50-70岁

无传染性

常见症状:认知精神异常、失眠、静止性震颤、感觉障碍
帕金森病的典型症状
步态异常 齿轮样强直 乏力 感觉障碍 关节疼痛 幻觉 慌张步态 肌肉萎缩
pd通常发病于40~70岁,60岁后发病率增高,30多岁前发病少见,在一组380例pd患者中仅4例;男性略多,起病隐袭,发展缓慢,主要表现静止性震颤,肌张力增高和运动迟缓等,症状出现孰先孰后因人而异,首发症状震颤最多(60%~70%),其次为步行障碍(12%),肌强直(10%)和运动迟缓 (10%),症状常自一侧上肢开始,逐渐波及同侧下肢,对侧上肢及下肢,呈“n”字型进展(65%~70%);25%~30%的病例可自一侧下肢开始,两侧下肢同时开始极少见,不少病例疾病晚期症状仍存在左右差异.
但不论如何治疗,慢性进展性病程,数年后多数患者需要帮助是其固有的临床特点,根据pd的典型表现及对多巴药物的正性反应,一般可以做出明确的诊断,但是,对于某些亚临床症状或非典型病例在早期确难以认识,而早期确诊,早期治疗对后期生活质量有着重要影响,这也是目前临床学界研究的重点,对于大部分患者和临床医师来说,很难肯定和判定pd的发病日期,首发症状,以及确定动作缓慢,震颤症状出现的时间,据国内李大年等的报告,推测pd的临床前期症状可能有3~5年之久,为此,可将pd症状分为临床前期症状和临床期症状两个阶段.
1.临床前期症状 最早提出临床前期症状仅见于fletcher(1973)等人的报告,但他们提出的这些症状至今尚未得到人们的重视,这些症状主要包括以下两方面:
(1)感觉异常:事实上早在parkinson<震颤麻痹>一书中就描述“部分pd病例在其运动症状出现之前可出现风湿样疼痛”,同年charcot也对2例pd患者作了同样的描述,直到20世纪70年代,fletcher和snider等人才对pd的临床前期症状及感觉障碍作了比较详细的描述,到20世纪80年代,william等人结合电生理学对感觉障碍进行了分类,他报告的感觉症状主要表现为患肢关节处无缘由的麻木,刺痛,蚁行感和烧灼感,以腕,踝处为主,开始多为间歇性或游走性,后期表现为固定性,常规神经系统查体无明显客观感觉异常,电生理检查可见部分病例的体感诱发电位(sep),特别是下肢的潜伏期和传导时间延长,到20世纪90年代初,我们对150例患者作了回顾性调查,结果是全部患者不同程度的在pd临床症状出现前体验过患肢感觉异常,而且这种异常可一直持续下去,但与运动障碍不成平行关系,电生理检查主要是体感,皮质诱发电位有皮质延搁(centre delay)和传导延迟及潜伏期延长.
(2)不宁肢与易疲惫:除主观感觉异常外,约1/2患者在早期曾体验过患肢难以描述的酸,胀,麻木或疼痛等不适感,而且这种不适感多在劳累后的休息时发生或明显,经敲,捶打后可缓解,酷像不宁腿综合征的表现,另则,部分患者的患肢易出现疲劳感,特别是上肢的腕关节,肩关节,下肢的踝关节和膝关节,当劳累后这些部位可出现难以发现的轻微震颤,对这些症状开始时服用一般镇痛药可有效,数月后则无作用,此时服用多巴药物后可出现明显疗效.
2.临床期症状 首发症状存在着明显个体差异,有报告统计主观感觉异常为85%,震颤为70.5%,肌僵直或动作缓慢为19.7%,失灵巧和(或)写字障碍为12.6%,步态障碍为11.5%,肌痛痉挛和疼痛为8.2%,精神障碍如抑郁和焦虑紧张等为4.4%,语言障碍为3.8%,全身乏力或肌无力为2.7%,流口水和面具脸各为1.6%.
(1)静止性震颤(static tremor):常为pd首发症状,少数患者尤其70岁以上发病者可不出现震颤,其机制是受累肌群与拮抗肌群规律性,交替性不协调活动所致,早期常表现在肢体远端,始于一侧,以上肢的手部震颤为多见,部分患者始于下肢的膝部,当伴有旋转的成分参与时,可出现拇指,示指搓丸样震颤,震颤频率一般在4~8hz,静止时出现,大力动作时停止,紧张时加剧,睡眠时消失,经数年后累及到同侧上下肢或对侧,严重者可出现头部,下颌,口唇,舌,咽喉部以及四肢震颤,令患者活动一侧肢体如握拳或松拳,可引起另侧肢体出现震颤,该试验有助于发现早期轻微震颤,后期除静止性震颤外,部分患者可合并动作性或姿势性震颤.
(2)肌强直(rigidity):肌强直是pd的主要症状之一,主要是由于主动肌和拮抗肌均衡性张力增高所致,如果在被动运动中始终存在,则被称之为“铅管样强直或张力”,若同时伴有震颤时,被动运动时可感到有齿轮样感觉,则称之为“齿轮样强直或张力”,肌强直最早发生在患侧的腕,踝,特别是患者劳累后,轻缓的被动运动腕,踝关节时可感到齿轮样肌张力增高,由于肌张力的增高,可给患者带来一系列的异常症状,如瞬目,咀嚼,吞咽,行走等动作减少.
以下临床试验有助于发现轻微肌强直:①令患者运动对侧肢体,被检肢体肌强直可更明显;②头坠落试验(head dropping test):患者仰卧位,快速撤离头下枕头时头常缓慢落下,而非迅速落下;③令患者把双肘置于桌上,使前臂与桌面成垂直位,两臂及腕部肌肉尽量放松,正常人此时腕关节与前臂约成90°屈曲,pd患者腕关节或多或少保持伸直,俨若竖立的路标,称为“路标现象”,老年患者肌强直引起关节疼痛,是肌张力增高使关节血供受阻所致.
(3)运动迟缓(bradykinesia):表现随意动作减少,包括始动困难和运动迟缓,因肌张力增高,姿势反射障碍出现一系列特征性运动障碍症状,如起床,翻身,步行和变换方向时运动迟缓,面部表情肌活动减少,常双眼凝视,瞬目减少,呈面具脸(maskedface),手指精细动作如扣纽扣,系鞋带等困难,书写时字愈写愈小,为写字过小征(micrographia)等.
pd患者的运动缓慢或不能是致残的主要原因,过去认为pd的运动不能是由于肌强直所致,事实上两者并无因果关系,现已初步证明,pd的运动减少和不能是一个很复杂的症状,它主要和皮质下锥体外系的驱动装置功能或锥体外系下行运动激活装置障碍有关,因为对运动不能的患者进行手术治疗后,肌强直症状明显改善,但其运动频度并非像服用多巴药物后成一致性改善.
(4)姿势步态异常:姿势反射障碍是带给pd患者生活困难的主要症状,它仅次于运动减少或运动不能,患者四肢,躯干和颈部肌强直呈特殊屈曲体姿,头部前倾,躯干俯屈,上肢肘关节屈曲,腕关节伸直,前臂内收,指间关节伸直,拇指对掌;下肢髋关节与膝关节均略呈弯曲,早期下肢拖曳,逐渐变为小步态,起步困难,起步后前冲,愈走愈快,不能及时停步或转弯,称之为“慌张步态” (festination),行走时上肢摆动减少或消失;转弯时因躯干僵硬,躯干与头部联带小步转弯,与姿势平衡障碍导致重心不稳有关,患者害怕跌倒,遇小障碍物也要停步不前,随疾病进展姿势障碍加重,晚期自坐位,卧位起立困难,目前对pd患者这种固有的姿势反射障碍的机制尚无明确解释,有人认为该症状主要与苍白球经丘脑至皮质的传出环路损害有关.
(5)其他症状:
①反复轻敲患者眉弓上缘可诱发眨眼不止(myerson征),正常人反应不持续;可有眼睑阵挛(闭合眼睑轻度颤动)或眼睑痉挛(眼睑不自主闭合).
②口,咽,腭肌运动障碍,使讲话缓慢,语音低沉单调,流涎等,严重时吞咽困难.
③常见皮脂腺,汗腺分泌亢进引起脂颜(oily face),多汗,消化道蠕动障碍引起顽固性便秘,交感神经功能障碍导致直立性低血压等,括约肌功能不受累.
④精神症状以抑郁多见,可出现焦虑,激动,部分患者晚期出现轻度认知功能减退,视幻觉,通常不严重.

1.诊断依据
(1)中老年发病,缓慢进行性病程.
(2)四项主征(静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势步态障碍)中至少具备2项,前两项至少具备其中之一,症状不对称.
(3)左旋多巴治疗有效,左旋多巴试验或阿朴吗啡试验阳性支持原发性pd诊断.
(4)患者无眼外肌麻痹,小脑体征,体位性低血压,锥体系损害和肌萎缩等,pd临床诊断与尸检病理证实符合率为75%~80%.
2.国内外常用的诊断与鉴别诊断标准
(1)原发性帕金森病(ipd)的诊断:王新德执笔1984年10月全国锥体外系会议制定的标准如下:
①至少要具备下列4个典型的症状和体征(静止性震颤,少动,僵直,位置反射障碍)中的2个.
②是否存在不支持诊断ipd的不典型症状和体征,如锥体束征,失用性步态障碍,小脑症状,意向性震颤,凝视麻痹,严重的自主神经功能障碍,明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状.
③脑脊液中高香草酸减少,对确诊早期帕金森病(pd)和特发性震颤(et),药物性帕金森综合征与pd是有帮助的.
一般而言,et有时与早期ipd很难鉴别,et多表现为手和头部位置性和动作性震颤而无肌张力增高和少动.
(2)继发性帕金森综合征(spds)的诊断:
①药物性ps(mps):药物性ps与ipd在临床上很难区别,重要的是依靠是否病史上有无服用抗精神病药物史,另外,药物性ps的症状两侧对称, 有时可伴有多动症侧会先出现症状,若临床鉴别困难时,可暂停应用抗精神病药物,假若是药物性,一般在数周至6个月ps症状即可消失.
②血管性ps(vps):该征的特点为多无震颤,常伴有局灶性神经系统体征(如锥体束征,假性球麻痹,情绪不稳等),病程多呈阶梯样进展,l-多巴制剂治疗一般无效.
(3)症状性帕金森病综合征(异质性系统变性)的诊断:
①进行性核上性变性:有时与帕金森病很难鉴别,进行性核上性麻痹的临床特点主要为动作减少,颈部强直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝视麻痹.
②橄榄脑桥小脑萎缩:原发性帕金森病应与本病进行鉴别,橄榄脑桥小脑变性临床也可表现为少动,强直,甚至静止性震颤,但多同时有共济失调等小脑症状,ct检查亦可见特征性的改变,血谷氨酸脱羧酶活力减低.
③纹状体黑质变性:本病与原发性帕金森病很想象,临床上很难鉴别,主要依靠病理诊断,若临床上l-多巴治疗无效时,应考虑纹状体黑质变性可能.
④shy-drager位置性低血压综合征:临床表现为位置性低血压,大小便失禁,无汗,肢体远端小肌肉萎缩等,有时也可伴有帕金森病综合征,若临床发现患者有帕金森病综合征和轻度自主神经障碍症状,就需要与原发性帕金森病鉴别.
⑤痴呆:痴呆伴有帕金森综合征不罕见,a.alzheimer病:晚期alzheimer病除痴呆外,尚有锥体外系症状,如少动,强直和口面多动,另外由于帕金森病甚至早期也可伴有痴呆,因此需依靠随访对两者进行鉴别;b.正常颅压脑积水:本病表现为步态障碍,尿失禁和痴呆,有时也可出现帕金森病的症状,如少动,强直,和静止性震颤等,ct检查对鉴别有帮助,放射性核素脑池造影对诊断正常颅压脑积水也有重要意义.
⑥遗传变性疾病:
a.苍白球-黑质色素变性病(hallervorden-spatz disease).
b.huntinton舞蹈病.
c.lubag(x-连肌张力失常-pds).
d.线粒体细胞病伴纹状体坏死.
e.神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症).
f.肝豆状核变性(wilson病).
原发性pd在这些临床类型中占总数75%~80%;继发性(或症状性)pd相对少见;遗传变性病与帕金森叠加综合征占10%~15%.
对大多数已有明显的动作缓慢,减少,肌强直,震颤的中老年患者均会被考虑到ipd,而对那些早期或症状不典型的病例有时确会被误诊,为 此,takahashi等(1992)和calne等(1992)提出原发性帕金森病(ipd)早期诊断的必要条件和删除条件的初步标准(表1,2).
鉴别诊断
特发性pd须与家族性pd,parkinson综合征鉴别,早期不典型病例须与遗传病或变性病伴parkinson综合征鉴别.
1.家族性pd 约占10%,为不完全外显率常染色体显性遗传,可用dna印迹技术,pcr和dna序列分析等,检测α-突触核蛋白基因,parkin基因突变,易感基因分析如细胞色素p450-2d6基因突变等.
2.parkinson综合征 有明确病因,继发于药物,感染,中毒,脑卒中和外伤等.
(1)脑炎后parkinson综合征:20世纪上半叶流行的昏睡性(von economo)脑炎常遗留帕金森综合征,目前罕见.
(2)药物或中毒性parkinson综合征:神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类),利血平,胃复安,α-甲基多巴,锂,氟桂嗪等可导致帕金森综合征;mptp,锰尘,co,二硫化碳中毒或焊接烟尘亦可引起.
(3)动脉硬化性parkinson综合征:多发性脑梗死偶导致parkinson综合征,患者有高血压,动脉硬化及脑卒中史,假性球麻痹,病理征和神经影像学检查可提供证据.
(4)外伤性如拳击性脑病,其他如甲状腺功能减退,肝脑变性,脑瘤和正常压力性脑积水等可导致parkinson综合征.
3.遗传病伴parkinson综合征
(1)弥散性路易体病(diffuse lewis body disease,dlbd):多见于60~80岁,痴呆,幻觉,帕金森综合征运动障碍为临床特征,痴呆早期出现,进展迅速,可有肌阵挛,左旋多巴反应不佳,但副作用极敏感.
(2)肝豆状核变性(wilson病):可引起帕金森综合征,青少年发病,一或两侧上肢粗大震颤,肌强直,动作缓慢或不自主运动,肝损害和角膜k-f环,血清铜,铜蓝蛋白,铜氧化酶活性降低,尿铜增加等.
(3)亨廷顿(huntington)病:运动障碍以肌强直,运动减少为主,易误诊为pd.
4.变性病伴parkinson综合征
(1)多系统萎缩(msa):累及基底节,脑桥,橄榄,小脑及自主神经系统,可有pd样症状,对左旋多巴不敏感.
包括:纹状体黑质变性(snd),表现运动迟缓,肌强直,可有锥体系,小脑和自主神经症状,震颤不明显, shy-drager综合征(sds),自主神经症状突出,直立性低血压,无汗,排尿障碍和阳萎,以及锥体束,下运动神经元和小脑体征等,橄榄脑桥小脑萎缩(opca),小脑及锥体系症状突出,mri显示小脑和脑干萎缩.
(2)进行性核上性麻痹(psp):可有运动迟缓和肌强直,早期姿势步态不稳和跌倒,垂直凝视不能,伴额颞痴呆,假性球麻痹,构音障碍及锥体束征,震颤不明显,左旋多巴反应差.
(3)皮质基底节变性(cbgd):表现肌强直,运动迟缓,姿势不稳,肌张力障碍和肌阵挛等,可有皮质复合感觉缺失,一侧肢体忽略,失用,失语和痴呆等皮质损害症状,眼球活动障碍和病理征,左旋多巴治疗无效.
(4)alzheimer病伴parkinson综合征.
(5)抑郁症:可有表情贫乏,言语单调,自主运动减少,pd患者常并存,抑郁症无肌强直和震颤,抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别.
(6)特发性震颤:多早年起病,姿势性或动作性震颤,影响头部引起点头或摇晃,pd典型影响面部,口唇,本病无肌强直和运动迟缓,约1/3的患者有家族史,饮酒或服心得安震颤明显减轻.

1.pd早期治疗
pd早期黑质-纹状体系统存留的da神经元可代偿地增加da合成,推荐采用理疗(按摩、水疗)和体育疗法(关节活动、步行、平衡及语言锻炼、面部表情肌操练)等,争取患者家属配合,鼓励患者多主动运动,尽量推迟药物治疗时间.若疾病影响患者日常生活和工作,需药物治疗.
2.药物治疗
pd目前仍以药物治疗为主,恢复纹状体da与ach递质系统平衡,应用抗胆碱能和改善da递质功能药物,改善症状,不能阻止病情发展.
用药原则:
①从小剂量开始,缓慢递增,尽量用较小剂量取得满意疗效;
②治疗方案个体化,根据患者年龄、症状类型和程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物;
③不应盲目加用药物,不宜突然停药,需终生服用;
④pd药物治疗复杂,近年来推出的辅助药物dr激动药、mao-b抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(comt)等,与复方多巴合用可增强疗效、减轻症状波动、降低复方多巴剂量,单独使用疗效不理想,应权衡利弊,适当选择联合用药.
(1)抗胆碱能药:对震颤和强直有效,对运动迟缓疗效较差,适于震颤明显年龄较轻患者.常用安坦(artane)1~2mg口服,3次/d;开马君 (kemadrin)2.5mg口服,3次/d,逐渐增至20~30mg/d.其他如苯甲托品(cogentin)、环戊丙醇(cycrimine)、安克痉(akineton)等,作用与安坦相似.副作用包括口干、视物模糊、便秘和排尿困难,严重者有幻觉、妄想.青光眼及前列腺肥大患者禁用,可影响记忆功能,老年患者慎用.
(2)金刚烷胺(amantadine):促进da在神经末梢释放,阻止再摄取,并有抗胆碱能作用,是谷氨酸拮抗药,可能有神经保护作用,可轻度改善少动、强直和震颤等,早期可单独或与安坦合用.起始剂量50mg,2~3次/d,1周后增至100mg,2~3次/d,一般不超过300mg/d,老年人不超过200mg/d.药效可维持数月至1年.副作用较少,如不安、意识模糊、下肢网状青斑、踝部水肿和心律失常等,肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡和肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用.也可用其衍生物盐酸美金刚烷(memantine hydrochloride).
(3)左旋多巴(l-dopa)及复方左旋多巴:l-dopa是治疗pd有效药物或金指标.作为da前体可透过血脑屏障,被脑da能神经元摄取后脱羧变为da,改善症状,对运动减少有特殊疗效.由于95%以上的l-dopa在外周脱羧成为da,仅约1%通过bbb进入脑内,为减少外周副作用,增强疗效,多用l-dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂(dci)按4∶1制成的复方制剂(复方l-dopa),用量较l-dopa减少3/4.
复方l-dopa剂型:包括标准片、控释片、水溶片等.标准片如美多巴(madopar)和帕金宁(sinemet):①madopar由l- dopa与苄丝肼按4∶1组成,美多巴250为l-dopa 200mg+苄丝肼50mg,美多巴125为l-dopa100mg+苄丝肼25mg;国产多巴丝肼胶囊成分与美多巴相同;②帕金宁(sinemet 250和sinemet 125)由l-dopa与卡别多巴按4∶1组成.
控释剂包括两种:
①息宁控释片(sinemet cr):l-dopa 200mg+卡别多巴50mg,制剂中加用单层分子基质结构,药物不断溶释,达到缓释效果,口服后120~150min达到血浆峰值浓度;片中间有刻痕,可分为半片服用,保持缓释特性;
②美多巴液体动力平衡系统(madopar-hbs):l-dopa 100mg+苄丝肼25mg及特殊赋形剂组成,胶囊溶解时药物基质表面形成水化层,通过弥散作用逐渐释放.
水溶片有弥散型美多巴(madopar dispersible),剂量为125mg,由l-dopa 100mg+苄丝肼25mg组成.其特点易在水中溶解,便于口服,吸收迅速,很快达到治疗阈值浓度,使处于“关闭”状态的pd患者在短时间内(10min 左右)迅速改善症状,且作用维持时间与标准片基本相同.该剂型适用于有吞咽障碍或置鼻饲管、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关”期延长、剂末肌张力障碍的pd患者.
用药时机:何时开始复方l-dopa治疗尚有争议,长期用药会产生疗效减退、症状波动及运动障碍等并发症.一般应根据患者年龄、工作性质、疾病类型等决定用药.年轻患者可适当推迟使用,早期尽量用其他抗pd药,患者因职业要求不得不用l-dopa时应与其他药物合用,减少复方l-dopa剂量.年老患者可早期选用l-dopa,因发生运动并发症机会相对较少,对合并用药耐受性差.
用药方法:从小剂量开始,根据病情逐渐增量,用最低有效量维持.
①标准片:复方l-dopa开始用62.5mg(1/4片),2~3次/d,根据需要逐渐增至125mg,3~4次/d;最大剂量不超过250mg,3~4次/d;空腹(餐前1h或餐后2h)用药疗效好;
②控释片:优点是减少服药次数,有效血药浓度稳定,作用时间长,可控制症状波动;缺点是生物利用度较低,起效缓慢,标准片转换成为控释片时每天剂量应相应增加并提前服用;适于伴症状波动或早期轻症患者;
③水溶片:易在水中溶解,吸收迅速,10min起效,作用维持时间与标准片相同,适于吞咽障碍、清晨运动不能、“开关”现象和剂末肌张力障碍患者.
副作用:周围性副作用常见恶心、呕吐、低血压和心律失常(偶见)等,用药后可逐渐适应,餐后服药、加用吗叮啉可减轻消化道症状.中枢性副作用包括症状波动、运动障碍和精神症状等,症状波动和运动障碍是常见的远期并发症,多在用药4~5年后出现.闭角型青光眼、精神病患者禁用.
(4)da受体激动药:da包括五种类型受体,d1r和d2r亚型与pd治疗关系密切.dr激动药共同作用特点是:①直接刺激纹状体突触后dr,不依赖于ddc将l-dopa转化为da发挥效应;②血浆半衰期(较复方多巴)长;③可能对黑质da能神经元有保护作用.早期dr激动药与复方多巴合用,不仅能提高疗效,减少复方多巴用量,且可减少或避免症状波动或运动障碍发生.
适应证:pd后期患者用复方多巴治疗产生症状波动或运动障碍,加用dr激动药可减轻或消除症状,减少复方多巴用量.疾病后期因黑质纹状体da能系统缺乏ddc,不能把外源性l-dopa脱羧转化为da,用复方多巴完全无效,用dr激动药可能有效.单用da受体激动药疗效不佳,一般主张与复方l- dopa合用,发病年龄轻的早期患者可单独应用.应从小剂量开始,渐增量至获得满意疗效而不出现副作用.副作用与复方l-dopa相似,症状波动和运动障碍发生率低,体位性低血压和精神症状发生率较高.
常用制剂:主要是溴隐亭、培高利特.
①溴隐亭(bromocriptine):激活d2受体,开始0.625mg/d,每隔3~5天增加0.625mg,通常治疗剂量7.5~15mg /d,分3次服;副作用与左旋多巴类似,错觉和幻觉常见,精神病史患者禁用,相对禁忌证包括近期心肌梗死、严重周围血管病和活动性消化性溃疡等;
②培高利特(pergolide):激活d1和d2两类受体,开始0.025mg/d,每隔5天增加0.025mg,一般有效剂量 0.375~1.5mg/d,最大不超过2.0mg/d,1~3h达血浆峰值浓度,半衰期较长(平均30h),较溴隐亭抗pd作用稍强,作用时间亦长,溴隐亭治疗无效时改用培高利特可能有效;
③泰舒达缓释片(trastal sr):化学成分为吡贝地尔,是选择性d2/d3多巴胺受体激动药,剂量为150~250mg/d,对中脑-皮质和边缘叶通路d3r有激动效应,改善震颤作用明显,对强直和少动也有作用;
④麦角乙脲(lisuride):具有较强选择性d2r激动作用,对d1r作用很弱,从小剂量开始,0.05~0.1mg/d,逐渐增量,平均有效剂量为2.4~4.8mg/d;按作用-剂量比,作用较溴隐亭强10~20倍,半衰期短(平均2.2h),作用时间短,为水溶性,可静脉或皮下输注泵应用,用于复方多巴治疗出现明显“开-关”现象;
⑤阿朴吗啡(apomorphine):d1和d2r激动药,可显著减少“关期”状态,对症状波动,尤其“开-关”现象和肌张力障碍有明显疗效,采取笔式注射法给药后5~15min起效,有效作用时间60min,每次给药0.5~2mg,每天可用多次,便携式微泵皮下持续灌注法可使患者每天保持良好运动功能;也可经鼻腔给药,但长期用药可刺激鼻黏膜;
⑥卡麦角林(cabaser):是所有dr激动药中半衰期最长(70h),作用时间最长,适于pd后期长期应用复方多巴产生症状波动和运动障碍患者,有效剂量2~10mg/d,平均4mg/d,只需1次/d,较方便;
⑦普拉克索(pramipexole,0.125mg,3次/d,逐渐加量至0.5~1.0mg,3次/d)和罗吡尼洛 (ropinirole,0.25mg,3次/d,逐渐加量至2~4mg,3次/d),均非麦角衍生物,无麦角副作用,用于早期或进展期pd,症状波动和运动障碍发生率低,常见意识模糊、幻觉及直立性低血压.
(5)单胺氧化酶b(mao-b)抑制剂:抑制神经元内da分解,增加脑内da含量.合用复方l-dopa有协同作用,减少l-dopa约1/4用量,延缓开关现象,有神经保护作用.常用思吉宁(selegiline)即丙炔苯丙胺(deprenyl)2.5~5mg,2次/d,宜早、午服用,傍晚服用可引起失眠.副作用有口干、胃纳少和体位性低血压等,胃溃疡患者慎用.lazabemide(ro19-6327)亦系mao-b抑制剂,目前临床应用报道不多.
有学者主张此类药与维生素e合用,称data-top方案(deprenyl and tocopherol antioxidation therapy of parkinsonism),作为神经保护剂用于早期轻症患者,可能延缓疾病进展.维生素e是天然自由基清除剂,有抗氧化作用,pd早期尤其未经治疗患者用维生素e与丙炔苯丙胺可能减缓黑质细胞变性、延缓疾病进展.近年国外有人提倡丙炔苯丙胺2.5mg口服,1次/d,渐加至2.5mg,2次/d,再加至 5mg,2次/d;同时服用维生素e 2000u,1次/d.但目前对此方案仍有争议,须继续观察评价.
(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(comt)抑制剂:抑制l-dopa外周代谢,维持l-dopa稳定血浆浓度,加速通过bbb,阻止脑胶质细胞内 da降解,增加脑内da含量.与美多巴或息宁合用增强后者疗效,减少症状波动反应,单独使用无效.副作用可有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等,用药期间须监测肝功能.
常用制剂:
①托可朋(tolcapone):亦名答是美(tasmar),100~200mg口服,3次/d,副作用有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等,应注意肝脏毒副作用;具有周围和中枢comt抑制作用,临床试验显示,应用复方多巴疗效减退的69例pd加用托可朋100~150mg,3次/d,疗程6个月,有效率98.5%,无明显毒副作用,可与复方多巴和mao-b抑制剂合用;
②恩他卡朋(entacapone):亦名珂丹(comtan),是周围comt抑制剂,100~200mg口服,5次/d为宜,与托可朋不同的是迄今无严重肝功能损害报道.
(7)兴奋性氨基酸(eaa)受体拮抗药及释放抑制剂:eaa可损害黑质细胞,抑制剂有神经保护作用,可增强l-dopa作用.但目前尚无临床有效治疗的报道.
(8)铁螯合剂:pd患者黑质fe2 浓度明显增加,铁蛋白含量显著减少.给予铁螯合剂可降低fe2 浓度,减少氧化反应.目前常用21-氨基类固醇(21-aminosteroide),可通过血脑屏障与fe2 结合,抑制脂质过氧化,对黑质细胞有保护效应.
(9)神经营养因子(neurotrophic factors):对神经元发育、分化及存活起重要作用,选择性作用于da能神经元的神经营养因子有助于pd防治.神经营养因子包括酸性及碱性成纤维细胞生长因子(afgf、bfgf)、上皮生长因子(egf)、睫状神经营养因子(cntf)、脑源性神经营养因子(bdnf)、胶质细胞源性神经营养因子 (gdnf)及neurturin等.gdnf和neurturin对中脑da能神经元特异性强.
(10)中药或针灸对pd治疗有一定的辅佐作用,需与西药合用,单用疗效不理想.
3.外科治疗
立体定向手术治疗pd始于20世纪40年代,近年来随着微电极引导定向技术的发展,利用微电极记录和分析细胞放电特征,可精确定位引起震颤和肌强直的神经元,达到细胞功能定位,可显著提高手术疗效和安全性.手术可纠正基底节过高的抑制性输出,适应证为药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍(异动症) 的患者,年龄较轻,症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好,术后仍需用药物治疗.
(1)苍白球毁损术(pallidotomy):近年来随着微电极引导定向技术的发展,使定位精确度达到0.1mm,进入到细胞水平,达到准确功能定位,确定电极与苍白球各结构及相邻视束和内囊的关系,有助于寻找引起震颤和肌张力增高的神经元.用此法确定靶点,手术效果较好,改善pd运动症状,尤其运动迟缓,很少产生视觉受损等并发症.
(2)丘脑毁损术:是用立体定向手术破坏一侧丘脑腹外侧核、豆状襻及丘脑底核,对pd的震颤疗效较好,最佳适应证是单侧严重震颤.单侧丘脑毁损术并发症较少,双侧毁损术可引起言语障碍、吞咽困难及精神障碍等并发症,不主张采用.
(3)深部脑刺激疗法(deep brain stimulation,dbs):是将高频微电极刺激装置植入pd患者手术靶点,高频电刺激产生的电压和频率高于病变神经元产生的电压和频率,从而起到抑制作用.dbs优点是定位准确、损伤范围小、并发症少、安全性高和疗效持久等,缺点是费用昂贵.美国fda已批准临床应用dbs治疗pd.
(4)立体定向放射治疗(γ-刀,x-刀):利用立体定向原理,用计算机精确计算靶点,一次大剂量窄束高能射线精确地聚焦破坏靶点,靶点外正常组织受剂量极小.射线包括60钴(60co)产生的γ-射线(γ-刀)及直线加速器产生的x射线(x-刀).适应证与立体定向毁损术相同,但疗效不如后者,副作用较多,目前不推荐使用.
4.细胞移植及基因治疗
细胞移植是将自体肾上腺髓质或异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者纹状体,纠正da递质缺乏,改善pd运动症状.酪氨酸羟化酶(th)和神经营养因子基因治疗正在探索中,是有前景的新疗法.将外源th基因通过exvivo或invivo途径导入动物或患者脑内,导入的基因经转录、翻译合成th,促使形成 da.目前存在供体来源困难、远期疗效不肯定及免疫排斥等问题.
5.康复治疗
对患者进行语言、进食、行走及各种日常生活训练和指导,对改善生活质量十分重要.晚期卧床者应加强护理,减少并发症发生.康复包括语音语调训练,面肌锻炼,手部、四肢及躯干锻炼,松弛呼吸肌锻炼,步态及平衡锻炼,姿势恢复锻炼等.

1.防止脑动脉硬化是防止帕金森病的根本措施.因此,要认真治疗高血压、高血糖、高血脂.
2.尽量少接触有毒有害的化学物质,尤其是对中枢神经有损害的物质,如:一氧化碳、二氧化碳、锰、汞、有机杀虫剂等.
3.老年慎用奋乃静氯丙嗪、利血平等易引起震颤麻痹的药物.
4.注重体育锻炼和脑力劳动,以延缓脑细胞衰老.
5.有帕金森病先兆者应早诊断、早治疗.