急性肾小管坏死(atn)是肾性arf最常见的类型,以atn为例简述arf的临床表现,目前多根据临床过程可分为起始期、持续期和恢复期.
1.起始期
此期患者尚未发生明显的肾实质损伤,可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段.起始期的长短依病因和程度的不同而不同,通常为数小时到数天,此时肾病常为可逆性,但随着肾小管上皮发生明显损伤,gfr突然下降,可出现容量过多,并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征,则进入持续期.
2.持续期
此期已处于损伤阶段或衰竭阶段,一般为1-2周,也可更长时间.肾小球滤过率保持在低水平.许多患者可出现少尿(＜400ml/d),部分甚至无尿(＜100ml/d).但也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上,称为非少尿型急性肾损伤,随着肾功能减退,临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现.①消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血.②呼吸系统:除感染的并发症外,因容量负荷过多,可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状.③心血管系统:包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等.急性左心衰竭是持续期atn患者常见的死亡原因.④神经系统:可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状.⑤血液系统:可表现为轻中度贫血,并可有出血倾向.⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱:可表现为:代谢性酸中毒:主要是因为非挥发性酸代谢产物排泄减少,肾小管泌酸产氨和保存碳酸氢钠的能力下降所致.高钾血症:除肾排泄钾减少外,酸中毒、组织分解过快也是主要原因;另外,输入陈旧血等医源性因素均可加重高钾血症.高钾血症可出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常及心率减慢,严重者可出现神经系统表现,如血钾浓度在6mmol/l以上时,心电图可现实高尖t波,随血钾进一步升高可出现严重的心律失常,直至心室颤动.水钠平衡紊乱:持续期atn患者由于gfr下降及易出现体内水钠储留,如水过多、大量应用利尿剂则可引起低钠血症.此外还可有低钙、高磷血症.⑦感染:感染是arf常见的并发症,常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位.
3.恢复期
肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢复.gfr逐渐回复正常或接近正常,此期尿量呈进行性增加,少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期.部分患者出现多尿,每日尿量超过2500ml/d,通常持续1~3周,继而再恢复正常.多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾,如血清钾<3mmol/l时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷.心电图可见t波宽而低、q-t间期延长、出现u波,甚至出现心室颤动、心脏骤停,肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后,多数肾小管功能完全恢复需3个月以上,少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤.

1.血液检查
有轻、中度贫血.血肌酐和尿素氮进行性上升,如合并高分解代谢及横纹肌溶解引起者上升速度较快,可出现高钾血症(大于5.5mmol/l).血ph值常低于7.35,hco3-水平多呈轻中度降低.血钠浓度正常或偏低,可有血钙降低、血磷升高.
2.尿液检查
①尿量变化:少尿或无尿常提示atn.②尿常规检查:外观多浑浊、尿色深.尿蛋白多为—~＋,常以中、小分子蛋白为主.尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型,并可见少许红白细胞等,尿比重常在1.015以下.③尿渗透压低于350mosm/kg,尿与血渗透浓度之比低于1.1.由于肾小管对钠重吸收减少,尿钠增高,多在20~60mmol/l;尿肌酐与血肌酐之比降低,常低于20;尿尿素氮与血尿素氮之比降低,常低于3;肾衰竭指数常大于1;钠排泄分数常大于1.
3.影像学检查
以b型超声检查最为常用,急性肾衰竭时肾体积常增大、肾皮质可增厚,而慢性肾衰竭时肾体积常缩小、肾皮质变薄.此外超声检查还有助于鉴别是否存在肾后性梗阻,上尿道梗阻时可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水,下尿路梗阻时可见膀胱尿潴留.腹部x线平片、静脉或逆行肾盂造影、ct或磁共振成像等通常有助于寻找可疑尿路梗阻的确切原因.
4.肾活检
是重要的诊断手段,对临床表现典型的atn患者一般无需做肾活检.对于临床表现符合atn,但少尿期超过2周或病因不明,且肾功能3-6周仍不能恢复者,临床考虑存在其他导致急性肾损伤的严重肾实质疾病,均应尽早进行肾活检,以便早期明确病因诊断.

1.与肾前性氮质血症鉴别
(1)补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史,体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者,应首先考虑肾前性少尿,可试用输液(5％葡萄糖溶液200~250ml)和注射袢性利尿药(呋塞米40~100mg),以观察输液后循环系统负荷情况.如果补足血容量后血压恢复正常,尿量增加,则支持肾前性少尿的诊断.低血压时间长,特别是老年人伴心功能欠佳时,补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为atn.
(2)尿液诊断指标检查
*肾衰竭指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)
**钠排泄分数(%)=(尿钠/血肌酐)/(血钠/尿肌酐)*100
2.与肾后性尿路梗阻鉴别
有导致尿路梗阻的原发病如结石、肿瘤、前列腺肥大病史;突然发生尿量减少或与无尿交替;患者自觉肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛;肾区有叩击痛;如膀胱出口处梗阻,则膀胱区因积尿而膨胀,叩诊呈浊音;尿常规无明显改变.超声显像和x线检查可帮助确诊.
3.肾小球或肾微血管疾病鉴别
重症急性肾小球肾炎,急进性肾炎,继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等和肾病综合征大量蛋白尿期亦可引起特发性急性肾损伤.另外有部分是由小血管炎,溶血尿毒症综合征及恶性高血压所致.根据病史、实验室检查和肾活检可帮助鉴别.
4.与急性间质性肾炎鉴别
根据近期用药史,出现发热、皮疹、淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸性粒细胞增多等临床表现,尿化验异常并有肾小管及肾小球功能损伤等作鉴别.肾活检有助于确诊.
5.与肾血管阻塞鉴别
双侧肾或孤立肾肾动脉栓塞或静脉血栓形成均可引起急性肾损伤,临床上较罕见,可表现为严重腰痛、血尿和无尿等.血管造影能明确诊断.

急性肾衰竭的治疗概要:治疗原则是去除病因,积极治疗原则病、减轻症状,改善肾功能,防止并发症的发生.治疗包括以下几方面:治疗原发病;改善肾功能和促进利尿;纠正水电解质紊乱和代谢性酸中毒;治疗氮质血症(包括透析);对症治疗;预防和治疗并发症.在处理arf水电解质紊乱.应注意监测尿量、电解质和血压变成.注意休息和加强营养,防治感染.急性肾衰竭的详细治疗:(一)少尿期的治疗治疗包括以下几方面:治疗原发病;改善肾功能和促进利尿;纠正水电解质紊乱和代谢性酸中毒;治疗氮质血症(包括透析);对症治疗;预防和治疗并发症.1..促进肾功能的恢复:近年来在防治缺血性和肾毒性arf动物模型的研究上取得不少进展.比较有效的有以下几种:atr- mgci2结合物 用于缺血性肾损害,因有严重心血管反应而不能用于临床.甲状腺素 具有稳定细胞膜,防止腺苷丢失,促进线粒体摄取adp,增加na+,k+-atp酶活性,促进蛋白合成的作用,用于缺血性肾损害可改善gfr.staub曾报告用于8例各种原因所致arf患儿,有促进利尿和恢复肾功能效果.心房利钠肽(atrial natriuretic peptide,anp) 在arf动物实验证实具降低肾小球前后小动脉阻力,增加肾小球毛细血管静水压,提高gfr,同时也作用于远端肾单位直接起利尿作用.rahman等临床观察用anp[0. 2μg/(kg·min)]持续静滴加或不加利尿剂与单用或不用利尿剂组对照,发现两组尿量均有增多,用anp组肌酐清除率有显著增加,需透析的较对照组显著减少.死亡率也较低,但与对照组无显著差异.钙通道阻滞剂 具有阻滞钙离子进入病变小管细胞内,减轻细胞损伤.有个别临床报告也具有提高患者gfr的效果.自由基清除剂 如谷胱甘肽、过氧歧化酶和维生素e尚无确切的临床对照报告.Ⅱ.利尿剂和扩张血管药的应用:可先试用呋塞米2mg/kg,以每分钟4mg静注,无效改用10mg/kg,若仍无效则不再用.扩张血管药,如苯氧苄胺、酚妥拉明和左旋多巴等,即使直接注入肾内也不能增加尿量.小剂量多巴胺每分钟1~3μg/kg持续静滴加呋塞米2~5mg/kg,每6~8小时静注1次,可使部分atn由少尿性转变为非少尿性,但必须早期使用.呋塞米持续静脉滴注利尿效果优于大剂量一次静脉注射.肾小球疾病所致arf,其机制是kf降低,改善肾功能促进利尿,主要靠积极治疗小球病变.Ⅲ,限制入液量:每日液量控制在不显性失水一内生水+显性失水十尿量.不显性失水为750ml/m2;内生水在非高分解代谢患儿,按250~350ml/m2计算.故每日基本液量可按400ml/m2.液量控制效果应以是否能使患儿体重不增或使原有水过多患儿体重每日减轻1%~2%.给予的液体均为非电解质液.Ⅳ,水电解质紊乱的处理:水过多 早期表现为体重增加,随后出现水肿、高血压,严重病例可出现循环充血、心力衰竭,肺水肿和脑水肿等.处理包括严格限制水和钠盐摄入,试用利尿剂,严重病例必须予以透析.高钾血症 当血钾超过6mmol/l.,临床上即可出现烦躁、反应迟钝、肌肉酸痛、软弱无力、腱反射消失和心率减慢等症状.同时出现心电图改变.治疗使用聚苯乙烯磺酸钠(国产降血钾树脂)口服或保留灌肠,葡萄糖加胰岛素(5g: 1u)静滴.当血清钾超过7mmol/l应予以下紧急处理:10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg缓慢静注,密切监视心率,若心率减少20次/分,应停注,待心率恢复至注前再继续注,钙剂作用在于拮抗高钾血症的心脏毒性,并不能降低血钾;5%碳酸氢钠5ml/kg静滴,先快后慢,可以使血钾降低,机制不详;葡萄糖加胰岛素静滴.紧急处理应在心电图监测下进行,其作用仅维持数小时,重复同一治疗无效.近来montoliu等报告用β-肾上腺能兴奋剂舒喘灵0. 5mg加入5%葡萄糖,通过促进细胞摄取而达到降血钾效果.当经上述处理后血清钾依然在6. 5mmol/l以上或降而复升,应予透析治疗.在治疗同时应限制钾摄入.低钠血症 arf低钠血症主要表现为软弱、嗜睡、呕吐、定向障碍、抽搐和昏迷等.因在arf低钠血症多属稀释性,主要是适当限制入水量;补钠应慎重,一般仅在血清钠低于120mmol/l和有明显症状时才补.补充量按[130 -血清钠(mmol/l)]×0.3×体重计算或按用3%氯化钠12ml/kg静滴可提高10mmol/l血清钠来计算.选用高张盐水是为了较快纠正低钠血症,也可避免输入过多液体.高磷和低钙血症 处理高磷主要是限制磷摄入和口服肠道磷结合剂.常用氢氧化铝每日60mg/kg或凝胶剂1g/kg.需长期服用者,为防止发生铝性骨病和脑病,有建议改用碳酸钙.低钙系继发于高磷,除非发生抽搐,一般不必补钙,因在高磷时输入钙剂,使钙磷乘积超过70,即可沉积于组织.高镁血症较为少见,因体内镁60%由肠道排出,40%经肾.故只要不大量摄入或注入镁剂,不至于引起高镁血症.高镁血症可用钙剂拮抗和用透析清除.在处理arf水电解质紊乱时必须注意几个问题:要注意电解质间相互影响,如低钠血症会加重高钾血症心电图改变,低钙血症加重高钾血症的心脏毒性,低钠、高钾血症加重高镁血症的毒性;保守治疗高钾血症,只能转移其所处液区或仅拮抗其对心脏作用(如钙剂),其体内总量不变,作用多不持久;在处理某一电解质紊乱时须顾及加重另一紊乱,如补钠、补碱加重了水过多等.Ⅴ.代谢性酸中毒的处理:arf时酸中毒一般并不重.轻、中度酸中毒不需急于补碱,因补碱可致低血钙抽搐和高血容量.当严重酸中毒,血ph<7. 15,血清碳酸氢根<8mmol/l.会增加心肌兴奋性,须予治疗.补碱速度宜慢且需密切观察病情.Ⅵ.营养与饮食:昏迷、呕吐病儿给予高张葡萄糖液加必需氨基酸静滴,热卡每日209~250kj/kg (50~60kcal/kg).高张液输入,必须监测血糖,必要时加胰岛素.能进食者予低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食.蛋白质要选用高生理效价蛋白质,如鸡蛋白、鱼和精肉.选用较纯的植物淀粉,如藕粉、马蹄粉和甘薯粉(注意生甘薯含钾高).若能用氧化淀粉更佳.合理饮食不仅保障患儿热卡的需要,更能控制或改善氮质血症和避免出现尿毒症高危症状.口服α-酮酸或α-羟酸等不含氮的氨基酸前体能在体内转化为氨基酸,可以替代必需氨基酸.与必需氨基酸比较尚能降低血中尿素氮生成,降低血磷,改善酸中毒效果,临床常用的有肾灵(ketosteril).含5种酮酸和羟酸,按每日0.1~0. 2g/kg,分次口服.Ⅶ.贫血处理:由于arf患儿血管顺应性有限,血容量稍增即可引起严重高血压、心力衰竭,故若无透析不宜输血.重度贫血(hb<60g/l)应采取少量(50~100ml)多次输新鲜血或洗涤压积红细胞,同时密切观察血压、血钾和bun.不宜用贮存库血,因所含bun和钾过高.Ⅷ,出血的处理:短期内止血可使用脱氨基-8-d-精氨酸加压素(deamino-8-d-arginine vasopressin,ddavp),剂量为0.3μg/kg.静脉滴注,24h后可重复使用.冷沉淀(cryoprecipitate)含Ⅷ因子、纤维连接蛋白,在肾衰竭病人使用可显著缩短出血时间.胃肠道出血可用西咪替丁(cimetidin).按每12h 5~10mg/kg静脉滴注,同时口服碳酸钙作为止酸剂.Ⅸ.抽搐的处理:应积极处理引起抽搐的原因,如原发性肾小球病、继发性肾小球病(系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎等),低钠血症、低钙血症、高血压、脑出血和尿毒症脑病等.止痉可用安定,但必须注意安定代谢产物经尿排出,在肾衰竭时可在体内蓄积.Ⅹ.高血压的处理:arf时高血压病因包括原发或继发性肾小球病、血容量过多、脑水肿等.降压可用硝苯地平(nifedipine)每次0.25~0.5mg/kg口服.普萘洛尔0.5~4. 0mg/(kg·d)分4次服,阿替洛尔(atenolol) 1~2mg/(kg·d)分2次服.使用转换酶抑制剂须注意高钾血症,卡托普利会进一步降低gfr.在严重高血压可使用硝普钠静脉滴注降压.在降压同时应注意处理致高血压原因,尤其像血容量过多等.Ⅺ.透析治疗:一般所用透析指征是:严重水钠潴留,有左心衰或脑水肿倾向;血钾持续或反复超过6.6mmol/l;bun>43mmol/l或每日10mmol/l以上递增;持续难以纠正的酸中毒;需除去可透析的有害物质,如引起中毒的药物、毒素和毒物.在制订指征时对中毒病例要考虑放宽指征,提倡早期预防性透析,相反对急性肾炎,由于一周左右有自发利尿倾向,可予积极保守治疗观察.儿科以选用腹透为宜,血透由于设备、技术要求高,机体病理生理变化大,易致失衡综合征或低血容量休克,应用要慎重.Ⅻ.连续动-静脉血滤(cavh)和静脉-静脉血滤(cwh)cavh是利用动-静脉血压差使血液经过血滤器时水与小分子物质滤出,而cvvh则在输入端加血泵增加压力使血液在经滤器时滤出.cavh和cvvh适用于arf不适合做血液透析和腹膜透析的小婴儿,腹腔感染和心血管功能不稳定;多器官功能衰竭;严重创伤或心脏手术后并arf;顽固性充血性心力衰竭;药物和毒物中毒.cavh与cvvh用于arf优点是设备简单,技术要求不高,可在床边进行,能在边远地区进行和不需要大量输血.其缺点是:因需全身肝素化易致出血;血滤器易堵塞;超滤量过多,可致血容量急速下降发生休克和降低血中氮质不如腹膜透析和血液透析.近有在血滤器中注入腹膜透析液以加强透析效果的,称cavhd或cvvhd.(二)利尿期的治疗利尿期早期,肾小管功能和gfr尚未恢复,血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高,伴随着多尿,还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱,故应注意监测尿量、电解质和血压变成,及时纠正水、电解质紊乱,当血浆肌酐接近正常水平时,应增加饮食中蛋白质摄入量.(三) 恢复期的治疗此期肾功能日趋恢复正常,但可遗留营养不良,贫血和免疫力低下,少数病人遗留不可逆性肾共蒙损害应注意休息和加强营养,防治感染.