一、药物治疗
药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生命质量.根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化,则应在同一水平维持长期的规律治疗.根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案.
1.支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制慢阻肺症状的主要治疗措施.短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的fev1得到改善.与口服药物相比,吸入剂的不良反应小,因此多首选吸入治疗.主要的支气管舒张剂有β2-受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物作用及患者的治疗反应选用.定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉,但不如长效制剂使用方便.联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用,减少不良反应.联合应用β2-受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱,可以进一步改善患者的肺功能与健康状况.
β2-受体激动剂:主要有沙丁胺醇和特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内起效,15~30min达到峰值,疗效持续4~5h,每次剂量100~200μg(每喷100μg),24h内不超过8~12喷.主要用于缓解症状,按需使用.福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂,作用持续12h以上,较短效β2-受体激动剂更有效且使用方便,吸入福莫特罗后1~3min起效,常用剂量为4.5~9μg,每日2次.茚达特罗(indacaterol)是一种新型长效β2-受体激动剂,2012年7月已在我国批准上市,该药起效快,支气管舒张作用长达24h,每日1次吸入150或300μg可以明显改善肺功能和呼吸困难症状,提高生命质量,减少慢阻肺急性加重.
抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,可阻断m胆碱受体,定量吸入时开始作用时间较沙丁胺醇等短效β2-受体激动剂慢,但其持续时间长,30~90min达最大效果,可维持6~8h,使用剂量为40~80μg(每喷20μg),每日3~4次,该药不良反应小,长期吸入可改善慢阻肺患者的健康状况.噻托溴铵(tiotropium)是长效抗胆碱药,可以选择性作用于m3和m1受体,作用长达24h以上,吸入剂量为18μg,每日1次,长期使用可增加深吸气量,减低呼气末肺容积,进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生命质量,也可减少急性加重频率.
茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛,在治疗慢阻肺中应用广泛.该药还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用.但总的来看,在一般治疗剂量的血浓度下,茶碱的其他多方面作用不很突出.缓释型或控释型茶碱每日口服1~2次可以达到稳定的血浆浓度,对治疗慢阻肺有一定效果.监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义,血液中茶碱浓度>5mg/l即有治疗作用;>15mg/l时不良反应明显增加.吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期,老年人、持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者,以及同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度.
2.激素:慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其fev1的降低趋势.长期规律的吸入激素适用于fev1占预计值%<50%(Ⅲ级和Ⅳ级)且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者.吸入激素和β2-受体激动剂联合应用较分别单用的效果好,目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈钞福莫特罗两种联合制剂.fev1占预计值%<60%的患者规律吸入激素和长效β2-受体激动剂联合制剂,能改善症状和肺功能,提高生命质量,减少急性加重频率.不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗.
3.磷酸二酯酶-4(pde-4)抑制剂:pde-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症.该类药物中罗氟司特(roflumilast)已在某些国家被批准使用,每日1次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用,但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的fev1.对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者,罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15%~20%.罗氟司特联合长效支气管舒张剂可改善肺功能,但对患者相关预后,尤其是在急性加重方面的作用还存在争议.目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治疗研究.不良反应:最常见的有恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛,发生在治疗早期,可能具有可逆性,并随着治疗时间的延长而消失.对照研究结果显示,在罗氟司特治疗期间出现不明原因的体重下降(平均2kg),因此建议在治疗期间监测体重,低体重患者避免使用.对有抑郁症状的患者也应谨慎使用.罗氟司特与茶碱不应同时应用.
4.其他药物:(1)祛痰药(黏液溶解剂):慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物,可促使其继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药似有利于气道引流通畅,改善通气功能,但其效果并不确切,仅对少数有黏痰的患者有效.常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等;(2)抗氧化剂:慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重,促使其病理生理变化.应用抗氧化剂(n-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反复加重的频率;(3)免疫调节剂:该类药物对降低慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定作用,但尚未得到确证,不推荐作为常规使用;(4)疫苗:流行性感冒 (流感)疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗,应根据每年预测的流感病毒种类制备,该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率,可每年接种1次(秋季)或2次 (秋、冬季).肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖,虽已用于慢阻肺患者,但尚缺乏有力的临床观察资料;(5)中医治疗:对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则,某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用,值得深入研究.
二、氧疗
长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下达到pao2≥60mmhg和(或)使sao2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧气供应.慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗,可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率,对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响.长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用,具体指征:(1)pao2≤55mmhg或sao2≤88%,有或无高碳酸血症;(2)pao2为55~60mmhg或sao20.55).长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气,流量1.0~2.0l/min,每日吸氧持续时间>15h.
三、通气支持
无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者.无创通气联合长期氧疗对某些患者,尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处.无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量.慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者,应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处.
四、外科治疗
1.肺大疱切除术:该手术对有指征的患者可减轻呼吸困难程度和改善肺功能,因此,术前胸部ct检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对决定是否手术非常重要.
2.肺减容术:该手术通过切除部分肺组织,减少肺过度充气,改善呼吸肌做功,可以提高患者的运动能力和健康状况,但不能延长寿命,主要适用于上叶明显非均质肺气肿,康复训练后运动能力无改善的部分患者,但其费用较高,属于试验性、姑息性外科手术的一种,不建议广泛应用.
3.支气管镜肺减容术:对于重度气流受限(fev1占预计值%为15%~45%)、胸部ct示不均匀肺气肿及过度通气(肺总量>100%且残气容积占预计值%>150%)的慢阻肺患者,该手术可轻微改善肺功能、活动耐量和症状,但术后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情况相对较多,尚需要更多的数据来明确适应证.
4.肺移植术:该手术对适宜的慢阻肺晚期患者,可以改善肺功能和生命质量,但手术难度和费用较高,难以推广应用.
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