根据单侧沿外周神经分布的成簇水疱性损害伴有神经痛,诊断不难,本病应与单纯疱疹区别,后者常分布于皮肤粘膜交界处,与外周围神经的分布无关,易复发,痛不明显,在带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹,有时易误诊为肋间神经痛,胸膜炎或急腹症等,应予注意.
本病的病原属脱氧核糖核酸疱疹病毒,与水痘病毒一致,又称水痘-带状疱疹病毒(varicellazoster virus,vzv).
皮肤的病变主要在表皮,水疱位于表皮的深层,在疱内及边缘处可见明显肿胀的气球状表皮细胞,在变性的细胞核中可见嗜酸性核内包含体,与皮疹相应的神经节内也有病变,表现为脊髓后柱节段性脊髓灰白质炎,神经节和神经后根有剧烈炎症反应,真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现明显变性.
常先有轻度的前驱症状,如发热,乏力,全身不适,食欲不振,局部淋巴结肿痛以及患处皮肤灼热,感觉过敏或神经痛等.
典型的皮损为在炎症基础上出现成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹,丘疹继而变为水疱,疱液澄清,疱壁紧张,围以红晕,皮损沿外周神经分布,排列成带状,很有特征性,有诊断价值,各簇水疱群间皮肤正常,若无继发感染,数日后水疱干涸结痂,愈后留有暂时性色素沉着,一般不留疤痕,由于机体免疫状态的不同,表现常不典型,而有不同名称,对有神经痛而无皮疹者称无疹性带状疱疹;仅有红斑,丘疹而不发展为水疱的称无疹性带状疱疹;仅有红斑,丘疹而不发展为水疱的称顿挫性;发生大疱的为大疱性;出血的为出血性;坏死明显的为坏疽性;皮损因病毒血源播散的称泛发性;累及内脏如肺,肝或脑部时称带状疱疹肺炎,肝炎或脑炎,极少数可累及两个以上神经节产生双侧性或同侧有数支不同神经分布的损害.
神经痛为本病的特征之一,具诊断价值,常出现在发疹前或出疹时,并可逐渐加居,儿童患者痛较轻或不痛,老年患者则常明显,呈阵发性加剧,难以忍受,且在皮损消退后可持续数月或更久.
带状疱疹病毒最易侵犯肋间神经,脊神经中除胸部神经单独形成肋间神经支配胸,腹部皮肤外,其他的脊神经多与相邻的几个脊神经互相联合后形成颈,臂腰,骶髂神经丛,再从各神经丛分出许多周围神经,分别分布到颈,上,下肢和会阴部皮肤,因此,胸部神经发病后常能由肋间神经明确地反映出病变的节段,而颈部,腰骶部神经发病后,仅能从皮损了解到脊神经病变的区域.
颅神经有其特定的分布区域,较常受累的为三叉神经和面,听神经,三叉神经中以眼支最常累及,多见于老年人,常伴剧痛,皮损分布于一侧额面部,如鼻尖部出现皮疹则易合并眼炎,严重的可导致失明,因此,眼支病变时应特别注意检查角膜,以便及早采取相应措施,在上颌支受累时,于悬雍垂和扁桃体出现水疱,下颌支受累时,则在舌前,颊粘膜等处出现水疱,面,听神经受病毒侵犯后,外耳道或鼓膜出现水疱并可有耳鸣,耳聋,眩晕,恶心,呕吐,眼球震颤以及患侧面瘫,舌前2/3处味觉消失等症状,又称为耳带状疱疹,由此组成的面瘫,耳痛和外耳道疱疹三联症又称ramsey-hunt综合征.
颅神经或颈神经节被病毒侵犯后如向上蔓延,可产生带状疱疹性脑膜脑炎,引起头痛,呕吐,惊厥等症状,应予警惕.
此外,病毒由脊髓后根神经节侵及植物神经的内脏神经纤维后,可产生相应系统的症状,如胃肠炎,膀胱炎,腹膜炎,胸膜炎等表现.
本病病程一般约2~3周,泛发或复发者常提示有免疫功能缺陷,应注意潜在免疫缺陷性疾病或恶性肿瘤的可能性.
在典型皮疹出现前,局部常有轻度瘙痒,刺痛,灼热感,皮肤感觉异常或显著的神经痛,个别有发热,全身不适等全身症状,一般在前驱症状出现2~5天后局部先出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹,水疱,丘疱疹,疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,水疱可破溃糜烂,数日后干燥结痂,痂皮脱落留有色沉斑,若不感染一般不留瘢痕,数群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布,损害轻的有2~3群,重者可达10余群,各群相邻近的可融合成大片,皮疹一般不超过正中线,极少超过对侧者为横过对侧神经的小分支受侵所致,多数患者伴有局部淋巴结肿大疼痛(图1~3)
本病多侵犯肋间神经,颈丛神经,三叉神经,腰骶神经等,三叉神经受累以第一支眼神经最为多见,约占半数以上,常合并眼部症状,上颌支受累可致咽部,腭垂,扁桃体发疹;下颌支受累则舌前部,颊黏膜及口底部发疹,还可累及第Ⅲ,Ⅳ脑神经,引起脑干等中枢神经受累,表现为头痛,呕吐,惊厥等症状,若累及前角运动神经元,可致肌无力或相应部位的皮肤感觉麻痹,可持续数周至数月,但病愈后可恢复,若累及交感神经,副交感神经的内脏神经纤维,可引起胃肠道及泌尿道症状,表现腹痛,尿频或排尿困难.
显著神经痛是本病的特征症状,一般常在皮疹出现以前或与皮疹同时出现,年龄愈大疼痛愈剧烈,大多数老年患者由于神经节炎症后引起的纤维化常遗留顽固的神经痛,可持续数月至数年,严重者可遗留长时间的神经麻痹.
本病病程,儿童及年轻人约2~3周,老年人约3~4周,愈后极少复发,严重病例,特别皮疹泛发者往往提示免疫功能缺陷及潜在的恶性肿瘤,应及早检查发现.
带状疱疹的临床表现:
1.不全型带状疱疹(顿挫型) 局部不出现皮疹或只出现红斑或丘疹,无典型水疱,很快自行消退.
2.大疱型带状疱疹 可出现直径大于0.5cm的大疱,如樱桃大小.
3.出血型带状疱疹 水疱内容为血性或形成血痂.
4.坏疽型带状疱疹 皮疹中心可坏死,结黑褐色痂皮,不易剥离,愈合可遗留瘢痕,多见老年人及营养不良的患者.
5.泛发型(播散型)带状疱疹 病情严重,有死亡报告,本型少见,局部发疹至播散全身时间约1~10天,水疱簇集,有融合倾向,可累及肺,脑等器官,常伴高热,头痛等中枢神经受累症状,多见衰弱的老年人及恶性淋巴瘤患者.
6.眼带状疱疹(三叉神经眼支) 多见于老年人,疼痛剧烈,可累及眼角膜,结膜,虹膜睫状体,巩膜等发炎,甚至全眼球炎,以致失明,上行感染可引起脑膜炎,而致死亡.
7.耳带状疱疹(ramsay hunt综合征) 即面瘫,耳聋,外耳道疱疹三联征,vzv侵犯膝状神经节后根,引起面神经,听神经受累所致,表现为单侧面瘫,外耳道疱疹,鼓膜疱疹伴患侧耳痛,耳鸣,耳聋,乳突压痛,舌前1/3味觉障碍,常伴有眩晕,恶心,呕吐,眼球震颤等症状.
8.内脏带状疱疹 少见,vzv侵犯脊神经后根神经节引起交感和副交感神经的内脏神经纤维支配区发疹,出现胃肠道及泌尿道症状,可发生节段性胃肠炎,膀胱炎;若侵犯胸腹膜,引起胸,腹膜炎症或积液.
中医病机及证治
带状疱疹相当于中医的“缠腰火丹”,“蛇串疮”,“蜘蛛疮”,如<医宗金鉴·外科心法要诀白话解>缠腰水丹记载:“此症俗名蛇串疮,有干湿不同,红黄之异,皆如累累珠形,干者色红赤,形如云片,上起风粟,作痒发热;湿者色黄白,水疱大小不等,作烂流水,较干者多痛”,又如<外科启玄>蜘蛛疮记载:“此疮生于皮肤间与水窠相似,淡红且痛,5,7个成堆,亦能散开”,亦有人称之为“缠腰龙”者.
中医病机:本病多因素志不遂,肝郁气滞,郁久化热,或因饮食不节,脾失健运,湿热搏结,兼感毒邪而发病.
辨证分型:
肝胆实热型:局部皮损鲜红,水肿,疱壁紧张,灼热刺痛,自觉口苦咽干,口渴,烦躁易怒,食欲不佳,大便干或不爽,小便短赤,舌质红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑微数.
脾湿肺热型:局部皮损颜色较淡,水疱多,疱壁松弛,疼痛略轻,口不渴或渴不欲饮,不思饮食,食后腹胀,大便粘而不爽,小便色黄,女性白带增多,舌质淡红体胖,苔白厚或白腻,脉沉缓或滑.
气滞血瘀型:皮疹消退后局部仍疼痛不止,舌质暗,苔白,脉弦细.
