无特发人群

有传染性["接触传染"]

1.黏膜皮肤念珠菌病
鹅口疮或口咽念珠菌病的表现为舌部,颊黏膜,腭部或其他口腔黏膜表面,呈现奶油白色的凝乳状渗出性斑片,这些斑片实际是假膜,拭除假膜可见出血并感疼痛的鲜肉状红斑,牙列参差不齐可为其诱因,而红斑则可为病变的惟一标志,急性或慢性口角炎症反应性唇损害(cheilosis)和萎缩性病变,均非口咽念珠菌病的常见表现,念珠菌食管炎可因鹅口疮的扩延而引起,但约有1/3的食管炎患者可无鹅口疮,其典型表现为吞咽疼痛,咽下困难,或胸骨后疼痛,而出血者则罕见,在无任何已知诱因的情况下,出现鹅口疮或食管炎者,应高度怀疑为hiv感染,累及胃,大小肠黏膜的胃肠道念珠菌病,以癌肿患者为最常见,并为播散性感染的主要来源,累及温湿皮肤表面诸如腋窝,臀部,乳房下皱襞,以及腹股沟等处皮肤念珠菌属感染引起的褶烂(intertrigo),其外观表现不一,但多呈边缘清楚的红斑渗出性斑片,外周有小水疱或小脓疱似卫星状围绕,甲沟炎(paronychia)为指甲底部或沿其边缘痛,胀,红,肿的炎症,多由念珠菌属菌种致病,尤以糖尿病患者和从事双手长期浸泡水中的工作者为甚,虽然念珠菌属菌种可引起甲癣(onychomycosis),但此种使指(趾)甲慢性变形的感染,则以浅表皮肤真菌(superficial dermatophytes)类,如毛发癣菌属(trichophtin)或表皮癣菌属(epidermophyton)致病者最为常见,外阴阴道炎为妇女最常见的念珠菌属黏膜皮肤感染,尤以妊娠期,口服避孕药,接受抗生素治疗,糖尿病和hiv感染者为甚,致病菌主要为白色念珠菌,临床表现以浓稠奶油样阴道分泌物,阴唇红斑和奇痒为特征,男性龟头炎往往由性交而感染,通常表现为龟头部出现浅表性小水疱和渗出性斑片,念珠菌膀胱炎,膀胱镜检类似口腔鹅口疮,为膀胱留置导管最常见的并发症,慢性黏膜皮肤念珠菌病为罕见疾病,通常由持续存在异种基因组的毁容性念珠菌属(disfiguring candida)感染所致,累及皮肤,黏膜,毛发和指(趾)甲,主要见于t-细胞功能改变或内分泌病患者(例如甲状旁腺功能减退或肾上腺功能减退).
2.深部器官念珠菌病
严重或深部念珠菌属感染,存在多种诊断分类或命名,诸如念珠菌血症,播散性念珠菌病,全身性念珠菌病,侵袭性念珠菌病,内脏念珠菌病,以及指明特殊器官受累的命名,如肝脾念珠菌病和眼念珠菌病等,本章主要就两大分类进行论述:
①念珠菌血症(candidemia),可有或无相关内脏器官受累;
②慢性播散性念珠菌病(chronic disseminated candidiasis),系指全身性多器官念珠菌病,并包括其他亚组例如内脏性,侵袭性和肝脾念珠菌病.
3.念珠菌血症
念珠菌血症的定义为念珠菌属菌种血培养一次或多次阳性,可出现或不出现临床表现(例如发热或皮肤病变),且念珠菌属已先在除血流外的某部位定居或感染,近年来随着免疫受损宿主(例如癌症或烧伤患者,重症监护病房患者和接受器官移植者)采用侵袭性介入治疗,包括经验性应用广谱抗生素,细胞毒药物化疗,血液透析,以及最主要的尚有动,静脉插管和其他血管留置器安装的人数增加,念珠菌血症的发病率已明显升高,在许多医院,念珠菌属菌种血培养阳性已占最常见致病菌的1/3~1/5,既往“一过性念珠菌血症(transient candidemia)”用于表达真菌血症的持续时间短(<24h),提示于拔除已感染的血管内导管后念珠菌血症即可清除,或为无需抗真菌药物治疗的良性状况,最近的资料则极力反对上述观点,证明即使拔除导管,甚至在非免疫受损患者,亦不能预防血源性播散转移至内脏器官.
虽然白色念珠菌是从血液分离获得的最常见菌种,但新近的研究表明非白色念珠菌菌种所引起的念珠菌血症已日益增加,特别是热带念珠菌,近平滑念珠菌和格拉布勒他念珠菌,见于已接受抗真菌治疗患者的念珠菌血症,更有可能为非白色念珠菌的菌种所致,且常与其对最广泛应用的咪唑类药物氟康唑耐药相关,非白色念珠菌菌种所致真菌血症的发生率,各研究机构之间差异悬殊,其中部分原因可能与经验性抗菌治疗和抗真菌性预防的具体措施不同,以及患者免疫抑制由癌症和其他原因所致的归类不同有关,例如,热带念珠菌和克鲁斯念珠菌感染好发于肿瘤患者,而白色念珠菌感染则显然以非肿瘤患者居多.
各种类型的插管为最主要的入侵门户,占念珠菌血症的50%以上,为了肃清念珠菌血症特别是持续性念珠菌血症,在大多数情况下必须拔除或者更换外周或中心性插管,其他入侵途径为胃肠道,特别是有颗粒细胞减少症和外科创伤的患者,尿路和呼吸道虽然常有念珠菌属菌种寄居,但很少为血源性感染的来源,由各种念珠菌所致念珠菌血症的病死率均高,介于40%~60%不等,病死率与迅速致命性基础疾病和持续性念珠菌血症经灵敏的生理学和慢性健康状态评估(acute physiology and chronic health evaluation,apache)高达Ⅱ分者,呈明显相关,与插管相关的念珠菌血症,其病死率低于其他来源所致者.
念珠菌血症导致局限性单器官病变(例如,眼念珠菌病)或广泛播散性多器官病变的发生率,尚不清楚,侵袭性或播散性念珠菌病的死前诊断,必须以受念珠菌侵袭的组织,经组织病理学证实为依据,播散性念珠菌病患者由于血培养阴性率约占50%,且无血清学试验等其他可靠标志,故此类患者可不被怀疑为播散性念珠菌病,因此,也不会进行相应的侵袭性诊断检查,系列尸检资料表明,播散性念珠菌病累及肾,肝,脾,脑,心肌和眼者,大都见于原有足以迅速致命的基础疾病的患者,例如并发中性白细胞减少的白血病;而在非肿瘤性疾病的念珠菌血症患者,特别是导管相关性菌血症,则不大可能引起上述结果,此外,经过治疗的念珠菌血症患者更不可能发生播散性病变.
4.播散性念珠菌病的皮肤病变与持续性念珠菌血症相关的特征性皮肤病变,在红斑性基底上出现丘疹脓疱和粗大结节,此种病变通常遍及躯干和四肢,出血性大疱,亦已见有报道.
5.眼念珠菌病
此种局限性念珠菌病,可由血源性传播引起,或直接接种所致(例如白内障摘出或眼内晶体植入后),眼部任何结构均可被感染;以内眼炎呈爆发性表现为最,可导致失明,内眼炎以单个或多发性绒毛白色棉球状脉络膜视网膜病变,并常扩延至玻璃体为特征,上述病变检眼镜检查容易识别,故对已知的所有念珠菌血症患者,均应反复做眼底检查.
6.肾脏念珠菌病
肾脏感染可能继发于膀胱(念珠菌膀胱炎)的上行性蔓延,导致乳头坏死,肾盏被侵袭,或者在输尿管或肾盂形成真菌球,肾脏念珠菌病,以继发于已证实或未证实念珠菌血症患者的血源性播散者更为常见,表现为肾盂肾炎,伴有皮质和髓质弥漫性脓肿,念珠菌血症,念珠菌尿和尿沉渣管型中见有念珠菌三联征,可供作上泌尿道感染的拟诊依据.
7.肝脾念珠菌病
本型深部脏器感染最常发生于恶性血液病(malignant hematopathy)患者,特别是经长期化疗导致中性白细胞减少的缓解期白血病,大多数患者的感染来源,为并发于胃肠道念珠菌病的门脉真菌血症通常不存在已证实的念珠菌血症或其他器官病变的证据,以持续性原因不明发热,右上腹压痛和疼痛,碱性磷酸酶水平升高,腹部超声检查或ct扫描,肝脾可见散在多发性“公牛眼(bulls’eye)”样病变为特征,肝活检发现有特征性组织病理学损害,可确立诊断.
8.肺念珠菌病
重症监护病房接受机械通气的重病体弱患者,真正由念珠菌属菌种引起的肺炎罕见,而由酵母菌型念珠菌寄生于气管支气管系统者则普遍存在,故诊断应以酵母菌型侵入肺实质的组织病理学证据为基础.
9.心脏念珠菌病
播散性念珠菌病常并发念珠菌心肌炎(>50%病例),偶尔并发心包炎,念珠菌属是真菌性心内膜炎最常见的病因,对介入性心脏修复,静脉吸毒和长期中心静脉插管用于化疗,高能营养或血流动力学监测的患者,均应怀疑有真菌性心内膜炎的可能,由于心瓣膜真菌性赘生物大而易碎,因而累及中枢神经系统(cns),冠状动脉和外周大动脉较大的栓塞意外事件时有发生.
10.中枢神经系统念珠菌病
念珠菌脑膜炎和大脑微小脓肿或大型脓肿,多合并存在播散性念珠菌病,且经常属于由频繁静脉吸毒或脑室分流感染所引起的并发症,以脑脊液细胞数增加(多以淋巴细胞增加为主),葡萄糖量减少,蛋白增高为典型表现;采用脑脊液湿片,革兰染色,或培养,能检出酵母菌型念珠菌者不到半数病例.
11.肌肉骨骼念珠菌病
在中性白细胞减少的患者,表现为肌炎(脓肿),而在静脉吸毒者则表现为肋软骨炎,关节炎和骨髓炎(尤其好发于脊椎骨和椎间盘),上述并发症可见于播散性念珠菌病的任何患者,无论患者的背景或感染的来源如何.

实验室检查包括直接镜检法和培养法,病理学方法,血清学方法和分子生物学方法等.
1.直接镜检
根据感染累及的部位不同采取不同标本,制作氢氧化钾湿推片,或涂片革兰染色置显微镜下检查,阳性者可见大量的球状出芽酵母菌型和假菌丝存在,有诊断价值.
2.真菌培养
涂片检查阴性的患者,可进行念珠菌培养.培养检查法可进一步提高病原体检出的阳性率,验证直接镜检的结果,同时确定致病菌的种类.
3.组织病理
怀疑有念珠菌食管炎的患者,则不仅应做内镜刷取标本检查,同时应做活检,以进一步从组织病理学查找念珠菌侵袭黏膜的证据.深部念珠菌的组织反应不具特征性.一般呈急性化脓或坏死,可有多个脓肿或微小脓肿,内含大量中性粒细胞、假菌丝和芽胞.组织中的假菌丝和芽胞是深部念珠菌病的确诊证据.
4.g试验和gh试验
采集患者标本做1,3-β-d葡聚糖试验(g试验)和半乳甘露聚糖试验(gh试验).可用于血液系统恶性肿瘤患者深部真菌感染和真菌血症的诊断,但接合菌和隐球菌除外.检测标本为血液、支气管肺管肺灌洗液和脑脊液.血清学检测敏感性和特异性均达到80%以上.但血清学诊断假阳性、假阴性结果普遍存在,故不能仅凭血清学试验结果作为确诊的依据.
5.免疫学检测
用免疫双扩法或胶乳凝法可检出白色念珠菌抗体.利用elisa或ab-elisa法测定血清念珠菌多糖抗原对于部分系统性和播散性念珠菌病的诊断更及时、准确.

诊断
黏膜皮肤念珠菌病的诊断,以临床表现和检出念珠菌为依据,念珠菌可采取从病变部刮取或拭取的标本制作氢氧化钾湿堆片,或涂片革兰染色,进行检查,见有大量的球状出芽酵母菌型和假菌丝,为特征性发现,怀疑有念珠菌食管炎的患者,则不仅应做内镜刷取标本检查,同时应做活检以进一步从组织病理学查找念珠菌侵袭黏膜的证据,由单纯疱疹病毒或巨细胞病毒所引起的食管炎,与念珠菌食管炎的表现相似;而在同一患者,由一种以上的病原微生物引起感染者亦非罕见,怀疑念珠菌血症或播散性念珠菌病的患者,应采用新的高度敏感系统之一,如溶解离心沉淀(lysis centrifugation),双相培养基(biphasic media),或自动化非放射量计方法(automatic non-radiometer method,例如bactfec,bact/alert,或esp)进行血液念珠菌培养,应连续2天,分别采血进行2次培养,过去10年来所积累的资料表明,单次念珠菌属菌种血培养阳性,应假定临床有明显念珠菌血症存在,值得抗真菌治疗,痰液,气管吸引液,伤口分泌物,或尿液培养,见有大量念珠菌属菌种生长者,可增加侵入血流的可能性,但不能证明已出现播散,由于播散性念珠病患者血培养阴性者可高达50%,故诊断往往必须以活检组织的组织病理学检查与真菌培养结果为依据,诊断措施尚应考虑包括头部,胸部,腹部ct扫描,超声心动图,胸腔穿刺,关节腔穿刺,腰椎穿刺,以及皮肤,肝,肾,心肌,骨骼,肌肉或肺活组织检查等各方面的多种方法,虽曾认为选择性组织标本定量或半定量培养,有助于预测播散性病变的发生,但缺乏支持这一观点的相关资料,念珠菌属抗原皮肤试验,有助于评估宿主的无变应性(anergy),但对诊断念珠菌病无意义,对用以检测血清念珠菌属抗体,循环念珠菌属抗原(例如,细胞壁甘露聚糖或细胞质烯醇酶)或代谢产物的可靠,简便,敏感而特异的血清学试验,虽已大力进行研制,但关于这些血清学诊断方法的价值则始终存在分歧,由于假阳性和假阴性结果普遍存在,故不能仅凭血清学试验结果作为决定开始进行治疗的依据,基因型的分型方法,包括电泳染色体组分型(electrophoretic karyotyping),dna探针,基因组dna限制性核酸内切酶分析(restrictive endonuclease analysis),限制性断片至长度的多态性,和随机扩增的多态性dna,均为鉴别念珠菌属菌种株的敏感方法,对流行病学调查和医院内感染念珠菌属菌种病原体的控制极有帮助.
鉴别诊断
消化系念珠菌病应与食管炎,胃炎,肠炎等鉴别,念珠菌肺炎,脑膜炎,心内膜炎应与结核性,细菌性以及其他真菌性感染鉴别.

念珠菌在一般情况下存在于人体而不致病,但当机体抵抗力减低或出现促使念珠菌生长繁殖条件时,则念珠菌可侵入组织而发病.因此,严格掌握肾上腺皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂和放射治疗的应用,以维持人的正常免疫状态和避免菌群失调的出现是防止念珠菌病的重要条件.

注意个人卫生.饮食宜清淡为主,合理搭配膳食,忌辛辣刺激性食物,忌发物.

在已知医院内念珠菌血症发病率不断增高及其潜在严重性的基础上,提高认识和采取针对性预防措施至关重要,应予减少血管内插管和监护装置的使用频率和留置时间,尤应注意为化疗或其他目的经手术植入的长期留置导管通路,同时,应减少抗生素的使用次数,品种和疗程的持续时间,抗真菌药物现被普遍用于已住院的严重疾病患者,特别是颗粒细胞减少者,以预防念珠菌感染,虽然最常用的氟康唑对接受骨髓移植者的应用,较用于急性白血病更为有益,但对延长存活期尚无定论,而且,广泛或不加考虑地以口服咪唑类药物用作预防,并不能达到防止天然耐药致病性真菌(曲霉菌属菌种,毛霉菌目,镰孢霉属菌种,克鲁斯念珠菌和格拉布勒他念珠菌)感染的目的,并可能产生新的耐药菌株,且不符合价格-效益原则.