婴幼儿

无传染性

我国以≥4000g为巨大胎儿.迄今为止,尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法,大多数巨大儿在出生后诊断,常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量,胎儿体重的临床预测:
1.孕妇估计
根据本次和上次妊娠子宫大小,有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重,chauhan等(1994)研究孕妇估计,临床估计和超声估计胎儿体重的结果,发现三者估计胎儿体重的准确率(误差10%以内)分别为70%,66%和42%.
2.临床估计
比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性,显示两者估计胎儿体重的准确率分别为67%和66%,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为296g和194g,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为10.1%和9.3%,比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过4000g的准确性,两者估计胎儿体重的准确率分别为58%和51%,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为245g和500g,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为9.4%和11.7%.

巨大胎儿的诊断:一、病史及临床表现有巨大儿分娩史、糖尿病史及过期妊娠史,孕妇多肥胖或身材高大.妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状,孕期体重增加迅速.二、腹部检查腹部明显膨隆,胎体大,宫底明显升高,先露部高浮,昕诊胎心正常有力但位置稍高,若为头先露胎头胯耻征阳性.三、辅助检查(一)首要检查1.超声检查估计胎儿体重(1)用于测量参数的超声切面:★双顶径(bpd):双顶径应在丘脑水平做头颅横切面.超声图像:头颅呈椭圆形,丘脑两半球居中央,其间为第三脑室,中线两侧应基本对称,图像前三分之一处可见透明隔.测量据点可置于近场颅板的外缘及远场颅板的内缘,两点之间垂直穿过第三脑室之间的距离即为双顶径.★头围(hc):头围的测量切面与双顶径测量切面完全相同,可在测量双顶径的同一切面上进行.不同的是要将测量据点完全放置在颅板的外缘,打点或划线均要完全包围在头颅的最外缘.如果仪器不能直接读出所划出的头围,也可分别测双顶径及枕额径,用公式计算出头围.公式:头围=(双顶径+枕额径)×1.57★腹围(ac):腹围的标准切面:胎儿腹部胃泡水平横切面.超声图像:基本呈圆形,背侧脊柱呈圆形,左侧为胃泡暗区,腹前壁完整,看不到脐静脉入腹壁,可见到肝门静脉或静脉导管.图像中不要包括有肾脏或心脏的影像.掌握了这些特点,一定可获得最佳的标准腹围测量切面.方法与测头围相同.★股骨长度(fl):测量股骨时超声声束应完全与股骨呈垂直方向,要包括全部骨干,但不包括远端的骨骺.(2)最常用的体重计算公式:★hadlock等用多项参数所得出的公式,日前公认较好,许多高档超声仪器中设有产科软件,多用其公式.如果仪器有此设备,只要将所测数据一一输入,仪器会自动报出所得的估计体重.如果仪器无此设备,就需要自己将数据代入公式进行运算.但应注意数据准确计算,不要有错误.log10出生体重=1.3596-0.00386×ac×fl+0.0064×hc+0.00061×bpd×ac+0. 0424×ac+0. 174×fl★shepard等用双顶径及腹围计算:log10出生体重=-1.7492+0.166×bpd+0.046×ac-2.646×ac×bpd/1000(3)巨大胎儿的超声诊断:巨大胎儿超声诊断方法与估计胎儿体重一样.用同样的测量参数,推算出胎儿体重.也可以单项参数估测巨大胎儿,如bpd≥9.5cm,fac≥35cm,fl≥7.5cm,均提示巨大胎儿可能.三者中以fac最为敏感.近年来国内有学者用b超测量胎儿肱骨软组织厚度预测巨大胎儿,认为如果以胎儿肱骨软组织厚度≥11mm为截断值,预测巨大儿的灵敏度可达91.3%.2.宫高、腹围预测胎儿体重 “宫腹法”是粗略估计胎儿体重简单易行的方法,它的精确性虽不及b超,但对于b超水平不够的基层医院,“宫腹法”不失为一种很好的方法.目前临床上常用以下几种公式估计胎儿体重[所有公式的胎儿体重(g)用w表示,测量的数值单位均为cm]:(1)宫高>35cm,宫高+腹围>140cm,先露浮动不易衔接,提示巨大胎儿.(2)胎儿体重=(宫高-n)×155,n为常数,先露位棘下时,n=11,先露达棘平或棘上1cm时,n=12,先露位棘上2cm以上时,n=13.(3)胎儿体重=宫高×腹围+150(4)胎儿体重=2900+0.3×宫高×腹围(5)胎头衔接者,胎儿体重=腹围×宫底高+200;胎头浮动或臀位者,胎儿体重=腹围×宫底高;胎膜已破胎头衔接者,胎儿体重=腹围×宫底高度+300.(二)次要检查血糖水平在普通孕妇中,孕24~28周时,ogtt中的空腹血糖(fpg)>5.0mmol/l,预测巨大儿(>4000 g)的敏感性为100%,特异性为64%.(三)检查注意事项超声检查由于对胎儿无害,方法简捷,可重复性强,成为目前最常用的检查方法.但超声诊断仍有不足之处,存在一定程度的假阴性或假阳性,临床上除了尽可能做到标准要求,还应当结合临床有关资料适当考虑结果.影响超声对巨大胎儿诊断的因素有:1.所采用的测量切面不标准 未按所要求的切面来进行测量.其原因可能是操作人员不够熟练,对标准切而掌握不好,也可能由于仪器分辨率差,测量标尺不精确.2.胎儿位置影响 胎位常影响对标准切面的获取,尤其在孕末期,儿头入盆,头俯屈,胎体过度屈曲,均不易获得理想的超声断面图像.3.超声探头所能探达的范围有限 胎儿过大,尤其是月后胎儿腹围太大,而探头的范围有限,常不能将过大胎儿的身体部分完全包括在图像之内.测量时只能估计可能超出的范围,使所得数据出现误差.鉴别诊断:(1)双胎妊娠:妊娠晚期也可出现呼吸困难,甚至不能平卧,行动不便等.检查子宫大于相应孕周的单胎妊娠,孕中、晚期腹部可触及两个胎头或多个小肢体.可在腹部两个部位听到频率不同的两个胎心音,b型超声检查两个胎头可以确诊.(2)羊水过多:也可使孕妇自觉腹部胀痛、呼吸困难、行动不便等,腹部检查子宫过度增大,充满液体,腹壁及子宫壁紧张,张力大,胎位不易查清,胎心遥远或听不清.b超检查羊水指数>18cm或羊水最大暗区垂直深度>7cm可明确诊断.

诊断标准
应用目前的方法尚不能在产前准确地预测巨大胎儿,巨大胎儿的确诊只能根据出生体重来诊断,由于至今尚无理想的方法,临床上主要是依靠临床测量和b超测量估计胎儿的体重,临床的指标和计算方法很多,但准确性均不理想.
1.临床测量
子宫底高度,腹围是临床常规检测的指标,由于方法简便,广泛应用于临床.
根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多,但是准确性均不理想,可以用于初步诊断,根据子宫底高度,腹围计算新生儿出生体重,诊断巨大胎儿,临床上存在很大的误差,受到孕妇的肥胖程度,身高,羊水量等因素的影响,这里仅举例比较简单的计算方法.
曾芝等根据宫高,腹围计算胎儿体重的公式为
公式1:胎儿体重=(宫高-n)×150
当胎先露在坐骨棘平面以下时,n=11;当胎先露为0至-1时,n=12;当胎先露为-2以上时,n=13.
公式2:胎儿体重=宫高×腹围+150
168病例的结果表明:公式(1)和(2)的估计体重的误差在100g以内者的比例分别为63%和51%.
袁东生等提出的公式如下:
公式3:胎儿体重=宫高×腹围+200
公式4:胎儿体重=宫高×子宫的宽度×4.5
1996年罗来敏等应用两步判断巨大胎儿,第一步计算宫高与腹围的乘积,当宫高×腹围>3700时,再用以下回归公式计算胎儿体重:
公式5:胎儿体重=2900+宫高×腹围
根据该公式,巨大胎儿的符合率为78%,标准差为250g,准确性高于其他指标.
2.超声测量
有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重,常用的径线为胎儿双顶径(bpd)或胎儿头围(hc),胸径(td)或胸围(tc),腹径(ad)或腹围(ac),股骨长度(fl)等,胎儿体重的计算方法很多,但准确性均在10%左右,特别是在胎儿偏大或偏小时,预测的误差更大,最早用于预测胎儿体重的超声指标是bpd,卓晶如(1980)对374例次孕妇的双顶径检查,当bdp为10cm时新生儿出生体重为3925g±323g,10.2cm时为4000g,10.4cm为4290g,罗来敏等报道当双顶径>10cm者90%为巨大胎儿,因此,超声检查的胎儿双顶径在预测巨大胎儿中有很大的参考价值,ac和fl在预测胎儿体重中也扮演了十分重要的角色,ac可能是单项指标中预测巨大胎儿相对较准确的指标,menon(1990)和keller(1990)在妊娠20周开始系统地监测胎儿的ac,若ac的增长数量大于平均值,巨大胎儿的发病率升高,fl是胎儿长骨发育的指标,fl与胎儿的臀顶径呈线性相关,在预测胎儿体重中有独特的作用,联合其他指标可提高预测的准确性.
随着计算机技术的发展和普及,预测胎儿体重的公式越来越复杂,联合应用多个超声检查指标时预测胎儿体重的基本点,早期提出并且广泛流传的联合预测公式是1982年shephard等利用bpd和ac预测新生儿出生体重公式的:
公式6:log10(bw)=-1.7492+0.166×bpd+0.046×ac-2.646×ac×bpd/1000
bw时新生儿的出生体重,单位为g,log10是以10为底的对数,bpd和ac的单位为厘米(cm),因此,hadlock提出应用tc,ac和fl预测胎儿体重的计算公式:
公式7:log10(bw)=1.5662-0.0108(tc)+0.0468(ac)+0.171(fl)+0.00034(td)2-0.003685(ac×fl)
式中bw的单位为克(g),tc,ac和fl的单位为厘米(cm),大部分预测胎儿体重的公式均是通过统计学的多元回归的方法得到的,在预测巨大胎儿体重时偏差均较大,另外尚有许多其他的计算方法,dubose等提出计算胎儿的体积的方法,复旦大学妇产科医院李笑天等曾采用人工神经网络的方法预测胎儿体重.
根据近10年的文献报道,预测巨大胎儿的敏感性仅为60%,特异性为90%,1996年adashek等认为根据目前的方法预测胎儿体重,当预测值>4000g时,不管新生儿实际上是否巨大胎儿,剖宫产的比率明显升高,因此,目前根据超声检查的胎儿径线预测胎儿体重的方法的优点尚未得到证明,但是,超声检查的数据可以为临床产科医师提供参考,临床诊断巨大胎儿要根据临床病史,腹部检查,宫底高度和腹围,以及超声测量的胎儿径线,综合分析,结合临床经验诊断巨大胎儿.
鉴别诊断
主要与过期妊娠与羊水过多相鉴别,鉴别要点:
1.根据病史是否为过期妊娠.
2.b超检查区别巨大胎儿及羊水过多.

(一)治疗
1.孕期处理 巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重,预防巨大胎儿的发生,及时诊断.肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者,以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高,同时,孕期常规检查宫底高度和腹围,并行四步检查,参考超声检查的胎儿径线,估计胎儿大小,及时诊断巨大胎儿.
若估计胎儿偏大,有巨大胎儿的可能,或以往有巨大胎儿的病史者,应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病.对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖,必要时予以胰岛素治疗,控制胎儿的体重增长.不管是否存在妊娠期糖尿病,有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询,合理调节膳食结构,每天摄入的总能量以8790~9210kj(2100~2200kcal)为宜,适当降低脂肪的摄入量.同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率.
2.分娩期处理
(1)分娩方式的选择:由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产,因此,巨大胎儿的剖宫产率高.但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术.1999年rouse等把超声估计巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较,结果表明从医学和经济学的角度考虑,对于非糖尿病的孕妇,选择性剖宫产是不合理的;但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇,可以考虑选择性剖宫产.1998年conway等提出:妊娠期糖尿病的胎儿估计体重>4250g者行选择性剖宫产,肩难产的发病率从2.4%下降到1.1%.妊娠期糖尿病患者,新生儿出生体重大于4000g者,肩难产的发病率为14%;而非糖尿病新生儿的出生体重>4500g时,肩难产的发病率才达15%.因此,在妊娠期糖尿病孕妇中,估计胎儿体重>4000g时,或非糖尿病胎儿的估计体重>4500g时,可考虑选择性剖宫产术.
(2)阴道分娩的处理估计胎儿体重在4500g以上者,不主张阴道分娩.胎儿体重在4000g~4500g,若产道条件较好,且孕妇有自产的意愿,可进行阴道试产.临产后,要仔细观察产程,认真绘制产程图,防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常.由于胎头较大,因此产程进展较缓慢.若出现头盆不称,或产程延长,可放松剖宫产指征.若宫口开全,第二产程延长,胎先露在+2以下,可行产钳助产.胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理(肩难产处理见以后部分).
由于产程进展缓慢,往往出现继发性宫缩乏力,产后宫缩乏力可导致产后出血.巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤,使产后出血的发病率升高.因此,巨大胎儿经阴道分娩者,一定要仔细观察出血的量,防止产后出血的发生.
3.肩难产的处理 胎儿在胎头娩出后,前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规的助产方法不能娩出胎儿,称为肩难产.根据定义,肩难产缺乏客观地指标.spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产.在正常情况下,从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s;肩难产的情况下,平均时间为79s.60s是诊断肩难产的分界点,当胎头娩出后,60s内胎儿尚未完全娩出,诊断为肩难产.
提示有肩难产可能的因素为:①巨大胎儿,肩难产的发病率与胎儿体重成正比,非糖尿病孕妇的胎儿体重>4500g者,糖尿病孕妇的胎儿体重>4000g者,肩难产的发生率急剧升高;②b超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.3cm,胸围大于头围6cm或肩围大于头围4.8cm时,有肩难产的可能;③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1h,肩难产率由10%上升到35%,故将巨大胎儿如有第二产程延长可作为肩难产的预示信号;④困难的阴道助产,阻力较大,或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面;⑤上次妊娠有肩难产史者,再次妊娠时发生巨大胎儿的机会增加;⑥其他,孕妇肥胖、过期妊娠、多产等均是肩难产的高危因素.
当发生肩难产时,多无思想准备,必须镇定,通常采取以下步骤:
(1)一般处理:发出紧急求援信号,通知上级医师、麻醉医师、儿科医师到场,同时先试行牵引,忌用暴力;若膀胱充盈,立刻导尿;若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者,行会阴侧切术.
(2)屈大腿法(merobert法):让产妇双腿极度屈曲,贴近腹部,双手抱膝,减少骨盆倾斜度,使腰骶部前凸变直,骶骨位置相对后移,骶尾关节稍宽松,嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解,同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩.
(3)压前肩法:助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压,同时助产者牵引胎儿,二者相互配合,持续加压与牵引,注意不要用暴力.
(4)旋肩法:1943年wood首先提出旋肩法,当后肩入盆时,助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧,将后肩向侧上方旋转,助手协助将胎头同向旋转,当后肩旋转至前肩的位置时娩出,该手法称为wood手法,但该方法使肩关节外展,肩径增加.rubin等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧,这样可使肩径缩小,该方法称为rubin手法,或反wood手法.
(5)四肢手法(gaskin all-four maneuver):1976年gaskin首先介绍该方法,产妇的手和膝部着地(不同于胸膝位),83%的肩难产获得成功.82例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩.从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1~6min,平均为2.3min.其中50%胎儿的体重>4000g,21%的胎儿体重>4500g.可能的原因有:通过改变产妇的体位,由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿;改变体位的过程中,胎儿的体位发生改变,相当于内倒转;手膝体位扩大了骨盆的径线.1998年brunet等提出,处理肩难产的过程中,在mcrobert,压前肩法和wood法均失败后,可考虑选择该法.当产妇局部麻醉之后,可以考虑首选本法.
(6)牵引后臂法:助产者的手顺着骶骨进入阴道,握住胎儿后上肢,沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩,再将胎肩旋至斜径上,牵引胎头,使前肩入盆后即可娩出胎儿.当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难,且易骨折,因此,动作一定要轻柔,忌用暴力.
(7)断锁骨法:以上手法均失败后,可剪断胎儿锁骨,娩出胎儿后缝合软组织,锁骨能自愈.
(8)zavanelli方法:该方法由zavanelli提出,1985年sandberg重作介绍,但学者们对此评价不一.将以娩出的胎头回纳入阴道,并行剖宫产.第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位,将胎头缓缓纳入阴道,并行剖宫产.在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧,若在肩难产后3~4min内回纳,胎儿的预后较好.当zavanelli方法失败后,为了抢救胎儿的生命,可以行耻骨联合分离术经引导分娩.
4.新生儿处理 对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者,应预防新生儿呼吸窘迫征.必要时行羊膜腔穿刺,抽羊水行胎肺成熟度检查,同时羊膜腔内注射地塞米松.新生儿一旦出现呼吸窘迫征,及时应用肺表面活性物质治疗.
巨大胎儿出生后防止低血糖出现,要求早期喂奶,出生后2~3h开始喂糖水,2次后喂奶.出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖,剂量不宜过大,应以10%的葡萄糖液缓注,每天总量60~100mg/kg.
对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg,加等量的25%的葡萄糖液,静脉滴注,以后钙口服.高胆红素血症者可用光疗.
(二)预后
巨大胎儿的孕妇常并存其他疾病,如糖尿病等,对母婴均具有较大的危险性.巨大胎儿在通过产道时会遇到困难,故常需手术助产.若并发肩难产困难更大,如果处理不当,可发生子宫破裂、软产道损伤等.且剖宫产率明显升高.母体产后常因分娩时盆底组织过度伸展或撕裂,易致子宫脱垂、阴道前后壁膨出、产后出血、产后感染等.胎儿常发生窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤、甚至死亡.若为gdm-ms,新生儿易出现低血糖、低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱.由于高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质的合成,且分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚胺含量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症,故gdm-ms易发生新生儿肺透明膜病.胎儿受高胰岛素血症刺激也易致新生儿肥大性心肌病.

①、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.
②、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助.做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯.
③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助.

1.糖尿病筛查
由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系,有必要对所有孕妇在妊娠24~28周时进行糖尿病筛查,对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时,正确处理.
2.孕妇营养指导
日本很重视孕产妇的围生期保健,通过对孕妇进行营养咨询和指导,开展孕期保健操和适当体力活动,其巨大胎儿的发生率呈下降趋势.
沈艳辉等(2000)的研究显示,若分娩前将高体重,理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在3~9kg,9~15kg,12~18kg时,巨大胎儿发生率可明显降低.