原发肾脏疾病患者

常见症状:食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长
1.消化系统
是最早、最常见症状.
(1)厌食(食欲不振常较早出现).
(2)恶心、呕吐、腹胀.
(3)舌、口腔溃疡.
(4)口腔有氨臭味.
(5)上消化道出血.
2.血液系统
(1)贫血 是尿毒症病人必有的症状.贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行,促红细胞生成素(epo)减少为主要原因.
(2)出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多,出血时间延长等有关,可能是毒素引起的,透析可纠正.
(3)白细胞异常 白细胞减少,趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染,透析后可改善.
3.心血管系统
是肾衰最常见的死因.
(1)高血压 大部分病人(80%以上)有不同程度高血压,可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭.
(2)心功能衰竭 常出现心肌病的表现,由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致.
(3)心包炎 尿素症性或透析不充分所致,多为血性,一般为晚期的表现.
(4)动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速,血透者更甚,冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生,主要是由高脂血症和高血压所致.
4.神经、肌肉系统
(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等.
(2)晚期 周围神经病变,感觉神经较运动神经显着.
(3)透析失衡综合征 与透析相关,常发生在初次透析的病人.尿素氮降低过快,细胞内外渗透压失衡,引起颅内压增加和脑水肿所致,表现恶心、呕吐、头痛,严重者出现惊厥.
5.肾性骨病
是指尿毒症时骨骼改变的总称.低钙血症、高磷血症、活性维生素d缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进;上述多种因素又导致肾性骨营养不良(即肾性骨病),包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨软化症(低周转性骨病)、骨生成不良及混合性骨病.肾性骨病临床上可表现为:
(1)可引起自发性骨折.
(2)有症状者少见,如骨酸痛、行走不便等.
6.呼吸系统
(1)酸中毒时呼吸深而长.
(2)尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等.
7.皮肤症状
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容,透析不能改善.
8.内分泌功能失调
主要表现有:
(1)肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25(oh)2维生素d3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多;
(2)外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢(血pth升高)、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等.约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低.部分病人可有性腺功能减退,表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等,可能与血清性激素水平异常等因素有关.
9.并发严重感染
易合并感染,以肺部感染多见.感染时发热可无正常人明显.

1.常用的实验室检查
项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质(k,na,cl,ca,p,mg等)、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等.
检查肾小球滤过功能的主要方法有:检测血清肌酐(scr)、肌酐清除率(ccr)、放射性核素法测gfr等.我国ccr正常值为:90±10ml/min.对不同人群来说,其scr、ccr值可能有显著差别,临床医师需正确判断.
2.影像学检查
一般只需做b型超声检查,以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等.某些特殊情况下,可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏ct和磁共振(mri)检查等.肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助.如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差,则一般提示有crf存在;如肾图表现为双肾血管段较好,排泄功能很差,呈“梗阻型”(抛物线状),则一般提示可能有急性肾衰竭存在.

1.肾前性急性肾衰竭
由于肾前因素使有效循环血容量减少,致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害.肾小球滤过率减低,肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加,病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高.肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整,当肾脏血流灌注恢复正常后,肾小球滤过率也随之恢复.但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死.
2.肾后性急性肾衰竭
(1)输尿管阻塞 ①腔内阻塞 结晶体(尿酸等)、结石、血块等.②腔外阻塞 腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等.
(2)膀胱颈阻塞 前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等.
(3)尿道阻塞狭窄等.
3.肾性急性肾衰竭
(1)肾小管疾病 急性肾小管坏死最常见.病因分肾缺血和肾中毒.①肾缺血 肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除.②肾中毒 常见肾毒性物质,如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等.
(2)肾小球疾病 如急进性肾炎、狼疮性肾炎等.
(3)急性间质性肾炎 急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等.
(4)肾微血管疾病 原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害.
(5)急性肾大血管疾病 肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;夹层动脉瘤出血,肾动脉破裂.
(6)某些慢性肾脏疾病 在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下,导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现.

(一)饮食治疗
1.给予优质低蛋白饮食0.6克/(公斤体重·天)、富含维生素饮食,如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质.病人必须摄入足量热卡,一般为30~35千卡/(公斤体重·天).必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉.
2.低蛋白饮食加必需氨基酸或α－酮酸治疗,应用α－酮酸治疗时注意复查血钙浓度,高钙血症时慎用.在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000ml/天者,食盐2~4克/天.
(二)药物治疗
crf药物治疗的目的包括:①缓解crf症状,减轻或消除病人痛苦, 提高生活质量;②延缓crf病程的进展,防止其进行性加重;③防治并发症,提高生存率.
(三)尿毒症期的替代治疗
当crf病人gfr 6~10ml/min(血肌酐>707μmol/l)并有明显尿毒症临床表现,经治疗不能缓解时,则应让病人作好思想准备,进行透析治疗.糖尿病肾病可适当提前(gfr 10~15ml/min)安排透析.

慢性肾衰竭的预防主要是及早发现肾脏病或可能累及肾脏的原发疾病,积极控制,以防发生慢性肾衰竭.对已出现慢性肾衰竭者,要积极控制诱发加重的可逆因素,治疗原发病,纠正高血压及水、电解质、酸碱平衡失调,以延缓肾衰竭进展.对尿毒症晚期患者,需防治高钾血症、心衰等严重尿毒症并发症.

同时,肾脏是人体的主要排泄器官,多数药物必须经过肾脏排出,因此不论应用中药或西药,都应掌握少而精的原则,"是药三分毒",切忌杂乱投药,尤其是肾毒性药物,如关木通、氨基糖苷类抗生素、造影剂及预防接种等,都应引起充分注意.同时应重视药物性肾病的防治,严格掌握用药指征,防止滥用,或用药种类过多.应选择疗效好、肾毒作用小的药物,合理掌握用药方法、剂量、疗程,肾功能不全者应减少用药剂量或/和延长用药间隔时间.对药物中毒的表现要及早发现,及早停药,增加药物的排泄,积极进行综合治疗.

生活上注意适当休息,避免劳累,防止感冒.宜优质低蛋白、低磷饮食.忌生冷辛辣、肥甘厚味、暴饮暴食,戒烟忌酒.对血钾偏高者注意避免水果、红枣等高钾食物,对严重水肿及合并心衰患者应减少盐的摄入.此外,应保持大便通畅,减少氮质潴留,以保持每日大便2~3次为宜,以利毒性物质排出.