怎样对手外伤进行治疗
治疗原则
1.严重手外伤需现场急救,止血、包扎,转送条件较好医院.
2.开放性手外伤早期彻底清创,尽量无张力下一期闭合伤口.有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面.
3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复.
4.神经损伤应早期修复,污染或缺损者行二期移植.
5.肌腱断伤争取一期修复,污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植.
6.骨折脱位应先行内固定,要求牢固,以不影响关节面为最理想.
用药原则
1.根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次.
2.抗生素、维生素、止痛剂为常规用药.
3.如神经血管移植或断指再植,用药涉及面广且用药档次提高.
早期伤情评估
由于手部的结构非常精巧而复杂,所以,损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要.在手外伤中,皮肤往往是最先受累的组织,其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节.
1. 皮肤伤情的判断:皮肤的破损是非常直观的,但是,不同类型的皮肤破损,其预后也不同,皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置,而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了.由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的,几乎无法很好地缝合修复.而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运,回植后是否会出现坏死.即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心,如果是被切肉的刀划伤,由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质,使得伤口非常容易感染和不愈合,同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口.
2. 神经损伤的判断:如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和(或)运动的障碍,就要高度怀疑是否伤及了神经,此时,到普通医院去进行清创缝合就已经不够了,一定要到手外科专科就诊,争取早期修复神经损伤,以取得尽可能好的疗效.
3. 血管损伤的判断:在开放性损伤中,出血是在所难免的,但是,如果出现伤口喷射性出血,则可能伤及动脉,此时要及时进行按压止血,或在其近心端上止血带止血,否则,患者有可能会很快因为失血而休克,甚至危及生命.另外,如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低,多提示该部位血运极差,不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全,此时,应将患者直接送至有手外科专科的医院救治,以免因为反复转院而耽误了治疗.
4. 肌肉、肌腱损伤的判断:如果出现某一个或某几个手指的活动障碍,而不合并感觉的减退,则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致,此时应找手外科专科医生予以修复.
5. 骨、关节损伤的判断:如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动,或者局部的明显肿胀和压痛,都提示有骨、关节损伤的可能性,此时,应拍片明确损伤的严重程度.在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片,而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片.这样,才不至于导致漏诊.
麻醉选择
大多数综合性医院对于手外伤都不太重视,往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术,但是,由于局部麻醉的镇痛效果不佳,而且麻醉范围较小,这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查,非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治.
一般而言,推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉,这样麻醉可以基本覆盖整个上肢,也便于使用气压止血带,不仅可以减少手术过程中的出血,而且也可以使手术野更加干净,有利于提高手术效率.
当然,如果只是指端的损伤,且不考虑进行其他的皮瓣转位手术,也可进行指根麻醉结合使用指根止血带.目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘内注射麻醉,这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果,患者的痛苦小,而且麻醉效果肯定.
如果存在多个肢体的损伤,或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术,或者患者是小儿,不能配合麻醉,则可以考虑实施全身麻醉.
急诊清创
开放性伤口的急诊清创是至关重要的,清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合,是否会出现感染.清创时,应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理,然后,反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面,冲洗后,如有必要还需二次清创,直至创面清洁、新鲜为止.
既往的手外科教科书非常强调彻底清创,即将所有污染的组织都予以清除,清创彻底后,再对一些重要组织进行重建.但是,对于很多重要组织(如神经、主干动脉等),一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意,加之现代抗生素技术的进步,使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创,保留一些被轻度污染的重要组织,或仅剥离其污染的外膜组织,通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验,再辅以局部或全身使用抗菌素,来尽量保全患肢的功能.
对于污染严重、伤口开放时间较长的病例,应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性,所以,在手术前要进行伤口渗液的涂片检查,检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在,如果疑似产气荚膜杆菌感染,应在单独隔离的手术间进行手术,手术伤口不宜一期关闭(或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时,方可关闭伤口),术后如有条件,可辅助进行高压氧治疗.
术中伤情评估
在手术中,清创后,手术医生应该进一步确认术前的伤情评估结果,如果发现新的损伤,应予以详细记录,并尽可能一期修复.
修复与重建
如果伤口不是污染特别严重,手部的外伤都主张进行一期的组织修复与重建,无论是皮肤、肌腱,还是骨骼、神经,如果存在缺损,除了一些特殊情况,都应进行组织移植,因为如果勉强对合,很可能造成组织挛缩或短缩而严重影响功能和外观.
当然,在伤口污染严重的情况下,进行一期的组织修复是存在一定的风险的,在这种情况下也可以暂时先行清创术,待二期再行组织的修复与重建.
术后处理
手部伤口一般2天拔除引流条,如果伤口是置管引流,则要视引流量的多少来决定拔管的时间,一般是在24小时内引流量少于15ml时即可拔管.手部伤口如无感染,不必经常换药,5-7天进行一次伤口换药即可.如果伤口渗出较多,可1-2天换一次药.如患者血糖正常,伤口无感染,可于术后12-14天拆线.对糖尿病患者,拆线可延迟.
断指(断肢)再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者,术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素,以免因术后血管危象而导致手术失败.首先要尽量减少疼痛的刺激,可以使用止痛药、止痛泵等,其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激.当然,如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些,也可以使用烤灯对患肢进行照射.
对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者,一般术后都会辅助石膏固定,此类石膏一般需要固定3-4周,在石膏固定期间,不要擅自去除石膏,否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂.石膏拆除后,应在医生指导下进行功能锻炼,对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者,也可以使用各种支具进行固定.
对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者,可在第一次手术后4-6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术.
