急性肠梗阻的诊断:一、检查1.腹部检查在机械性肠梗阻中,常可见肠型和蠕动波;肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性肠梗阻则腹胀均匀;单纯性肠梗阻因肠管膨胀,可有轻度压痛,但无腹膜刺激征;绞窄性肠梗阻时,腹腔有渗液,移动性浊音可呈阳性.听诊可有肠鸣音亢进,有气过水声或金属音,为机械性肠梗阻表现;麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失.2.直肠指检应作为常规检查不能忽略.如触及肿块,可能为直肠肿瘤所引起的结肠梗阻,或极度发展的肠套叠套头,或低位肠腔外肿瘤.3.实验室检查血红蛋白及血细胞比容可因脱水、血液浓缩而升高.白细胞计数和中性粒细胞明显增加,多见于绞窄性肠梗阻.全血二氧化碳结合力和血清na+、k+、cl-的变化,可反映酸碱平衡失调和水电解质紊乱的状况.呕吐物和粪便检查,有大量红细胞或隐血试验阳性,应考虑肠管有血运障碍.4.x线检查一般在肠梗阻发生4-6小时后即显示出肠腔内气体;立位或侧卧位透视或摄片,可见多数液平面及胀气肠襻.但无上述征象,也不能完全排除肠梗阻的可能.由于肠梗阻的部位不同,x线表现也各有其特点.如在高位小肠梗阻时,空肠黏膜环状皱襞可显示出“鱼肋骨刺状”,回肠黏膜则无此表现;结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋形.当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时,可作钡灌肠,以帮助诊断.在小肠梗阻时,忌用胃肠造影的方法,以免加重病情.在病情严重、血压低的体克患者,有时立位平面相可造成直立性虚脱,值得临床医生注意.二、诊断过程肠梗阻的诊断过程,首先必须明确肠梗阻是否存在,然后再进一步明确梗阻的类型、病因、性质、程度和部位.(1)明确肠梗阻是否存在根据痛、呕、胀、闭四大临床症状及体检情况,必要时结合x线检查,明确肠梗阻的存在是不困难的.有时要和急性胃肠炎、胃穿孔、胆绞痛、肾绞痛、急性阑尾炎或卵巢囊肿扭转相鉴别.(2)区别机械性与功能性(麻痹或痉挛性) 二者区别较重要,机械性有时需要考虑手术.功能性一般不需要手术治疗.麻痹性肠梗阻多数没有阵发性腹痛,肠鸣音消失,多数有原发原因,如腹腔感染、出血、后腹壁损伤、腹部大手术之后.必须注意,机械性肠梗阻晚期,继发性肠麻痹,这类肠麻痹往往要手术治疗.鉴别诊断要注意病史和x线征,病史早期有痛、呕、胀、闭等机械性肠梗阻表现.x线表现,由于腹膜炎所致肠麻痹,其小肠和结肠都全部胀气,大小肠呈均匀性胀气;机械性肠梗阻晚期肠麻痹,结肠不致全部胀气(除非直肠梗阻),肠襻胀气程度多不一致.(3)区别单纯性与绞窄性 这一点极其重要,绞窄性肠梗阻不及时处理,其发展结果是肠坏死、腹膜炎而致感染性休克,往往需要手术处理.单纯性肠梗阻多考虑非手术治疗.二者区别有时不很容易,下列临床表现应考虑到绞窄性肠梗阻的可能.①绞窄性肠梗阻腹痛发作急骤和剧烈,或从阵发性腹痛发展到持续性剧烈腹痛,有时伴有腰酸.②早期出现脉率增快,甚者可出现休克表现,或发生休克后不易矫正.③出现腹膜刺激征,腹部出现固定压痛区,且反跳痛、肌紧张明显;肠鸣音由亢进而减弱,甚至消失.④呕吐或肛门排出血性液体,或直肠指检指套上面有血迹,或腹腔穿刺抽出血性液体.⑤腹部膨胀为不对称,腹部触诊可扪到痛性肿块,肛门直肠指检可能触及直肠外痛性肿块.⑥x线检查可见单独胀大突出的肠襻,不同于其他肠曲;或小肠位置改变,空肠(粘膜皱襞呈鱼骨状)移至右下腹,而回肠(呈管状脏器)移至左上腹;闭襻肠管,因有液无气,呈一假肿瘤阴影.(4)区别小肠梗阻与结肠梗阻 高位小肠梗阻与低位小肠梗阻根据呕吐和腹胀的程度比较容易鉴别;低位小肠梗阻与结肠梗阻从临床表现上鉴别比较困难,但鉴别诊断对处理有一定的重要性,因为结肠梗阻可能为闭襻性,治疗上胃肠减压效果多不满意,常需要手术减压,分期手术解决梗阻较为安全.x线片对确定梗阻的部位有较大帮助.低位小肠梗阻,胀大的肠襻在腹中部,常排列成“阶梯状”,空肠粘膜环状襞可以显示.呈“鱼骨状”,回肠则无可见的粘膜皱襞影,小肠梗阻时结肠内无气体,故在x线片上不显出.结肠分布在腹部周围,且可见结肠袋,在单纯性结肠梗阻时,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中止,盲肠胀气最显著,小肠内胀气则常不明显.小心地作钡剂灌肠可以更进一步确定结肠梗阻的诊断和部位.灌注时,不宜用压力过高.(5)区别完全性或部分性肠梗阻 完全性肠梗阻就是肠管某部分完全闭塞,肠内容物完全不能通过.临床表现为频繁呕吐,完全停止排便排气,部分性肠梗阻就是肠管某处发生部分阻塞,肠内容物仍有少量通过,临床表现呕吐可有可无,尚有少量排气排便.(6)辨别肠梗阻的原因 病因与年龄有一定关系,新生儿以肠道先天性畸形为多见;3岁以下儿童,肠套迭最为多见;3岁以上儿童以蛔虫团所致的梗阻居多.青壮年以肠粘连、绞窄性外疝及小肠扭转较为多见.老年人以肿瘤、乙状结肠扭转及粪块阻塞多见. 粘连性肠梗阻以往多数有腹部手术、损伤或炎症的历史,多有反复发作腹部绞痛史,腹痛部位与手术部位或外伤部位一致.蛔虫性肠梗阻多发于农村儿童,临床表现为脐周阵发性疼痛,常呕吐蛔虫,腹部可触及绳索状团块,挤压可变形.小肠扭转可能有暴饮暴食史,突发性肠绞痛,向后腰放射,呕吐剧烈,腹部不对称,可触及痛性包块:乙状结肠扭转时,有严重腹胀,下腹部特别膨胀,钡灌肠检查有帮助,腹部外疝有外疝病史,疝好发部位有肿物.肠套迭多见于儿童,临床表现多有阵发性哭闹、血便、腹部触及包块.
