巨细胞病毒感染的诊断:一、流行病学资料社会上存在大量的隐性感染者,还有一些病人,可长期或间歇自唾液、尿液、宫颈与阴道分泌物、精液、乳汁等排出病毒.胎儿可从已有cmv感染的母体经胎盘或分娩时经产道受到感染:婴儿可从母亲的乳汁或其他分泌物接触而受到感染;人们之间的密切接触,含有病毒的唾液、尿液等经消化道或呼吸道进入人体;还有通过输血、器官移植、体外循环等造成cmv传播.接受器官移植后cmv感染的潜伏期一般为2周~5个月,多数在4~8周,平均6周发病.二、临床表现可有下列临床类型:(1)先天性cwv感染其母多数为原发感染,50%病儿出生时具有典型临床特征.最常见的表现为肝脾肿大,黄疸,瘀点和小头畸形:其次为早产、视网膜脉络膜炎;并可见脑积水、溶血性贫血、肺炎等.严重感染青死亡率可达30%,多在新生儿期,因多器官损伤、严重肝功能受损、出血、dic及继发细菌感染等因素所致.90%存留有各种伤残,包括精神、运动落后,智力低下,听力障碍,视力异常,语言表达障碍.学习困难和瘫痪.(2)围生期cmv感染绝大部分婴儿无症状,亦可在出生后数月内发生cmv间质性肺炎、体重增长缓慢、肝炎、溶血性贫血、血小板减少等,病程虽有一定自限性,但病死率高达20%.(3)cmv单核细胞增多症为嗜异性抗体阴性的单核细胞增多症.表现为长期高热、乏力、肌痛、头痛及脾肿大,外周血淋巴细胞相对增多,异型淋巴细胞在10%以上,与传染性单核细胞增多症的区别是无明显渗出性咽峡炎与颈淋巴结肿大,嗜异性凝集试验刚性.(4)免疫缺陷者的cmv感染是潜伏在体内的cmv激活所致,也可由输入的白细胞或移植器官内的cmv再激活而发病,后者称为播散性感染.此时大多有症状,而且涉及多个脏器,呈全身播散性感染.临床表现为发热、间质性肺炎、肝炎、结肠炎等,病情迁延,不易恢复,预后较差.三、实验室检查1.一般检查 周围血液白细胞数升高,淋巴细胞增多,出现异形淋巴细胞.而且常占白细胞总数的10%以上.小便常规检查可发现蛋白尿,并有少量红、白细胞:x线肺部检查早期可见双下肺炎症改变.肝功能检查可示谷丙转氨酶(alt)升高.2.细胞学检查 从尿液、肺脊液等或受染的肝、肺,胃等组织中可查见hcmv感染的特征——核内和(或)胞质内含包涵体的巨大细胞,其周围有一条明亮带,3.病毒分离 诊断hcmv感染.病毒分离是最直接的诊断方法.cmv的培养有种属特异性.可从体液如尿、泪、乳汁、唾液、精液及阴道或宫颈分泌物等.血成分和活检或尸检的各种组织中分离得到.病毒在人胚肺二倍体传代细胞株上增殖最好.培养24小时后染色可查见包涵体,而细胞病变需2—6周才能查见.虽然病毒的分离能证明有hcmv感染的存在,但并不一定能证明与疾病有病原学联系.4.抗体检测 较为广泛地使用检测技术可通过检测血清中的igg和lgm抗,hcmv,以间接证实体内hcmv的存在.igg阳性说明过去有hcmv感染,igm阳性则有活动性感染.检测hcmv抗体的方法较多,诸如补体结合试验(cf)、间接血凝试验(pha)、免疫荧光试验(if)、免痉印迹试验(ib)、酶联免疫吸附试验(elisa)及放射免疫试验(ria)等.具有简便、快撞、敏感性好和特异性高等特点,为较常用的检测方法.美国芝加哥的abbott实验室imx检测系统建立了全自动快速微粒子酶免疫检测法(meia).较目前常用的血清学诊断方法更为敏感、准确,对igg和igm抗体可作出定量分析,为目前常用的一种诊断方法.其灵敏度和特异性均高于自动间接ela试验和双抗原夹心eia试验.用单克隆抗体检测孕妇血清中的即刻早期抗原和晚期抗原,可测定孕妇hcmv感染,做到优生优育.一般检测患者血清中抗-hcmv igm和igg,阳性结果提示已获hcmv感染.若抗hcmv igg滴度于病程中呈4倍以上升高,则提示为急性感染.5.抗原检测(1)早期抗原免疫荧光检查(deaff):是在传统的细胞培养(ccc)的基础上发展起来的早期快速诊断技术.ccc是一种敏感的诊断方法.hcmv复制缓慢的重要原因足dna的合成期,本方法通过测定dna合成前产生的早期抗原(ea)来确定hcmv的存在:将标本接种于成纤维细胞,培养24小时后用荧光标记的单克隆抗体直接测定cmv感染的α和β蛋白.该法既保持了ccc的特异性和敏感性,又明显加快了检测速度.(2)hcmv白细胞抗原血症试验:是在外周血白细胞中检测hcmv抗原.活动性hcmv感染时,病毒抗原血症的病毒滴度高且变化快,而在潜伏性感染时不能检出或滴度较低.hcmv的即刻早期抗原、早期抗原和晚期抗原都可在外周血白细胞中检测到.其中mr为72 x 103的主要即刻早期抗原(miea)在机体感染hcmv后仅1小时,即可在外周血单核细胞(mc)、多形核粒细胞(pmn)和血管内皮细胞中检测到,是反映hcmy感染的重要病毒抗原,hcmv感染的晚期阶段合成各种病毒的结构蛋白,其中被膜蛋白质pp65是一种最重要的晚期抗原,活动性hcmv感染时表达于外周血mc、pmn和血管内皮细胞中,亦是hcmv活动性感染的项最早的指标之一,是当前诊断hcmv活动性感染的“标准方法”之一.hcmv抗原血症诊断方法使早期诊断免疫受抑制或免疫缺陷病人的活动性hcmy感染成为可能.这一技术可直接定性或定量地检测外周血白细胞表达hcmv抗原的情况.通过检测外周血白细胞的hcmv抗原血症可早期诊断活动性hcmy感染.一般在活动性感染前l周出现阳性.因此,可用于早期诊断免疫抑制或缺陷病人的活动性hcmv感染、调节免疫抑制剂的用量及早期应用抗病毒药治疗.若连续监删病人hcmv抗原血症的水平,在抗原血症水平下降阶段可重新增加免疫抑制剂的用量并减低抗病毒药的用量,以避免药物的严重副作用.值得一提的是目前镜检包括有目测镜检和自动图像分析技术.前者是最为常用的方法.选用25倍目镜即可观察.但由于hcmv抗原血症时阳性细胞可能很少.因此常规镜检要求检测大量细胞,不但费时多.而且容易漏掉阳性细胞;而后者主要指用流式细胞仪及荧光标记的单克隆抗体来测定hcmv抗原.这一方法可计数含病毒抗原的细胞百分数,能快速分析成千上万的细胞,提供定量的数据,方法简便、快速且敏感性高.检出事可选1/l0万~2/10万个细胞.6.核酸检测 聚合酶链反应(pcr)在hcmv感染的实验室诊断中发挥着重要的作用.hcmv获得性感染少数有临床症状,通常呈隐性感染.可长期带毒成为潜伏感染,无症状潜伏感染者也能检出hcmv dna.与病毒分离和血清学方法进行比较.套式pcr是活动型cmy感染诊断的一种很有价值的工具,与健康成年人相比,在无cmv临床症状的cmv血清学阳性的免疫抑制患者,其尿和咽拭子中常可检出cmv基因组.免疫抑制患青血清学阴性病人血细胞中cmv基因组的出现有可能是cmv感染最早的症候.用pcr检测尿标卒可以快速安全地检测出先天性cmy感染.套式pcr高度的敏感性可快速诊断血清中cmv dna.由于hcmv是整合型病毒.所以在临床无症状患者的标本中电能测到病毒dna,为克服这一缺点,利用反转录pcr(rt—pcr)技术检测外周血白细胞中cmv ie mrna与lmrna,能够监测病毒的复制,比单纯检测病毒dna与 cmv致病性的关系更为密切.其诊断价值比pcr更高.与培养法和pcr相比,rt-pcr敏感性稍低.但特异性比后两者高出一倍多.晚期抗原的mrna转录与病毒复制相关,用晚期mrna检测pbl可检测病毒在细胞中完整的病毒复制.病毒核酸完整复制与cmv疾病两者之间的关系使rt-pcr成为一种有益的临床诊斯工具.近年开展定量pcr技术从分子水平上监视hcmv的感染,为抗病毒治疗提供一种精确、敏感的指标,为临床上是否需要和何时开始或终止抗病毒治疗提供了参考.如自动封闭系统检测和原位pcr.前者检测cmv敏感性可达97.5%,特异性达100%;后者可精确地显示hcmv在感染组织中的分布特点,又可作为hcmv的定性、定量检测.用原位杂_变检测扩增产物对鉴定特异扩增束说既特异灵敏,又简便快速.对hcmv能够早期快速诊断,如通过晨尿沉渣中脱落细胞或组织切片中hcmv检测,可及早作出准确诊断;能对hcmv—dna简易地进行分子克隆和序列分析及确定在细胞基因中的整合状态及位点.对hcmv的感染机制、潜伏感染、遗传变异等病毒基础研究及阐明hcmv-dna的整合使人体细胞转化、致畸、致癌的机制和hcmv的抗原、抗体、核酸三者之间关系的定位,定性、定量研究具有重要指导意义.四、诊断与鉴别诊断1.诊断(1)婴幼儿患者的母亲于妊娠期有可疑hcmv感染史(表现为肝炎、肺炎、异常淋巴细胞增多等);先天性畸形,新生儿黄疸延迟消退.肝、脾肿大,重度溶血性贫血;白细胞增多伴异常淋巴细胞增多;有颅内钙化、脑部症状而原因不明.(2)年长儿童及成人单核细胞增多而嗜异凝集试验阴性;发生间质性肺炎或原因不明的肝炎;器官移植后接受免疫抑制治疗.发生传染性单核细胞增多症表现而血清嗜异凝集试验阴性.以上情况均应考虑该病.2.鉴别诊断 先天性hcmv感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹、新生儿败血症等鉴别;后天获得性巨细胞病毒感染应与传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别.五、并发症和后遗症hcmv感染的胎儿能发生弥慢性疾病,引起多系统疾病.几乎所有主要的器官系统受累.胎儿hcmv感染后最严重的后果是中枢神经系统受累.先天性hcmv感染的肝脏受累并不少见.肝脏受累的病理学损害包括胆道hcmv感染引起的轻度胆管炎,继发于髓外造血的肝叶内胆汁淤积和阻塞性胆汁淤积.hcmv也可感染其他器官系统,但很少留下永久性后遗症.对于移植受体而言,hcmv是影响移植术后受体生存率和牛活质量的熏要感染因素,可造成其他机会性致病菌的重复感染,与移植术后急、慢性排异反应的发生有关.
