以3~8岁多见

无传染性

本症在临床上表现轻重悬殊,轻者可为“亚临床型”即除实验室检查异常外,并无具体临床表现;重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭.
1.前驱感染和间歇期:前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染,如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等,或是皮肤感染,包括脓疱病、疖肿等.由前驱感染至发开门见山有一无症状间歇期,呼吸道感染引起者约10天(6~14天),皮肤感染引起者为20天(14~28天).
2.典型病例的临床表现:前驱链球菌感染后经1~3周无症状间歇期而急性起病,表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累.
水肿是最常见的症状,系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起.一般水肿多不十分严重,初仅累及眼睑及颜面,晨起重;重者波及全身,少数可伴胸、腹腔积液;轻者仅体重增加,肢体有胀满感.急性肾炎的水肿压之不可凹,与肾病综合征时明显的可凹性水肿不同.
半数病儿有肉肯血尿;镜下血尿几乎见于所有病例.肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等.血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关;酸性尿呈烟灰或棕红色,中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样.肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难.通常肉眼血尿1~2周后即转为镜下血尿,少数持续3~4周.也可因感染、劳累而暂时反复.镜下血尿持续1~3月,少数延续半年或更久,但绝大多数可恢复.血尿同时常伴程度不等的蛋白尿,一般为轻至中度,少数可达肾病水平.尿量减少并不少见,但真正发殿至少尿或无尿者为少数.
高血压见于30%~80%的病例,系因水钠潴留血容量扩大所致,一般为轻或中度增高.大多于1~2周后随利尿消肿而血压降至正常,若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能.
出现上述症状的同时,患儿常有乏力、恶心、呕吐、头晕,年长儿诉腰部钝痛,年幼儿中诉腹痛.
3.晨典型病例表现:有以下几种类型:
(1)无症状的亚临床病例,可全无水肿、高血压、肉眼血尿,仅于链球菌感染流行时,或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时,发现镜下血尿,甚可尿检正常,仅血中补体c3降低,待6~8周后恢复.
(2)临床表现有水肿、高血压,甚或有严重循环充血及高血压脑病,而尿中改变轻微或常规检查正常,称“肾外症状性肾炎”,此类患儿血补体c3呈急性期下降,6~8周恢复的典型规律性变化,此点有助于诊断.
(3)尿蛋白及水肿重,甚至与肾病近似,部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症,而与肾病综合征不易区别.

1.上呼吸道或皮肤感染后2~3周出现血尿,蛋白尿,少尿,水肿,高血压甚至氮质血症等.
2.血补体c3急性期下降,并于6~8周恢复,抗链球菌“o”抗体(aso)滴度升高,血沉加快,尿比重增高.
3.b超示双侧肾脏均匀性肿大.
4.肾穿刺示弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎.

诊断标准
具有典型临床症状的急性肾炎不难诊断,其主要诊断依据为:
1.病前有明显链球菌感染史:临床出现典型的血尿,蛋白尿,少尿,水肿,高血压等急性肾炎综合征.
2.链球菌培养及血清学检查:咽部或皮肤脓痂分泌物培养示a族溶血性链球菌阳性,血清补体下降,血清aso增高,即可确诊本病,临床表现不典型者,需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断,因90%急性链球菌感染后肾小球肾炎均有低补体血症,所以,血清补体测定可作为评价急性肾炎的第一线检测.
鉴别诊断
1.全身感染性发热疾病:各种感染引起发热时,肾血流量及肾小球通透性可增加,也可出现一过性蛋白尿,此种改变于高热,感染的早期发生,退热后尿液即恢复正常,无急性肾炎综合征的其他症状.
2.以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病:
(1)系膜毛细血管性肾炎:起病过程与本病相似,但低补体血症持续时间较长,且此病无自愈倾向,大量蛋白尿与持续低补体血症是本病特点,肾活检可明确鉴别诊断.
(2)急进性肾炎:起病与急性肾炎相似,但症状更重,多呈进行性少尿,无尿,病情急骤发展,很快出现肾功衰竭,肾活检可及时确诊并与本病相鉴别.
(3)iga肾病:多于急性上呼吸道感染后1~3天内出现血尿,或伴蛋白尿,血清补体正常,血iga水平可升高,病情易反复发作.
3.慢性肾小球肾炎急性发作:此类患者既往常有肾脏病和类似发作史,感染后迅速发病,无潜伏期,多伴有贫血,持续高血压及肾功能不全,b超检查示两肾脏缩小.
4.全身系统性疾病:系统性红斑狼疮肾炎,过敏性紫癜肾炎可出现急性肾炎综合征,这两种疾病多有明显的皮肤病损和关节酸痛等关节炎症状,前者血中狼疮细胞及抗dna抗体阳性,后者束臂试验阳性,只要详细询问病史并进行相关检查,即可作出正确诊断.

本病是一种自限性疾病,目前尚缺乏特效疗法,虽然预后较差,但非不治之症.现有许多药物可用于治疗本病,但疗效尚有争议.休息和对症治疗对临床痊愈至关重要.急性期主要是预防和治疗水钠潴留,控制循环血容量,保持水和电解质平衡,以减轻症状,防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生,去除加重肾脏病变的因素,促进肾脏功能的修复.
1.休息 急性期必须卧床休息,待肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常,方可逐步增加活动量,3个月内宜避免较重的体力活动.
2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食,保证充足热量.适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质,如牛奶、鸡蛋等)饮食,蛋白质入量应保持在1g/(kg·d).对有氮质血症者,应限制蛋白质入量,每天约0.6g/kg即可.此类病人应限制含钾食品.水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食,直至利尿开始,重度水肿伴尿少者,应限制入水量.
3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中,一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素,尤其是细菌培养阳性时,更应积极应用抗生素,预防病菌传播.目前多数学者仍主张即便培养结果阴性,也应选用青霉素、罗红霉素等药物,一般使用2周或直到治愈.更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季,一方面控制隐蔽的病灶,另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染,避免肾炎加重而影响肾功能.
对于病症迁延2~6个月以上,病情反复不愈,且扁桃体病灶明显者,可以考虑进行扁桃体切除术.
4.对症治疗
(1)利尿消肿:急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留,细胞外液量增加,导致临床上水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症,应用利尿药不仅达到消肿利尿作用,且有助于防治并发症.
①轻度水肿:无明显肾功能损害,无浆膜腔积液(胸腔积液、腹水者).常用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d. 此类利尿药作用于远端肾小管,但当gfr为25ml/min时,常不能产生利尿效果,此时可用襻利尿药.
②中度水肿:伴有肾功损害及少量浆膜腔积液,先用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d.但当gfr为25ml/min时,可加用襻利尿药,如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸),呋塞米(速尿)20~40mg/次,1~3次/d,如口服效差可肌内注射或静脉给药,30min起效,但作用短暂,可重复使用.此二药在肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率5~10ml/min时,仍有利尿作用.应注意大剂量可致听力及肾脏的严重损害.
③重度水肿:当每天尿量<400ml 60="" 120mg="">400~1000mg/d,因该药剂量过大,并不能增加利尿效果,反而使不良反应明显增加,导致不可逆性耳聋.如利尿效果仍不理想,则应考虑血液净化疗法,如血液透析或腹膜透析,而不应冒风险用过大剂量的利尿药.
④其他利尿脱水药:汞利尿药可有肾实质损害,渗透性利尿药如甘露醇,可增加血容量,加重心脑血管意外发生,还有诱发急性肾衰竭的潜在危险;保钾利尿药可致血钾升高,尿少时不宜使用.而对有高尿酸血症者,应慎用利尿药.
此外还可应用血管解痉药,如多巴胺,以达利尿目的.
5.降压药的应用 血压不超过18.7/12kpa(140/90mmhg)者可暂时观察.若经休息、限水盐、利尿而血压仍高者,应给予降压药.可根据高血压程度、起病缓急,选用以下降压药物:
(1)肼屈嗪(肼苯达嗪):此药能扩张阻力血管,减轻心脏后负荷.口服剂量为25mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12~24小时1次; 静注每次0.15mg/kg,每30~90分钟重复1次,最大剂量为每天1.7~3.6mg/kg,好转后改为口服,静注可立即生效,20~40min达最高峰,降压作用维持4~12h.其主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激.
(2)钙通道阻滞药:如硝苯地平(硝苯吡啶),通过阻断钙离子进入细胞内,而干扰血管平滑肌的兴奋-收缩耦联,降低外周血管阻力而使血压下降,并能较好地维持心、脑、肾血流量.口服或舌下含化吸收良好,每次 10mg,20min血压下降,1~2h作用达高峰,持续4~6h,与β-受体阻滞药合用可提高疗效,并可减轻其引起的心率加快.本药半衰期短,需多次用药.现临床应用广泛且效果良好的多种长效制剂如氨氯地平、非洛地平(波依定),可酌情选用.
(3)血管紧张素转换酶抑制药:通过抑制血管紧张素转换酶Ⅰ的活性,而抑制血管紧张素扩张小动脉,适用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统介导的高血压,也可用于合并心力衰竭的患者,常用药物为卡托普利(巯甲丙脯酸),口服25mg,15min起效,对肾素依赖性高血压效果更好.
(4)α1-受体阻滞药:哌唑嗪(prazosin)具有血管扩张作用,能减轻心脏前后负荷,宜从小剂量开始,逐渐加量,副作用有直立性低血压,口干、眩晕和乏力等.
(5)二氮嗪(低压唑,氯苯甲噻二嗪):为非利尿的噻嗪类衍生物,对严重的高血压或发生高血压脑病者可迅速降压,且维持时间较长,不需连续滴注,应用较方便.成人50~100mg,快速静注(10~15min注射完毕),1~2min起作用,2~5min作用最强,持续4~12h,为防止水钠潴留,每次注射前30~60min先静注速尿0.5~1mg/kg(因与速尿合用可能出现直立性低血压,有心绞痛、心衰患者忌用).无效可30min后重复应用.降压效果与剂量和注射速度有关,快速静注足量药物,能获得充分的降压效果.副作用是水钠潴留、血糖升高.
(6)硝普钠:用于严重高血压患者.用量以1μg/(kg·min)速度持续静脉点滴.数秒内即起作用.常以5~20mg溶于100ml葡萄糖液中静脉点滴,先从小剂量开始,依血压情况调节滴速.此药的优点是作用快,疗效高且毒性小,既作用于小动脉的阻力血管,又作用于静脉的容量血管,能降低外周阻力而不引起静脉回流增加,故尤适用于心力衰竭的患者.药品应新鲜配制,输液瓶以黑纸包裹避光.
6.严重并发症的治疗
(1)急性循环充血性状态和急性充血性心力衰竭的治疗:严格卧床,限制钠、水入量.使用强利尿药,发生心衰时,可用地高辛或毒毛花苷k,危重患者可采用轮流束缚上下肢或静脉放血(每次 150~300ml),以减少静脉血液回流,减轻心脏负担和肺淤血.酚妥拉明(rigitin)或硝普钠可减轻心脏前后负荷,保守治疗无效时,可采用腹膜透析或血液滤过脱水治疗.
(2)高血压脑病的治疗:采用上述药物积极降压治疗,首选硝普钠剂量为5mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注.4滴/min开始,用药时应监测血压,每5~10分钟测血压1次,根据血压变化情况调节剂量,最大15滴/min,为1~2μg /(kg·min),每天总剂量<100 g="" kg="" 4h="">4h,则应重新配制.用药后如病人高血压脑病缓解,神志好转,停止抽搐,则应改用其他降压药维持血压正常.因高血压脑病可致生命危险,故应快速降压,争分夺秒.硝普钠起效快,半衰期短,1~2min可显效,停药1~10min作用消失,无药物依赖性.但应注意硝普钠可产生硫氰酸盐代谢产物,故静脉用药浓度应低,滴速应慢,应用时间要短(<48h),并应严密监测血压,因如降压过度,可使有效循环血容量过低,而致肾血流量降低,引起肾功能损害.抢救急性肾炎并发高血压危象,用硝普钠疗效可靠、安全,且副作用少.
伴脑水肿时,宜采用强利尿药及脱水剂.降低颅内压和脱水治疗应选用20%甘露醇,每次5ml/kg,静脉注射或静脉滴注;地塞米松每次0.3~0.5mg/kg(或5~10g/次),每6~8小时1次静脉滴注;呋塞米每次1mg/kg静脉滴注,每6~7小时1次脱水利尿;如有惊厥要注意对症止痉,持续抽搐者,可用镇静药如地西泮(安定)每次0.3mg /kg,总量不超过10~15mg静脉注射;或给水合氯醛保留灌肠或苯巴比妥肌注,并可辅以给氧.
(3)急性肾功能衰竭的治疗:参见急性肾功能衰竭.
7.透析治疗 本病于以下两种情况时可采用透析疗法:①少尿性急性肾功能衰竭,特别是高血钾时;②严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者,透析超滤脱水为有效措施,可使病情缓解.
值得注意的是本病不宜应用糖皮质激素及非固醇类消炎药(如吲哚美辛)、山莨菪碱类药物治疗.

1.饮食护理:钠盐,应该少食,以减轻水肿和心脏负担. 蛋白质,出现氮质血症的患者,应限制蛋白质的摄入.
2.加强皮肤护理.
3.急性期病人应绝对卧床休息,这样可以增加肾血流量和尿量.症状明显的患者卧床4~6周后,待水肿消除后可适当活动.

积极预防链球菌感染,可使本病发病率明显下降,应做好呼吸道隔离,防止猩红热,化脓性扁桃体炎传播;保持皮肤清洁,预防脓疱病,一旦发生链球菌感染,应及早给予有效抗生素治疗,临床上充分的青霉素治疗,即可阻止肾炎菌株的流行,对降低肾炎发病率有明显预防作用.