无特殊人群

无传染性

重症监护室的病人或休克,大面积烧伤,严重外伤或感染,器官衰竭(如急性肾功能衰竭,成人呼吸窘迫综合征,肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血,首先要考虑应激性溃疡所致的可能,因病灶过浅钡餐x线检查没有诊断价值,纤维胃镜检查可以排除其他出血病变,明确诊断,若出血量大,看不清楚,可以作选择性动脉造影.
在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白,有散在的红色瘀点局限于胃底,显微镜检查可见粘膜水肿,粘膜下血管充血,很少炎症细胞浸润,电镜检查多处上皮细胞膜破坏,有的地方整片上皮细胞脱落,暴露其下的粘膜固有层,发生应激情况24~48小时后整个胃体粘膜有1~2mm直径的糜烂,显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死,如果经过昨苏病人情况好转,在3~4天后检查90%病人有开始愈合的迹象,一般10~14天完全愈合,若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大,全层粘膜脱落,形成溃疡,深达粘膜肌层及粘膜下层,暴露其营养血管,如果血管腐烂破裂,即引起出血.
最先的表现为出血,出血时并非病变开始时,在此前病变已有一段时间,起初粘膜病变浅而少,不引起出血,以后病变增多加深,若不采取防止措施即可出血,出血一般发生在应激情况开始后5~10天,出血时不伴疼痛,出血是间歇性的,有时两次间隔数天,可能由于病灶分批出现,同时有旧病灶愈合和新病灶形成.
应激性溃疡多见于应激后5~10天,最常见的临床表现就是在重度创伤,感染及休克状态下出现消化道出血,经胃酸作用后,引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状,出血量大时,有呕血,黑便,以至发生低血容量性休克,胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂,且有多发的浅表小溃疡,这些改变与消化性溃疡,急性胃炎有所区别.

1.实验室检查
血常规检查血红蛋白下降,血细胞比容下降.大便隐血试验阳性.
2.其他辅助检查
(1)胃镜检查有特殊重要性,早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点,24~36小时后即可见多发性浅表红色的糜烂点,以后即可出现溃疡,甚至呈黑色,有的表现为活动性出血.
(2)选择性动脉造影可确定出血的部位及范围,且可经导管注入药物止血.

鉴别诊断
应激性溃疡与胃部其他的粘膜病变或溃疡有区别:
(一)酒精,激素及非激素类抗炎制剂(如阿斯匹林,消炎痛等)引起的急性粘膜病变不伴随严重感染,外伤等应激情况,病灶是多发性浅表糜烂,发生部位与应激性溃疡相似,但限于粘膜,不侵及肌层,愈合后不留疤痕,一般不引起大量出血,出血能自行停止,不需要外科治疗.
(二)烧伤引起的curling溃疡也是急性溃疡,发生在烧伤恢复期,而烧伤引起的应激性溃疡则发生在烧伤后3~5天,curling溃疡是单个的,位于十二指肠,较深,常穿透肠壁导致穿孔.
(三)脑外伤,脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的cushing溃疡发生在食管,胃或十二指肠,能穿透胃肠壁,有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进(由于迷走神经过度刺激),血清胃泌素含量升高,而应激性溃疡并无胃酸或胃蛋白酶分泌亢进.
应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状,或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断,加以应激性溃疡比较浅表,钡餐造影常不能发现,所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现,很多漏诊,过去报告的发病率并不高,自从有了纤维内窥镜后临床发病率虽较前提高,由于并非所有应激情况病人都常规作内窥镜检查,统计的发病率可能比实际数字仍低得多.
烧伤引起应激性溃疡者其烧伤面积一般均大于35%,面积小于50%若不并发脓毒血症仅2%发生应激性溃疡,若并发脓毒血症则发生率升高至19%,外伤,手术后并发严重感染者易发生应激性溃疡,胸腹联合伤比单纯胸部,软组织或肢体伤引起应激性溃疡的可能性大,慢性胃十二指肠溃疡或肝硬化食管静脉曲张出血引起休克后也常发生应激性溃疡.

首先是处理原发病,其次是维持胃内ph在4.0以上.包括以下措施:
1.全身治疗
去除应激因素,纠正供氧不足,维持水、电解质、酸碱平衡,及早给予营养支持等措施.营养支持主要是及早给予肠内营养,在24~48小时内,应用配方饮食,从25ml/小时增至100ml/小时.另外还包括预防性应用制酸剂和抗生素的使用,以及控制感染等措施.
2.静脉应用止血药
如立止血、pamba、维生素k1、垂体后叶素等.另外还可静脉给埃索美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌药物.
3.局部处理
放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂,如埃索美拉唑、凝血酶等.可行冰生理盐水或苏打水洗胃至胃液清亮后为止.包括胃肠减压、胃管内注入硫酸铝等保护胃十二指肠黏膜,以及注入h2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等.
4.内镜治疗
胃镜下止血,可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等.
5.介入治疗
可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药,如加压素等.
6.手术治疗
可进行迷走神经切断术加胃切除术(通常切除胃的70%~75%),连同出血性溃疡一并切除.残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎.在老年,危险性较大的病人,可行迷走神经切断术加幽门成形术,并将出血性溃疡缝合.

日常护理
控制饮水
胃酸缺乏者,忌冲淡胃液.饮食中宜加入醋、柠檬汁、酸性调味晶,少吃难消化、易胀气的食物.饭前及饭后尽量少喝水.
喝菜汁
新鲜的卷心菜汁富含促进产生粘蛋白细胞生长的谷氨酰胺,有益于保护胃粘膜.菜汁制成后立即喝下,勿贮存.对于胃酸过多的病人,胃痛时可喝一杯,以稀释胃酸.
少喝牛奶
长期以来,牛奶一直被视为极佳的胃酸缓冲剂,但它虽可暂时缓冲胃酸,但稍后,牛奶里的钙和蛋白质会刺激更多的胃酸分泌,使胃更不舒服;杏仁奶是不错的代替品.

专业指导
应激性溃疡的预防重于治疗,预防须从全身和局部两部分考虑.
1.全身性措施
包括去除应激因素,纠正供血,供氧不足,维持水,电解质,酸碱平衡,及早给予营养支持等措施,营养支持主要是及早给予肠内营养,在24~48h内,应用配方饮食,从25ml/h增至100ml/h,另外还包括预防性应用制酸剂和抗生素的使用,以及控制感染等措施.
2.局部性措施
包括胃肠减压,胃管内注入硫糖铝等保护胃十二指肠黏膜,以及注入h2受体拮抗剂和离子泵抑制剂等.
应激情况的病人产生应激性溃疡的可能极大,所以对于这类病人应及时处理,补充血容量,纠正循环障碍,改善组织灌注,保证通气,给氧,用抗生素防止感染,应激性溃疡病人的胃酸虽不一定有过度分泌,但胃酸是产生应激性溃疡的必要条件,所以对严重应激情况的病人最好都能留置胃管持续吸引胃液,一则保持胃内缺酸,二则防止因胃扩张而加重胃壁缺血,但胃粘膜脆弱容易出血,吸力不宜过大,同时静脉注射h2受体拮抗剂(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸药(镁乳或氢氧化铝)通过胃管间隔打入洗胃,中和胃酸,有条件的可每小时从胃管灌入抗酸药30ml,灌后夹管45分钟,然后吸出胃液,抽吸15分钟后测胃内容的ph,若ph<5则第二个小时灌60ml,一直维持胃内容物的ph>5,有的人不主张用h2受体拮抗剂,因为壁细胞产生胃酸时每分泌一个h+就同时产生一个hco3-(硷潮)分泌至胃腔,h2受体拮抗剂在抑制胃酸分泌的同时也影响hco3-的生成,不如抗酸剂能中和胃酸而不影响hco3-的分泌.