呈紫红色,溃破后流出恶臭的脓性或黏液性浆液,从而形成瘘管.溃破的脓肿可形成深的凹陷性瘢痕.病程顽固,常持续多年而不退.患者偶有全身症状如疲劳、不适、发热、多关节痛.
3.暴发性痤疮(acne fulminans) 多见于少年和青年男性,个别见于成人,其临床特点为突然发病,皮损以胸背部为主,其次面、颈部.多为毛囊性炎症丘疹、脓疱、炎症反应剧烈,结节与囊肿性损害很少,局部疼痛明显,易形成糜烂,溃疡,愈后有浅表瘢痕.发病时常有发热,可高达39℃以上,伴多关节痛、疲乏、食欲不振、肌痛、头痛等.实验室检查中白细胞增高,血沉加快,并有补体降低,γ球蛋白增高,免疫复合物增多等免疫异常,其发病机制可能与患者对痤疮短棒菌苗(丙酸杆菌)的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应.治疗以皮质激素疗效优于抗生素.本病需与聚合型痤疮及坏死性痤疮相鉴别.
4.新生儿痤疮(acne neonatorum) 罕见,可发生在3个月以内,也有在3个月至2岁时发病,男孩多于女孩.本病原因不明,常有明显的家族史,可能与遗传因素有关.皮损主要发生在面颊,也可累及额和颌.为黑头、丘疹与脓疱,偶有结节和囊肿.黑头损害在数周内消退,丘疹和脓疱可于6个月痊愈,留下坑状瘢痕.少数患儿可持续在1年以上,并在青春期容易复发.
5.热带痤疮(tropical acne) 是指发生在高温、高湿地区的痤疮,皮损可累及背、肩、颈及手臂、大腿和臀部,主要为结节和硬结性囊肿,可留下毁坏性瘢痕,如患者离开这种气候条件以后可以缓解.
6.成簇性眼眶周粉刺 好发于30~50岁,为下眼睑外侧和颧骨表面局限性成簇的大粉刺,有5~50个,多数患者有光线性弹性纤维病,而与寻常痤疮无明显关系.
7.坏死性痤疮(acne necrotica) 又名痘疮样痤疮或额部痤疮,从不发生在青春期以前,常见于20~50岁,男性稍多,可伴有皮脂溢出.主要发生在额、颞和头皮前缘,也可见于颊、鼻和躯干.其损害开始为褐红色、成簇的毛囊周围丘疹和脓疱,常有脐窝并迅速坏死伴黏着性出血性痂皮,3~4周后痂皮脱落留下瘢痕.如损害反复发作瘢痕可成网状.患者主观灼热或瘙痒.
8.月经前痤疮(premenstrual acne) 即在月经前加剧或发病,其中许多人在青春期不患痤疮.损害常局限于颌、眉间,也可出现在一侧颊部,数量较少,随月经周期的变化而改变.
近年来临床多采用pillsbury分类法将痤疮分为4级:
Ⅰ度(轻度)表现为黑头粉刺,散发或多发;散发性炎症性丘疹.
Ⅱ度(中度)除有Ⅰ度表现外,还有深在性炎性丘疹,主要发生在颜面.
Ⅲ度(重度)表现为Ⅱ度加深在性炎性丘疹,除面部外还可见于胸、背、颈部.
Ⅳ度(重度-集簇性)表现为Ⅲ度加囊肿,愈后多形成瘢痕,发生部位同Ⅲ度,但皮疹较重.
患者多为青年男女,损害为粉刺、丘疹、脓疱,好发于面部,胸部等皮脂腺较多的部位,对称分布,不难诊断.
中医病机及辨证:中医认为本病为先天禀赋异常及饮食不节,过食肥甘厚味,肺胃湿热,熏蒸于上,复感毒邪而发病.

皮损组织病理:毛囊丘疹示毛囊周围有显著的淋巴细胞浸润以cd3及cd4为主,部分毛囊壁破裂,并在毛囊内形成脓疱,主要含有中性粒细胞.毛囊周围的浸润可发展成囊肿,其中除大量中性粒细胞外尚有单核细胞、浆细胞和异物巨细胞,在巨细胞附近常见角蛋白颗粒.在愈合过程中,炎症浸润为纤维化所取代.黑头粉刺内含角化细胞、皮脂和某些微生物.在一般切片中因固定作用而去除了脂质,只能看到角化细胞.粉刺之顶部黑色是由黑素所致.

应与以下疾病鉴别:
1.酒渣鼻 多见于成年人,好发于颜面中部,患处潮红充血,伴有毛细血管扩张、丘疹、脓疱,无粉刺.
2.痤疮样药疹 由于服用或外用溴、碘类药物,引起全身性发疹,面、全身出现痤疮,但无黑头粉刺,炎症反应较重,发病年龄不限.

(一)治疗
痤疮病程波动很大,因此治疗上变化也大.首先应告诉患者,注意饮食习惯,少吃辛辣,富含油脂的食物及甜食,多吃新鲜蔬菜及水果,调整消化道功能.用温水,香皂洗涤患部,避免用手挤压.
治疗痤疮目的:①纠正改变毛囊角化模式;②降低皮脂腺的活性;③减少毛囊菌群,尤其是pa;④减轻炎症反应.
1.内服疗法
(1)抗生素:口服四环素、红霉素、罗红霉素、米诺环素(美满霉素)等,能使皮脂中游离脂肪酸浓度明显下降,抑制丙酸痤疮杆菌和对白细胞的趋化活性.
①四环素:0.5~1g/d,以治疗反应而减量,维持量为每天0.25g.对中度和重度丘疹脓疱性痤疮有效.红霉素口服对胃肠有刺激,故一般不大主张服用.以前常用克林霉素(氯林可霉素)、克林霉素(氯洁霉素),但有产生假膜性大肠炎的可能,所以近年也少用.
②多西环素(脱氧四环素、强力霉素):该药效果优于四环素.很少出现耐药.首剂0.2g,以后0.1~0.2g/次,1次/d.但该药易产生光敏性,在夏季不宜服用.
③米诺环素(minocycline)(美满霉素、二甲胺四环素):对痤疮患者的丘疹、脓疱消退效果较佳,对囊肿性痤疮也有效.50mg/次,2次/d,有头晕、头痛及胃肠不适等副作用,偶尔服用该药出现自身免疫性肝炎及红斑狼疮样综合征.
此外土霉素、金霉素及磺胺类(甲氧苄啶加磺胺甲?唑)均可酌情选用.青霉素和新霉素几乎无效,故不宜采用.Ⅰ度治疗可不用抗生素.
(2)内分泌疗法:由于雄性激素可刺激皮脂腺分泌过多,引起痤疮,故应用激素的目的是抵抗皮脂腺中雄激素的作用或用雌激素抵抗雄激素分泌等.
①己烯雌酚(diethylstilbestrol):可用于女性在月经周期前加重的痤疮,1mg/d晚间服用,两周为1个疗程,服用此药可出现月经过多,可加服雌孕激素.
②复方醋酸环丙孕酮片:月经周期的第1天开始服1片,以后每天在同一时间服1片,连续服3周,停药1周.
③绒促性素(绒毛膜促性腺激素):500~1000u,每周1~2次,肌内注射,10次为1疗程,该药已被证明对女性痤疮及多毛者有效,但可引起停经和骨损伤等副作用.
④抗雄性激素(醋酸氯羟甲烯孕酮):同复方醋酸环丙孕酮片(达英-35).螺内酯(安体舒通),本品为醛固酮拮抗剂,保钾利尿药,原为治疗醛固酮增多的顽固性水肿,但该药有抗雄激素作用,100~200mg/d,用于寻常性痤疮,尤其是女性面部痤疮,油脂增多并妇女多毛、男性多毛、脱发等.
上述制剂的治疗易引起内分泌紊乱,故对Ⅰ度皮损应慎用,不宜做常规疗法.
重症痤疮(Ⅲ度或Ⅳ度皮损)其他方法治疗无效者可短期加用糖皮质激素,于早晨8点口服泼尼松20~40mg,以后渐减量至5~10mg/d,利用激素抗炎活性,对重型或囊肿型痤疮与抗生素及抗雄性激素联合应用有效,在皮损控制后可单独应用抗生素维持.
(3)微量元素疗法:口服锌治疗丘疹与脓疱型痤疮有肯定疗效,其机制可能是锌促进维生素a水平上升,从而阻止毛囊角化过度,硫酸锌或甘草锌片口服0.2g/次,2~3次/d,12周为1疗程,有轻度胃肠道的副作用.
(4) 维a酸 (维甲酸、全反式维生素a酸):用于寻常性痤疮,皮脂增多的痤疮,囊肿型痤疮,口服0.5mg/(kg·d),连用4~8周,亦可与抗生素联合应用.
(5)异维a酸(异维甲酸、13-顺式维生素a酸):对囊肿型和聚合型痤疮有特殊疗效.口服0.5mg/(kg·d),4周后按疗效调整.
(6)维a酸(维安脂,乙氧碳基苯维生素甲酰胺):维胺脂为国产维a酸衍生物,该药可减少皮脂分泌,抑制角质形成细胞的角化过程,恢复角化异常.用于寻常性痤疮,25mg/次,2~3次/d,连用4周为1疗程.
以上3种药均有致畸副作用,用药两年内应避孕,孕妇、哺乳期妇女禁用.
(7)氨苯砜(dds):对结节、囊肿、聚合型痤疮可试用,口服100mg/d,每周3次,连服3周.以后减为每周200mg症状缓解以后再减为每周100mg.
2.局部疗法 减少皮脂分泌,清除皮面过多油腻,去除毛孔过多阻塞物,使皮脂外流通畅,达到消炎、杀菌、轻度剥脱、除去粉刺、防止继发感染.
(1)清洁患区:可用含有硫磺的肥皂外洗,或用水杨酸、间苯二酚(雷琐辛)及20%硫磺洗剂外涂,以溶解角质,清除油脂.
(2)维a酸:可溶解粉刺,0.01%~0.1%维a酸霜,每天外搽1~2次,若局部有刺激现象,可暂停使用1~2天,然后继续使用,可连用1~2个月.
(3)过氧化苯甲酰:过氧化苯甲酰是很强的抗菌剂,可减少细菌的数量,减少油脂的水解.此药可与维甲酸及抗生素联合使用,增加疗效,减少副作用.5%~10%的过氧化苯甲酰溶液或乳剂外用,对脓疱型及感染性痤疮疗效较佳,以病情程度而适当选用.
(4)抗生素类:局部外用抗生素和全身应用一样,常用的有红霉素软膏,1%氯酶素雷琐辛搽剂,2%氯霉素水杨酸硼酸酊、2%氯霉素甲硝唑硫磺洗剂.
(5)物理疗法:
①浅层x线治疗:可产生暂时抑制皮脂腺,对瘢痕性痤疮有效.
②紫外线治疗:可抑制细菌的生长,杀灭细菌和减少皮脂分泌.
③冷冻治疗:对瘢痕及聚合性痤疮有效.
3.中医疗法 辨证用药:
内治:宜清肺胃湿热,可用枇杷清肺饮,或五味消毒饮、温清饮等;若肠胃湿热,大便秘结,舌苔黄腻者,宜清化湿热,可选用黄连解毒汤或茵陈蒿汤;月经期出现的痤疮可服用温清饮加减,但应在月经期后服用,不宜在经期服用.
外治:用颠倒散及痤疮洗剂清洗.
(二)预后
热带痤疮(tropical acne)可留下毁坏性瘢痕,如患者离开这种气候条件以后可以缓解.聚合性痤疮(acne conglobata)溃破的脓疡可形成深的凹陷性瘢痕,病程顽固,常持续多年而不退.寻常痤疮(acne vulgaris),破溃或吸收后留下暂时性色素沉着或小凹坑状瘢痕.