一、治疗
许多酒精损害患者可能由于症状较轻或仅有亚临床症状,未引起家人的充分注意而不来就诊,就诊者多为酒依赖、慢性酒中毒出现各系统症状或戒断症状者.
酒精滥用、酒依赖和慢性酒中毒已是全球性社会问题,治疗对策有以下几点可参考:
1、重视社区全科医生在改变饮酒行为中的作用
(1)向酒依赖者提供忠告和简单的医疗干预,进行治疗及观察治疗反应等.
(2)prochaska等描述的戒断过程6-阶段模式,可评估患者的状态,这一评估对采取针对性阶段性干预有益.
①拒绝:尽管医生循循善诱,患者仍拒绝接受诊断.
②观望:对干预治疗不感兴趣.
③观察:通过接触,帮助患者克服抵触心理,开始考虑自身行为的严重性.
④决定:患者接受忠告和支持,决心戒酒.
⑤行动:开始戒酒,需监护感受,给予必要的处理.
⑥维持:戒酒成功,需监测复发表现.
2、危险饮酒的简短干预措施
frames策略包括:(1)反馈(feedback):回顾酒精经历的问题及痛苦;(2)责任(responsibility):改变饮酒是患者本身的责任;(3)建议(advice):减量或戒酒;(4)方法(menu):提供改变行为的意见;(5)移情(empathy):应用移情方式;(6)自我效用(self-efficacy):鼓励对行为改变采取乐观态度(secretaryofhealthandhumanservices,1997).
3、酒依赖的强化治疗
虽然戒酒是最佳目标,但酒依赖者完全和持久戒断并非易事,达到戒断、减量、健康及社会能力改善均属好的结果.治疗可能需持续数年,一旦症状复发须给予强化治疗,但高达78％的终生酒依赖者未经正规治疗获得缓解,一旦戒酒应给予必要的心理及药物治疗,预防复发,对某些人可建议继续中度或少量饮酒.
4、慢性酒中毒的治疗
(1)戒酒是慢性酒中毒惟一的治疗方法和成功的关键,多数轻微戒断症状(如清晨震颤)患者无须治疗,轻~中度症状可门诊治疗,中~重度患者宜住院治疗,住院期间应杜绝酒的来源.目的是预防和处理严重戒断症状(如痫性发作和谵妄),促使戒断成功,取得较好的远期预后.可用修订的酒精戒断评估标准(revisedclinicalinstitutewithdrawalassessmentforalcohol,ciwa-al)评估戒断症状的严重性、症状进展及对治疗的反应,根据病人酒依赖的严重程度灵活掌握戒酒进度.轻者可尝试一次性戒酒,重症者可用与酒精交叉依赖的镇静药,或抗焦虑药如苯二氮卓类替代,然后再递减替代药,以免替代药依赖;安定的药效短,由肾脏排出,适于伴肝病的患者.递减戒断法适于慢性酒中毒伴严重躯体症状者,避免出现严重的戒断症状.临床均应密切观察监护,尤其戒酒后第1周,注意病人的体温、脉搏、血压、意识状态和定向力,及时处理可能发生的戒断反应.
(2)药物治疗:
①苯二氮卓类:是治疗戒断最安全有效的药物(secretaryofhealthandhumanservices,1997;o’connoretal,1998),该药可减少癫痫和谵妄性震颤的发生率,氯氮卓(利眠宁)、地西泮(安定)、劳拉西泮(氯羟安定)和奥沙西泮(去甲羟基安定)等是美国住院治疗患者最常用的药物.长效苯二氮卓类可使戒断缓和进行,有效预防痫性发作.短效制剂对肝功能障碍者较安全.采用固定剂量、负荷剂量和个体症状激发疗法服药均有效.安定的负荷剂量为20mg,必要时可追加剂量直至患者安静.
②目前尚无成熟的戒酒药,临床试用纳洛酮和纳曲酮(naltrexone)可能有效,作为常规使用仍需积累资料.作用于去甲肾上腺素和5-羟色胺系统的戒酒药还处于研制阶段.
③戒断的辅助治疗可用β-受体阻滞药阿替洛尔(atendol),可明显改善戒断症状,也可用可乐定和卡马西平.有报道戒断症状明显者冬眠疗法可取得较好疗效,小剂量氯丙嗪25~50mg,合并异丙嗪25~50mg肌内注射,2次/d,14天为一疗程.
④防止复发:以心理治疗为主,药物治疗为辅.心理治疗可用换位条件反射疗法,让病人把嗜酒不良瘾癖与自己经历过或耳闻目睹的事件相联系,如酒后驾车遭致车祸惨景,弱化或纠正不良癖好,警戒自己,抑制嗜酒欲望.
⑤目前美国fda已批准两种药物:
a、戒酒硫(disulfiram):1948年丹麦学者介绍使用,迄今仍在心理治疗或行为疗法中采用,最后一次饮酒后24h开始口服250mg或500mg,1次/d,3~5天为宜,不可长期使用;抑制乙醇脱氢酶使出现脸红、恶心、呕吐和腹泻等不良反应,如服药期间饮酒,数分钟可使乙醛在体内聚积,引起恶心、头痛、焦虑、胸闷和心率加快等,建立对饮酒的厌恶反射,一般服药1次,5天左右不能饮酒,应提醒大量饮酒产生严重乙醛综合征有生命危险;由于该药有一定毒性,应在监护下服药,心脏病、严重肝病、急性中毒状态禁用,宜在认真选择的能接受忠告的患者中使用.
b、环丙甲羟二氢吗啡酮(naltrexonehydrochloride):每天量50mg.可阻断酒依赖者的酒精快感和成瘾性,减少酒精摄入,帮助成功戒断,需配合心理治疗;已报道存在剂量依赖性肝毒性,急性肝炎和肝功能衰竭的患者不宜使用.
voegtlin(1940)用阿朴吗啡和催吐剂吐根厌恶疗法,2/3戒酒有效,皮下注射阿朴吗啡后让病人闻酒味,产生恶心欲吐时立即给病人饮一杯酒,如此1次/d或隔天1次,连续l0~30次后形成对酒的呕吐反射,对酒产生厌恶戒酒.
(3)支持疗法:慢性酒依赖患者常以酒代饭,导致营养不良和维生素缺乏,应大量补充营养和b族维生素,维持水、电解质平衡,给予促神经营养药.合并胃炎或肝功能障碍者可用治胃炎药和保肝药.胰岛素低血糖疗法对改善酒依赖者的营养,减轻中毒及戒断症状有较好疗效.
(4)对症治疗:及时治疗戒断症状及慢性酒中毒的躯体及神经系统合并症.
①酒中毒性幻觉症及妄想症可给予小剂量抗精神病药,无效时改用苯二氮卓类可有效.
②抑郁状态可用抗抑郁药:西酞普兰20mg/d、氟西汀20mg/d等,紧张、焦虑、恐怖和失眠等可用抗焦虑药:安定30~60mg/d.
③戒断所致痉挛发作可用安定10~20mg缓慢静脉注射,每2~4小时重复给药.
④震颤性谵妄应使其安静,给予对胃无刺激的流质、多种维生素,纠正水、电解质失调.
⑤幻觉、妄想迁延为慢性,可短期使用小剂量抗精神病药.
(5)康复治疗:是避免复发的重要措施,病人回归社会后应消除借酒消愁的不利因素,改善环境,鼓励病人参与各种社会活动,激发病人的戒酒愿望,促进职业康复及社会适应.可参加多种形式的戒酒组织,包括:
①以医生为主导的集体治疗:对约10名酒依赖者进行讲解和指导,参加者自由讨论,促进戒酒动机和决心,每周约2h.
②以戒酒者为主导的集体治疗:戒酒成功的依赖者把亲身体验和经验教训介绍给参加者,增加支持、友好和激励气氛,达到戒酒目的.1935年美国建立嗜酒者互助协会,通过交流、鼓励已有200万人参加戒酒;北京安定医院的中国药物依赖治疗中心2000年也成立了互助治疗协会.
③戒酒会:如美国酒依赖者不记名戒酒会(alcoholicsanonymous,aa)以上帝为中心,酒依赖者以自愿和匿名方式,在牧师面前坦白、忏悔自己的饮酒行为,以求宽恕;日本的断酒会以行政为主体或酒依赖者为主的集体治疗,从住院开始,出院后继续参加,家属也参与,通常每周1次,逐渐增加酒依赖者的戒酒决心和信心,加强人际交流,促进社会康复,一般坚持参加约2年活动可巩固戒酒效果.
总之,酒依赖是生物、心理及社会等复杂因素导致的后果,戒除酒瘾无特效疗法,治疗酒依赖仅靠单纯生物学治疗很难取得满意效果,须采取药物治疗、心理支持和社会干预等综合措施,经不懈努力才能取得疗效.
二、预后
大量饮酒对许多人体器官系统都有很大的损害.依据中毒程度不同,预后不同.慢性酒精中毒则产生慢性神经精神症状,甚至出现神经系统不可逆性损害,最终酒精将损害判断和认知能力,直至丧失所有的思维和推理能力.
