慢性肝炎的诊断:一、组织病理学检查慢性肝炎的基本病变为小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴有不同程度的肝纤维化,根据其程度分别分为1~4级(g)和1~4期(s).二、辅助检查(1)生化学检查:1).alt和ast血清水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用.2).胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别.肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高,也可出现胆红素与alt和ast分离现象.3).凝血酶原时间(pt)也是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标.4).胆碱酯酶、血清白蛋白反映肝脏合成功能.慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低.5).甲胎蛋白(㈣明显升高往往提示hcc,故用于监测hcc的发生;afp升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后.但应注意afp升高的幅度、持续时间、动态变化及其与alt、ast的关系,并结合患者的临床表现和b超等影像学检查结果进行综合分析.(2) hbv血清学检测:hbv血清学标志包括hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe、抗-hbc和抗-hbc igm,目前常采用酶免疫法(eia)、放射免疫法(ria)、微粒子酶免分析法(meia)或化学发光法等检测.(3) hbvdna、基因型和变异检测:1).hbv dna定性和定量检测反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性hbv感染的诊断、血清hbv dna及其水平的检测,以及抗病毒疗效.2).hbv基因分型常用的方法有:①基因型特异性引物pcr法;②限制性片段长度多态性分析法(rflp);③线性探针反向杂交法(inno-lipa):④pcr微量板核酸杂交酶联免疫法:⑤基因序列测定法等.但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(sfda)正式批准的hbv基因分型试剂盒.3). hbv耐药突变株检测常用的方法有:①hbv聚合酶区基因序列分析法;②限制性片段长度多态性分析法(rflp);③荧光实时pcr法;④线性探针反向杂交法等.(2)病原学检查:病毒性慢性肝炎有相应病毒血清学标志阳性结果,自身免疫性慢性肝炎有多种自身抗体阳性,如抗核抗体(ana)、抗平滑肌抗体(asma)、线粒体抗体(ama)、肝细胞膜抗体(lsp抗体和抗lma),但病毒性慢性肝炎偶尔可测到某些自身抗体低浓度升高.(3)超声检查可供分度参考:轻度:肝脾无明显异常改变;中度:可见肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽;重度:b超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝;肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”.诊断1.临床及组织学诊断诊断依据:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或hb5ag携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎.发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及b超综合分析,亦可作出相应诊断.临床分三度:①轻度(相当于原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动肝炎):症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;组织学为g1~2、s0~2;b超示肝脾无明显异常改变.②中度(相当于原中型慢性活动性肝炎):症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;组织学为g3、s1~3;b超示肝内回声增粗,肝脏和(或)脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽.③重度(相当于原重型慢性活动性肝炎):有明显或持续的肝炎症状和体征.实验室检查血清alt和(或)ast反复持续开高、白蛋白降低或a/g比值异常;除前述多件外,凡白蛋白≤32g/l、胆红紊>5倍正常值上限、凝血酶原活动度为60%~40%、胆碱酯酶≤2500u/l.四项中有一项达到上述程度者即可诊断;组织学为g4、s2~4;b超示肝回声明显增粗,分布不均匀,肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲,门静脉和脾静脉内径增宽,脾脏肿大,胆囊有时可见“双层征”.2.病原学诊断(1)慢性乙型肝炎临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症hbv感染标志阳性.即:①血清hbsag阳性.②血清hbvdna阳性.③血清抗一hbc igm阳性.④肝内hbcag和(或)hbsag阳性或hbvdna阳性.(2)慢性丙型肝炎临床符合慢性肝炎,血清抗-hcv阳性.或血清和(或)肝内hcvrna阳性.(3)慢性丁型肝炎临床符合慢性肝炎,血清抗-hdv igg持续高滴度,血清hdvdna持续阳性,肝内hdv rna和(或)hdvag阳性.3.诊断要点按病因分类.如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型),自身免疫性慢性肝炎,药物性慢性肝炎等;按照病变程度分为轻、中、重3度(1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;(3)重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者.并以组织学炎症坏死程度分级(g1~4级).以肝纤维化程度分期(s1~4期).4.诊断(1)慢性迁延型肝炎:1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者:如无急性乙肝史,乙肝病程超过半年未痊愈者;病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者;2)肝功能检查alt持续或间歇异常;3) hbv标记物检查:符合慢性乙肝的病原学指标,抗hbc igm滴度低于1:32或阴性,血清hbsag或hbv-dna任何—项阳性,病程持续半年以上;4)肝脏病理组织检查可出现三类情况:慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死;慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔;慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润,致使门脉区增大.疑似病例:1)+2)+3).确诊病例:疑似病例+4)或3)+4).(2)慢性活动性肝炎:有明显的肝炎症状.1)体征:可有肝病面容,肝掌,蜘蛛痔,脾肿大或黄疸(排除其他原因)2)肝功能检查:alt反复和/或持续升高,血浆蛋白降低,a/g蛋白比例失常,r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常.3) hbv标记物检测:符合慢性乙肝的病原学指标,抗hbc igm滴度低于1:32或阴性,血清hbsag或hbv-dna任何一项阳性,病程持续半年以上;4)肝脏病理组织学特征:临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别,确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别.慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征,小叶内点状或灶状坏死,其至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应.并侬据坏死程度分为轻型,中型和重型慢活肝.疑似病例:1)+2)+3)+4).确诊病例:疑似病例+5)或4)+5).(3)重型肝炎;1)急性重肝:a.既往无乙肝病史,以急性黄疸型肝炎起病,并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ度以上的肝性脑病),黄疸迅速加深,严重的消化道症状;b.体征:肝浊音界迅速缩小等;c.肝功能异常:特别是凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于40%;d.hbv检测:符合急性乙肝的病原学指标,但hbsag可阴性而早期出现抗hbs阳性和抗hbe阳性;e.肝病理组织特点:有条件者可做肝活检,急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀,胞膜明显,胞浆淡染或近似透明,细胞相互挤压呈多边形,小叶结构紊乱,小叶中有少数大小不等的坏死灶,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆,急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死,坏死处肝细胞消失,遗留网织支架,肝窦充血,有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润,部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆.疑似病例:a+b+c.确诊病例:疑似病例+d或c+d.2)亚急性重型肝炎:a.以急性黄疸型肝炎起病,病程在10天以上8周以内,出现意识障碍(Ⅱ度以上的肝性脑病),同时黄疸迅速升高,并有出血倾向;b.实验室检测:肝功能全面损害,血清胆红素大于171μmol/l或每天上升大于17.1μmol/l,胆固醇降低,凝血酶原活动度小于40%:c.hbv标记物检查:符合急性乙肝的病原学指标;d.肝脏病理组织学特点:可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中现象,可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团,呈假小叶样结构.疑似病例:a+b.确诊病例:疑似病例+c或c+d3)慢性重型肝炎:在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生,临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎.4.淤胆型肝炎:1)急性黄疸型肝炎起病,黄疸持续2~4个月或更长;2)临床表现为肝内梗阻型黄疸,并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸;3)实验室检查:血清胆红素升高以直接胆红素为主,碱性磷酸酶,r-gt,胆固醇明显升高;4) hbv标记物检查:符合急性乙肝的病原学指标;5)肝脏病理组织学特点:必要时可做肝脏活检,其表现与急性黄疸型肝炎相似,并有毛细胆管内胆栓形成,该细胞内胆色素滞留,肝细胞内出现小点状颗粒,汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等.疑似病例:1)+2)+3).确诊病例:疑似病例4)或疑似病例+4)+5).鉴别诊断:首先应作病因学鉴别(病毒性、自身免疫性、药物性、酒精性等),根据病史及实验室检查一般不难鉴别.此外,应与下列疾病鉴别:(1)隐匿性肝硬化:有乏力、纳差、肝区痛等病史,肝功能正常或轻度异常,鉴别有困难时须做肝活检或做腹腔镜检查.(2)非特异性反应性肝炎:系由全身性疾病所引起的肝非特异性炎症,临床和病理与慢性肝炎相似,通过了解原发病而鉴别.(3)肝炎后综合征:在急性病毒性肝炎恢复后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不适等症状,但肝功能正常,肝活检亦无异常发现.
