无特殊人群

无传染性

主要症状
l.慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈,常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰.
2.咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝,清晨排痰较多,急性发作期痰量增多,可有脓性痰.
3.气短或呼吸困难 早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,是copd的标志性症状.
4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息.
5.其他 晚期患者有体重下降,食欲减退等.
体征
早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:
l.视诊及触诊 胸廓前后径增大,剑突下胸骨下角增宽 (桶状胸),部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等;触觉语颤减弱.
2.叩诊 肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降.
3.听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音.

1.肺功能检查
肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标.一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(fev1/fvc)是评价气流受限的一项敏感指标.一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(fevl%预计值),是评估copd严重程度的良好指标,其变异性较小,易于操作.吸入支气管扩张剂后fevl/fvc＜70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限.肺总量(tlc)、功能残气量(frc)和残气量(rv)增高,肺活量(vc)降低,深吸气量(ic)降低,ic/tlc下降,一氧化碳弥散量(dlco)及dlco与肺泡通气量(va)比值(dl-co/va)下降.
2.胸部x线检查
copd早期胸片可无变化,以后可出现肺纹理增粗,紊乱等非特异性改变,也可出现肺气肿改变.x线胸片改变对copd诊断意义不大,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用.
3.胸部ct检查
ct检查不应作为copd的常规检查.高分辨率ct,对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义.
4.血气检查
确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱,并有助提示当前病情的严重程度.
5.其他
慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染诱发,当合并细菌感染时,血白细胞计数增高,中性粒细胞核左移;痰细菌培养可能检出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等,病程较长,而且出现肺结构损伤者,易合并铜绿假单孢菌感染,长期吸入糖皮质激素者易合并真菌感染.

诊断
主要根据吸烟等高危因素史,临床症状,体征及肺功能检查等综合分析确定.
不完全可逆的气流受限是copd诊断的必备条件,吸入支气管舒张药后fev1/fvc<70%及fev1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限, 有少数患者并无咳嗽,咳痰症状,仅在肺功能检查时fev1/fvc<70%,而fev1≥80%预计值,在除外其他疾病后,亦可诊断为copd.
根据fev1/fvc,fev1%预计值和症状可对copd的严重程度做出分级,慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级分级 分级标准 0级:高危 有罹患copd的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽,咳痰症状 i级:轻度 fev1/fvc<70% fev1≥80%预计值有或无慢性咳嗽,咳痰症状 Ⅱ级:中度 fev1/fvc<70% 50%.
鉴别诊断
一、支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史,哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性.
二、支气管扩张
有反复发作咳嗽,咳痰特点,常反复咯血,合并感染时有多量脓性痰,查体常有肺部固定性湿性啰音,部分胸部x片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨ct可见支气管扩张改变.
三、肺结核
可有午后低热,乏力,盗汗等结核中毒症状,痰检可发现结核分枝杆菌,胸部x线片检查可发现病灶.
四、肺癌
有慢性咳嗽,咳痰,近期痰中可带血,并反复发生,胸部x线片及ct可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎,痰细胞学检查,纤维支气管镜检查以至肺活检,可有助于明确诊断.
五、其他原因所致呼吸气腔扩大
肺气肿是一病理诊断名词,呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时,虽不符合肺气肿的严格定义,但临床上也常习惯称为肺气肿,如代偿性肺气肿,老年性肺气肿,down综合征中的先天性肺气肿等,临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征,但肺功能测定没有气流受限的改变,即fev1/fvc≥70%,与copd不同.

包括早期干预、稳定期治疗、急性加重期治疗.
早期干预中最重要的措施是戒烟.研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓fev1下降和病情发展的速度.所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗.吸烟者的吸烟依赖性治疗包括家庭社会的支持和尼古丁替代疗法等.治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗.即使是药物戒烟, 其费用也要比治疗吸烟所致健康损害的费用省很多.
稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施.药物有支气管扩张剂,如口服或吸入β受体激动剂和m受体阻断剂、茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗.研究发现,激素可以作用在copd性炎症的多个环节,在稳定期患者中,可以小幅度地增加fev1,改善支气管的反应性;在重度 copd患者中,可以减少急性加重的次数,但不改变fev1.两种以上药物联合治疗的疗效优于单药治疗.动脉血氧分压<55 mmhg="">90%.
有呼吸困难或运动活动受限的患者要进行康复治疗,包括采用健康生活方式,进行呼吸肌锻炼和体力锻炼.手术治疗是copd治疗的一大进展,包括肺大泡切除、肺减容和肺移植.患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困难程度加重被定义为copd急性加重.copd急性加重又被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级.Ⅰ级患者采用门诊治疗,而Ⅱ级患者以住院治疗为主,Ⅲ级患者是重度加重, 需要icu抢救.治疗措施遵循3级分级而有所区别,包括氧疗、抗菌治疗、支气管扩张剂、使用激素、无创性或有创性机械通气治疗等.
一、稳定期治疗
l.教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境.
2.支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状,及长期规则应用以预防和减轻症状两类.
(l)β2肾上腺素受体激动剂:主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂,每次l00-2ooug(1-2喷),雾化吸入,疗效持续4-5小时,每24小时不超过8-12喷.特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用.
(2)抗胆碱药:是copd常用的制剂,主要品种为异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,雾化吸入,起效较沙丁胺醇慢,持续6-8小时,每次40-80ug(每喷20ug),每天3-4次.
(3)茶碱类:茶碱缓释或控释片,0.2g,早、晚各一次;氨茶碱(aminophylline),0.lg,每日3次. 除以上支气管舒张剂外,尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效β2肾上腺素受体激动剂,必要时可选用.
3.祛痰药 对痰不易咳出者可应用.常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol),30mg,每日3次,或羧甲司坦(carbocisteine)o.5g,每日3次.
4、长期家庭氧疗(ltot) 对copd慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率.对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响.ltot指征:①pao2≤55mmhg或sa02≤88%,有或没有高碳酸血症.②pao2 55-6ommhg,或sa020.55).一般用鼻导管吸氧,氧流量为l.0-2.0l/min,吸氧时间>15h/d.目的是使患者在海平面,静息状态下,达到pao2≥60mmhg和(或)使sa02升至90%.
二、急性加重期治疗
l.确定急性加重期的原因及病情严重程度.最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染.
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗.
3.支气管舒张药 药物同稳定期. 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗,如应用沙丁胺醇2500ug或异丙托溴铵500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250-500ug通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状.
4.控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧,或通过文丘里(venturi) 面罩吸氧.鼻导管给氧时,吸入的氧浓度与给氧流量有关,估算公式为吸入氧浓度(%)=21十4*氧流量(l/min).一般吸入氧浓度为28%-30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留.
5.抗生素 当患者呼吸困难加重,咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时,应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗.如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类.如门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g 每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注,每天l次.住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素,一般多静脉滴注给药.
6.糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙.连续5-7天.如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭,具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容.

1、坚持运动.适当的户外运动对身体只有好处而没有坏处.患者可以根据自己的身体情况选择最适合自己的锻炼方法,像是散步、慢跑、打太极拳、做中老年健身操;身体状况较好的也可爬山、游泳,但要循序渐进,持之以恒,运动后以自我感到舒适为度.
2、呼吸锻炼.仰卧,全身放松,双目微闭,吸气时提肛缩腹然后吸气过程中由慢、深、匀为主,以增加腹压呼气时慢慢舒肛展腹,将气徐徐呼尽.每晚睡前和清晨各做二次,每次30分钟.
3、生活规律劳逸有度.任何疾病都不是一朝一夕而形成的,像是劳力过度、劳心过度,房事过度、大量吸烟等均可损及身心健康,伤害呼吸系统,都可能会引发慢阻肺.因此,慢阻肺患者一定要改变不良生活方式,做到生活规律,劳逸结合、保证睡眠、千万不要干力所不及的劳动,有心慌气短者更应掌握好自己的活动量,以减轻心脏负担.

copd的预防主要是避免发病的高危因素,急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力,戒烟是预防copd的重要措施,也是最简单易行的措施,在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止copd的发生和发展,控制职业和环境污染,减少有害气体或有害克里的吸入,可减轻气道和肺的异常炎症反应,积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染,可能有助于减少以后copd的发生,流感疫苗,肺炎链球菌疫苗等对防止copd患者反复感染可能有益,加强体育锻炼,增强体质,提高机体免疫力,可帮助改善机体一般状况,此外,对于有copd高危因素的人群,应定期进行肺功能监测,以尽可能早期发现copd并及时予以干预.