急性呼吸衰竭的诊断:一、辅助检查(1)为明确临床诊断:首先要明确呼吸衰竭诊断,动脉血气检查是必需的.(2)为发现患者的基础疾病:如胸片、肺功能检查有助于发现copd:而d-二聚体、胸部螺旋ct或磁共振成像、肺通气/灌注显像和ct肺动脉造影等检查有助于发现或排除肺栓塞;头颅ct、磁共振成像或脑脊液穿刺检查有助于脑血管疾病或神经系统疾病的发现.(3)为明确诱发因素:胸部x线可发现肺部炎症或气胸,痰细菌培养和药敏试验可了解细菌耐药情况.二、诊断标准1.急性呼吸衰竭(1)有急性呼吸衰竭的基础病史,如刺激性气体中毒病史.(2)有缺氧和(或)c02潴留的临床表现.(3)动脉血气分析,在海平面水平、静息状态下且呼吸空气时,若pa02<8.0kpa(60mmhg),pac02正常或低于正常时即为低氧血症型或i型呼吸衰竭;若pa02<8.0kpa(60mmhg),pac02大于或等于6.7 kpa(50 mm hg)时即为高碳酸血症型或Ⅱ型呼吸衰竭.2.慢性呼吸衰竭急性发作(1)有慢性呼吸系统疾病的基础病史;(2)有缺氧和c02潴留的临床表现;(3)动脉血气分析同急性呼吸衰竭.三、临床评估急性呼吸衰竭的临床评估包括:意识状态,呼吸方式,望皮肤、唇舌及甲床有无发绀,心肺听诊.(1)评估的最重要目的是病人是否需要立即进行气管插管和正压通气.如意识严重受抑制或昏迷,严重呼吸窘迫,发绀,非常慢而不规则的濒死呼吸频率,明显的呼吸肌疲劳,或有呼吸心跳骤停的高度危险,通常需要立即进行气管插管和机械通气.不要忙于作其他检查如血气分析、摄x线胸片等,以免耽误抢救时机.对意识障碍者存在严重的气体交换异常、气道保护反射减低、胃内容误吸、痰液窒息的危险,因此必须紧急气管插管.(2)呼吸衰竭患者昏睡或昏迷常提示有严重的高碳酸血症和呼吸性酸中毒,对中枢神经系统常有抑制作用,称之为“二氧化碳麻醉”,如不纠正,可引起智力减低、定向力丧失、颅内压增高,直至昏迷或呼吸肌疲劳.c02麻醉的早期表现可以是细微的,可有辨认人、地点和时间的定向力减退.严重的c02麻醉常伴有非常慢或不规则的濒死呼吸,需紧急气管插管和机械通气.(3)呼吸窘迫是指清醒病人的极度呼吸困难,焦虑或烦躁不安,大汗,心动过速,说话时断时续不成句.呼吸窘迫常提示呼吸中枢功能正常,是因血气异常刺激化学感受器的反馈作用引起的.呼吸窘迫的存在可排除中枢神经系统的结构性病变(如脑干梗塞)、中枢神经抑制剂过量的可能性.(4)皮肤、唇舌甲床发绀提示较严重的低氧血症(通常pa02<50mmhg).但没有发绀并不能完全排除严重急性低氧性呼吸衰竭,尤其是严重贫血和黑种人病人,发绀不能用以鉴别i型和ii型呼吸衰竭.补氧对纠正低氧血症是有用的,但存在严重发绀时常需气管插管和进行机械通气,以便给予高fio2和必要的peep.(5)呼吸方式的评价有助于区别急性呼吸衰竭的原因,最有用的发现是胸腹矛盾运动,在正常呼吸用力时,胸和腹均一齐膨隆和松弛.如果吸气时胸壁扩张而腹部向内运动,称为矛盾运动,提示膈肌无力.吸气时胸骨收缩表明肺顺应性严重减低,见于充血性心力衰竭,或急性呼吸窘迫综合征,也可提示连枷胸(多发肋骨骨折)存在.大多数呼吸窘迫伴胸腹矛盾运动的病人需要正压通气.鉴别诊断:急性呼吸衰竭的临床表现明显且典型,临床诊断并不困难.由于急性呼吸衰竭发病急骤,病情进展迅速,因此早期诊断特别重要.急性呼吸衰竭早期诊断的关键首先在于提高警惕,对于可能出现呼吸功能不全的高危患者应有密切的临床观察.其次应充分利用现有的监护手段,尤其是sp02监测和血气分析技术,监测sp02和动脉血气的变化规律.一般而言,若鼻导管吸氧3l/min时,sp02<95%,就已经出现低氧血症,应查动脉血气以明确诊断.
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