40岁以上中年人

常见症状:心电图异常、心绞痛、心肌梗死
1.劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛,或紧缩样疼痛,并向左肩、左上臂放射,持续3~5分钟,休息后自行缓解者,时伴有大汗.
2.体力活动时出现胸闷、心悸、气短,休息时自行缓解者.
3.出现与运动有关的咽喉痛及烧灼感、紧缩感,牙痛等.
4.饱餐、寒冷、饮酒后出现胸痛、胸闷者.
5.夜晚睡眠枕头低时,感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者;熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难,需立即坐起或站立方能缓解者.
6.性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适.
7.突发的心动过缓、血压降低或晕厥者.

1.冠心病相关的检查
为尽早发现心肌缺血,40岁以上的人应定期进行相关体检,了解有无冠心病相关的危险因素,如血脂、血压、血糖、颈部血管超声、心脏超声、心电图等检查.
心电图是最常用的无创性检查,当心肌某一部分缺血时,将影响到心室复极的正常进行,并可使缺血区相关导联发生st-t异常改变.心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生部位.典型的心肌缺血发作时,面向缺血部位的导联常显示缺血型st段压低和(或)t波倒置.
2.负荷试验检查
是筛选高危患者进一步做冠脉造影、冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术及评价药物、手术疗效,预测患者预后的重要方法.如活动平板心电图、腺苷负荷心脏超声心动图以及冠脉多排ct.对于无痛性心肌缺血患者,缺血激发试验是非常重要的辅助手段.
3.冠状动脉造影检查
可直接观察到冠状动脉主干及其细小分支的阻塞情况,是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的检测手段.

缺血性心肌病最常见的病因是冠心病,即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛等病变引起.少数是由于冠状动脉先天性异常、冠脉动脉炎等疾病所致.
1.扩张型心肌病
扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病,主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩功能减退,临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等.其临床特征与 icm非常相似,鉴别诊断也相当困难,特别是50岁以上的患者,若伴有心绞痛则极易误诊为icm.由于扩张型心肌病与icm的治疗原则迥然不同,故对二者进行正确的鉴别具有重要的临床意义.
2.酒精性心肌病
酒精性心肌病是指由于长期大量饮酒所致的心肌病变,主要表现为心脏扩大、心力衰竭及心律失常等,在临床上与扩张型icm有许多相似之处,鉴别较为困难.与icm比较,酒精性心肌病依据临床特点有助于二者的鉴别.
3.克山病
克山病是一种原因不明的地方性心肌病,临床上根据其起病急缓及心功能状态不同而分为急型、亚急型、慢型及潜在型四型.慢型克山病患者主要表现为心脏增大及充血性心力衰竭,其心电图、心脏超声及胸部x线检查所见均与扩张型icm有许多相似之处,依据克山病的临床特点有助于二者的鉴别诊断.
4.心肌炎
以病毒引起的心肌炎为多见,常为全身性感染的一部分.多发生在急性病毒感染之后,患者常先有呼吸道炎症或消化道炎症的表现.临床表现轻重不一.轻者仅有胸闷、心前区隐痛、心悸和乏力等症状;重者心脏增大、发生心力衰竭或严重心律失常如完全性房室传导阻滞、室性心动过速,甚至心室颤动而致死.少数患者在急性期后心脏逐渐增大,产生进行性心力衰竭.其心电图、超声心动图及核素心肌显像改变与缺血性心肌病患者相应改变类似.但心肌炎患者多属青少年或中年,血清中病毒感染的相关抗体增高,咽拭子或粪便中分离出病毒有助于鉴别.心内膜或心肌组织活检可见心肌细胞坏死、炎性细胞浸润,从心肌中分离出致病病毒可有助于本病的鉴别.冠状动脉造影一般无冠状动脉狭窄.
5.甲状腺功能减退性心脏病
甲状腺功能减退性心脏病患者心脏增大而心肌张力减弱.心肌细胞内有黏蛋白和黏多糖沉积,呈假性肥大,严重时心肌纤维断裂、坏死,间质有明显水肿,水肿液中含多量的黏液素.临床上多有明显的甲状腺功能减退的表现,如怕冷、表情淡漠、动作迟缓、毛发稀疏并有黏液性水肿,可有劳累后呼吸困难、乏力和心绞痛.一般都有明显的黏液性水肿体征.心脏浊音界增大,心尖搏动弥散而微弱,心音低弱.心电图示窦性心动过缓,p波和qrs波群低电压,t波在多数导联中低平或倒置,若心脏病变累及传导系统,可引起束支传导阻滞或房室传导阻滞.超声心动图提示心腔扩大、搏动减弱,常可见到心包积液.但老年患者黏液性水肿的表现可以不典型,若偶有心绞痛症状而心脏增大并发生心力衰竭和心律失常时易被误诊为缺血性心肌病.
6.缩窄性心包炎
常继发于反复的心包积液,有结核性或化脓性心包炎病史.心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞形成一个纤维组织的外壳.病变常引起腔静脉的入口处及右心房处心包膜明显纤维化,因而主要导致腔静脉系统淤血.影响心室正常的充盈,使回心血量减少,引起心排出量降低和静脉压增高的临床表现:可出现不同程度的呼吸困难、腹部膨隆、乏力和肝区疼痛.有颈静脉怒张、肝脏肿大、腹腔积液及下肢指陷性水肿,心尖冲动不易触及,心浊音界正常或轻度增大,心音低,有时可闻及心包叩击音,血压偏低,脉压小.x线检查示心影正常或稍大,搏动微弱或消失,心缘僵直不规则,正常弧度消失,多数患者可见心包钙化影.心电图示低电压及st-t异常改变.超声心动图示心室容量减小,心房扩大,室间隔矛盾运动,心室壁增厚及活动消失,心包钙化者可见反光增强.心导管检查可见右心室压力曲线呈舒张早期下陷而在后期呈高原波.
7.心脏淀粉样变性
心脏淀粉样变性是由于淀粉样物质沉积于血管壁和其他组织中引起的全身性或局限性疾病,主要累及心、肾、肝、脾、肌肉、皮肤和胃肠道等组织器官,多见于中老年人.心脏淀粉样变性的主要特点为蛋白-多糖复合物沉积,此复合物有可以与γ球蛋白、纤维蛋白原、清蛋白及补体结合的特殊位点.沉积可分为局限性或弥漫性,弥漫性者淀粉样病变广泛沉积于心室肌纤维周围,引起心室壁僵硬,收缩和舒张功能都受到限制,病变可累及心脏传导系统及冠状动脉,常有劳力性呼吸困难、进行性夜间呼吸困难,心绞痛、乏力及水肿.超声心动图类似限制型心肌病改变,可表现右房室增大,右室心尖闭塞,而左室常不增大,室间隔和室壁呈对称性增厚,心肌中可见散在不规则反射回声,乳头肌肥大增粗,可有二、三尖瓣关闭不全征象,半数以上病例可有轻至中度心包积液.此外,可有肺动脉高压征象.x线检查可有心脏增大,心脏冲动减弱,以及肺淤血征象.心电图示qrs波低电压,有房性心律失常或传导阻滞.明确诊断常需作心内膜活检.
8.原发性限制型心肌病
原发性限制型心肌病是心内膜及心肌纤维化引起舒张期心室难以舒展及充盈所致.发病原因未明,可能与感染引起的嗜酸性粒细胞增多症有关,嗜酸性粒细胞常分泌一种蛋白质,引起心内膜及心肌纤维化,病变以左心室为主,纤维化在心尖部位最明显,心室内壁的纤维化使心室的顺应性减弱甚至丧失,在舒张早期心室快速充盈后血液的进一步充盈受到限制.根据两心室内膜和心肌纤维化的程度及临床表现,可分为右心室型、左心室型及混合型,以左心室型最多见.右心室型和混合型常以右心衰竭为主,左心室型则以呼吸困难、咳嗽及两肺底湿性啰音为主.与限制型缺血性心肌病的鉴别有时是非常困难的,在某些情况下甚至常常不能鉴别.可是,一般情况下两者还是有明显的不同点.限制型心肌病有两型,一型见于热带地区,发病年龄较早,且多为青少年.另一型常见于温带地区,均为成年人,多数在30岁左右,男性居多,在该型的早期,约半数发病时有发热、嗜酸性粒细胞增多,全身淋巴结肿大、脾脏肿大.这些患者往往无冠心病病史,心绞痛少见,冠状动脉造影无阻塞性病变.
9.其他
应注意与由后负荷失衡引起的心肌病变以及由于冠心病的并发症等原因而导致的心力衰竭相鉴别,如高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄以及室间隔穿孔、乳头肌功能不全等.

由于心肌缺血有发生心肌梗塞和猝死的危险,因此发现心肌缺血时,要及早治疗.积极预防动脉粥样硬化的发生,如已发生,应积极治疗,防治病变发展并争取逆转.已发生并发症者,应及时治疗,防治恶化,延长患者寿命.
药物治疗
可以总结为abcdent方案:
a. 抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)防治血栓形成,预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞;
b. β-受体阻断剂(如美托洛尔或其缓释片),减慢心率减少心肌的秏氧,预防猝死;
c. 钙离子拮抗剂;
d. 他汀类药物(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)降低血浆中的胆固醇,稳定动脉斑块,防止斑块脱落形成血栓;
e. ras系统阻断剂(如贝那普利和缬沙坦等)预防心室重构,改善心功能等;
n 硝酸脂类药物(如单硝酸异山梨脂):扩张冠状动脉,增加心肌供血;
t. 溶栓药物 溶解急性形成的血栓,用于急性心肌梗死.
介入治疗
(经皮冠状动脉介入治疗(pci):支架术)
冠状动脉介入治疗即pci术,是近30年来冠心病治疗史上的里程碑事件,这是一种不用外科开胸、病人无痛苦感开通冠状动脉的微创方法.具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点,广为患者接受.从早期的单纯球囊扩张术,到裸金属支架时代,到现在发展为药物涂层支架时代,已成为治疗本病的重要手段.所以对于症状发作典型或不稳定、药物治疗不理想、无创检查提示心肌缺血的患者建议行冠脉造影检查,必要时行支架置入术.
手术治疗
外科冠脉搭桥术:复杂多支血管病变、无保护左主干病变者可选择.

心肌缺血的预防主要应预防冠状动脉粥样硬化性心脏病及冠心病危险因素.预防措施包括合理饮食、作息规律、适量运动及药物治疗.
一、合理饮食:在饮食上掌握几点原则,注意低盐低脂清淡饮食,多吃红薯、西红柿、胡萝卜等蔬菜,这些都是能提高患者身体抵抗能力的食物.喝些绿茶,茶叶中含有少量的茶碱,有一定的利尿作用,对患者的心肌缺血治疗有一定的帮助,茶叶中还有维生素c,能起到一个很好的防治动脉硬化的作用,但不宜过浓.每天坚持吃些黑木耳,能有助于降低血粘度,改善心肌缺血.
二、情绪上要注意不要大喜大悲,保持充足睡眠.养成良好生活习惯,定时排便,不能过度劳累.
三、应该适度运动,促进心肌侧枝循环的建立.
四、预防药物: 冠心病一级预防的abcde:冠心病的一级预防方案包括可以总结为abcde. a.阿司匹林;b.β受体阻滞剂; c.钙离子拮抗剂; d. 他汀类调血脂药; e.血管紧张素转换酶抑制剂.