早产儿

无传染性

随着rop治疗技术的进步,早期得到治疗的患儿预后大为改善,合理地尽早进行眼底检查,成为诊断及治疗该病的关键,依据本病的发展过程,临床上将其分为急性活动期,退行期和瘢痕期.
1.急性活动期
根据rop的国际分类法(icrop),本病活动期分期有3个基本概念:按区域定位,按时钟钟点记录病变范围,按疾病轻重分为Ⅰ~Ⅴ期.
(1)分区:将视网膜分为3区,Ⅰ区:以视盘为中心,以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域,rop发生在该区者最严重,Ⅱ区:以视盘为中心,以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径,Ⅰ区以外的圆内区域,Ⅲ区:Ⅱ区以外的颞侧半月形区域,是rop最高发的区域.
(2)分期:分5期,Ⅰ期,血管改变阶段:为本病病程早期所见,动静脉均有迂曲扩张,静脉管径有时比正常的管径大于3~4倍,视网膜周边部血管末梢可见如毛刷状的毛细血管,视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线,Ⅱ期,视网膜病变阶段:病变进一步发展,玻璃体出现混浊,眼底较前朦胧,视网膜新生血管增多,大多位于赤道部附近,也可见于赤道部之前或后极部,该区域视网膜明显隆起,其表面有血管爬行,常伴有大小不等的视网膜出血,白色分界线进一步变宽且增高,形成高于视网膜表面的嵴形隆起,Ⅲ期,早期增生阶段:上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索,并向玻璃体内发展,引起眼底周边部(大多数)或后极部(少数)视网膜小范围脱离,嵴形隆起愈加显著,并呈粉红色,说明新生血管不仅长入嵴内且发展到嵴上,此期伴纤维增生,并进入玻璃体,Ⅳ期,中度增生阶段:脱离范围扩大至视网膜一半以上,部分视网膜脱离,又分为a与b 2级,Ⅳa为周边视网膜脱离未累及黄斑,Ⅳb为视网膜脱离累及黄斑,视网膜脱离多属牵引性,但亦有渗出性,Ⅴ期,极度增生阶段:视网膜全脱离,有时还可见到玻璃腔内大量积血,视网膜全脱离,常呈漏斗型,可分为宽漏斗,窄漏斗,前宽后窄,前窄后宽4种,此期有广泛结缔组织增生和机化膜形成,导致rlf.
(3)特殊病变:
①附加病变(plus):后极部视网膜血管出现怒张,扭曲,或前部虹膜血管高度扩张,附加病变是rop活动期指征,一旦出现常意味预后不良.
②阈值病变(threshold rop):rop Ⅲ期,处于Ⅰ区或Ⅱ区,新生血管连续占据5个时钟范围;或病变虽不连续,但累计达8个时钟范围,同时伴plus,此期是早期治疗的关键时期.
③阈值前病变(prethreshold rop):包括2种情况,若病变局限于Ⅰ区,rop可为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期;若病变位于Ⅱ区,则有3种情况:Ⅱ期rop伴plus;Ⅲ期rop不伴plus;Ⅲ期rop伴plus,但新生血管占据不到连续5个时钟范围或不连续累计8个时钟范围.
④rush病变:rop局限于Ⅰ区,新生血管行径平直,rush病变发展迅速,医务人员一旦发现应提高警惕.
2.退行期
大多数患儿随年龄增长rop自然停止,进入退行期,此期特征是嵴上血管往前面无血管区继续生长为正常视网膜毛细血管,嵴逐渐消退,周边视网膜逐渐透明,不留后遗症,但仍有20%~25%的患儿病情进展而进入瘢痕期.
3.瘢痕期
因本病从活动期能很快移行至瘢痕期,活动期和瘢痕期病变常同时存在于同一病例,故一般把活动性病变消失时残留的不可逆性变化的时期称为瘢痕期,一般把瘢痕期分为5度:
1度:眼底后极部无明显改变,周边部有轻度瘢痕性变化(色素沉着,脉络膜萎缩),大部分视力正常,视网膜血管细窄,视网膜周边部灰白混浊,杂有小块形状不规则色素斑,附近玻璃体亦有小块混浊,常伴有近视.
2度:视网膜血管向颞侧牵引,黄斑偏向颞侧,色素沉着,周边可见不透明的白色组织块,若黄斑部健全,则视力良好;若病变累及黄斑,将出现不同程度的视力障碍,视网膜周边部有机化团块,视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方,对侧视盘边缘有色素弧,视盘褪色.
3度:视网膜皱襞形成,与病变玻璃体膜愈合并被血管包裹,向周边部延伸与白色组织块相联系,视力在0.1以下,纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶,每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接,皱褶905位于颞侧,105位于鼻侧,位于颞上颞下侧者甚为少见,视网膜血管不沿此皱褶分布,与先天性视网膜皱襞(congenital retinal fold)不同.
4度:晶状体后部之玻璃体内,可见灰白色混浊物占据部分瞳孔领,晶体后可见纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分,瞳孔领被遮蔽,自未遮住起检眼镜检查可见眼底红光反射.
5度:晶状体后纤维组织增殖,形成角膜混浊,并发白内障,常有眼球萎缩,视力丧失,晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖,散瞳检查,在瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突,前房甚浅,常有虹膜前后粘连,亦可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊,眼球较正常者小,内陷.
4.眼底检查
(1)第1次检查时间:有效的筛查既要及时检测出早期rop,又要减少不必要的检查次数,目前国内外大部分学者主张对胎龄<32周,出生体重<1500g的早产儿,在生后4周开始进行眼底检查.
(2)随访检查:根据第1次检查结果而定,如双眼无病变或仅有Ⅰ期病变,可隔周复查1次,直到rop退行,视网膜血管长到锯齿缘为止,如有Ⅱ期病变或阈值前病变或rush病变,应每周复查1次,随访过程中若rop程度下降,可每2周检查1次,直至病变完全退行,若出现Ⅲ期病变,应每周复查2~3次,如达到阈值水平,应在诊断后72h内进行冷凝或激光治疗.
(3)检查方法:检查前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔,检查时用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉,然后用开睑器将眼睑分开,用间接眼底镜和屈光度20~30d的透镜进行眼底检查,检查过程最好在护理人员,新生儿医生,眼科医生的共同协作下完成,应同时监测生命体征,以防止发生眼心反射所致的心动过缓,为减少乳汁吸入,检查后30min~2h方可进食,体重越小者禁食期越长,但要防止低血糖的发生.
本病绝大多数发生于早产儿,有温箱内过度吸氧史,据此可以诊断.

1.询问病史
大多数发生于早产儿,有温箱内过度吸氧史.
2.眼底检查
(1)第1次检查时间主张对胎龄<32周,出生体重<1500g的早产儿,在生后4周开始进行眼底检查.
(2)随访检查双眼无病变或仅有Ⅰ期病变:隔周复查1次,直到rop退行、视网膜血管长到锯齿缘为止.Ⅱ期病变或阈值前病变或rush病变:每周复查1次.rop程度下降,可每2周检查1次,直至病变完全退行.Ⅲ期病变:每周复查2~3次.
(3)检查方法检查前:前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔.检查时:用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉,用开睑器将眼睑分开,用间接眼底镜和屈光度20~30d的透镜进行眼底检查.检查同时监测生命体征,防止发生眼心反射所致的心动过缓.检查后:30分钟~2小时方可进食,体重越小者禁食期越长,但要防止低血糖的发生.
(4)症状网膜神经纤维层出现毛细血管的内皮增殖小结,血管呈小球状,其周围可有纺锤状间叶细胞增殖,以致神经纤维层变厚,可有小出血及水肿.神经纤维层进一步增厚,新生的毛细血管芽穿破内界膜达视网膜表面,严重者可进一步进入玻璃体,可在其中继续生长成血管纤维膜,产生出血或牵引性视网膜脱离.晶体后可见不同程度的血管纤维膜形成,与视网膜之间的纤维条索相连.虹膜周边前粘连、后粘连、瞳孔膜形成以及继发性青光眼之改变.
3.多普勒超声波检查
将增益调整至最大,应用8点位检查法对玻璃体进行全面检查.然后衰减增益至正常范围,观察病变形态改变.

鉴别诊断
本病绝大多数发生于早产儿,有温箱内过度吸愧疚史.据此可以诊断,除须与先天性视网膜皱襞、coats病、视网膜母细胞瘤、化脓性眼内炎及玻璃体内积血而形成的机化物鉴别外,还应注意下列疾病的鉴别.
⑴bloch-sülzberger综合征(色素失调症incontinentia pigmenti) 该综合征为出生时或出生后外胚叶系统组织病,有家族史.少数病例合并有晶体后纤萎缩,与本病不同.
⑵视网膜发育异常(retinal dysplsia)该病亦有晶体后纤维膜存在.但出生时已有双侧小眼球,虹膜后粘连,且有家族史及智力低下,躯体发育不良、脑水肿、心血管病、多指(趾)症等全身病,与本病相异.
⑶先天性脑眼发育异常(congerital encephalo-ophthalmic dysplasia)该病亦见于早产儿,亦有晶体后纤维膜及视网膜发育不全和脱离.但有脑水肿、睑下垂、大脑小脑的发育异常等,可与本病鉴别.
⑷原始玻璃体增殖残存(persistent hyperplastic primary vitreous)与纤维慢性假晶体(pseudophacia fibrosa)前者亦称先天性晶体后纤维血管膜残存(persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens).晶体血管膜在胎儿8个半月时应完全消失,在此过程中发生障碍而永久性残留,则形成先天性晶体后血管膜残存.虽然也有小眼球、继发性青光眼等改变,但该病见于体重无明显不足的足月产婴儿,单眼性,有瞳孔及晶体偏位等与本病有许多不同点可资区别.
当晶体后血管膜过度殖晶体后吓破裂,引起白内障,在皮质被吸收的同时,中胚叶组织侵入,形成结缔组织性膜,称为纤维性假晶体.
⑸家族性渗出性玻璃体视网膜病变(familial exudative vitreoretinopathy)该病变眼底所见,与本病相似.但多为常染色体显性遗传,发生足月顺产新生儿,无吸氧史,不同于本病.

早治疗的关键是早发现,妇产科、新生儿科、激光医学科等医护人员应高度重视和密切配合,此外,还应建立早产儿眼科普查制度.
如果虹膜前后粘连已经形成,而且比较广泛,则可考虑抗青光眼手术.
rop并非都无休止地从Ⅰ期进展到Ⅴ期,多数病变发展到某一阶段即自行消退而不再发展,仅约10%病例发生视网膜全脱离.因此,对Ⅰ、Ⅱ期病变只需观察而不用治疗,但如病变发展到阈值期则需立即进行治疗.所以,早期发现、及时治疗阈值rop是治疗本病的原则.目前国际上仍以手术治疗为主,近年针对其可能的发病机制亦发展了一些内科治疗.
1.手术治疗
(1)冷凝治疗:对阈值rop进行视网膜周边无血管区的连续冷凝治疗,可使50%病例免于发展到黄斑部皱襞、后极部视网膜脱离、晶状体后纤维增生等严重影响视力的后果.冷凝治疗通常在局麻下进行,亦可在全麻下操作,全麻可能发生心动过缓、呼吸暂停、发绀等.冷凝的并发症有球结膜水肿、出血、撕裂、玻璃体积血、视网膜中央动脉阻塞、视网膜出血等.目前,rop冷凝治疗的短期疗效已得到肯定,但远期疗效还有待进一步确定.
(2)激光光凝治疗:近年,随着间接检眼镜输出激光装置的问世,光凝治疗早用rop取得良好效果.与冷凝治疗相比,光凝对Ⅰ区rop疗效更好,对Ⅱ区病变疗效相似,且操作更精确,可减少玻璃体积血、术后球结膜水肿和眼内炎症.目前认为对阈值rop首选光凝治疗.国外多主张用二极管激光治疗,二极管激光属红光或红外光,穿透性强,不易被屈光间质吸收,并发症少.也有作者尝试用经巩膜的 810nm激光代替冷冻方法,并发症明显减少.
(3)巩膜环扎术:如果阈值rop没有得到控制,发展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期rop,采用巩膜环扎术可能取得良好效果.巩膜环扎术治疗rop是为了解除视网膜牵引,促进视网膜下液吸收及视网膜复位,阻止病变进展至Ⅴ期.但也有学者认为部分患儿不做手术仍可自愈.
(4)玻璃体切除手术:巩膜环扎术失败及Ⅴ期患者,只有做复杂的玻璃体切除手术.手术效果以视网膜脱离呈宽漏斗型最好,约40%视网膜能复位,窄漏斗型最差,仅20%.玻璃体切割术后视网膜得到部分或完全解剖复位,但患儿最终视功能的恢复极其有限,很少能恢复有用视力.
2.内科治疗
(1)阈值前rop的补氧治疗:由于氧疗可诱导rop的发生,曾经有一段时期禁止给早产儿吸氧,但这并非根本解决方法,而且还增加早产儿的病死率.随着血管生长因子在rop形成中作用的确立,发现缺氧可诱导血管生长因子合成,提出补氧治疗以抑制新生血管生长,抑制rop发生、发展,但还需进一步研究.
(2)新生血管抑制剂:尚在研制与动物试验中.

专业护理
1、积极做好筛查工作
体重< 2 000 g, 胎龄< 32 周.高危因素早产儿:体重< 2 200 g, 胎龄< 34 周.
2、早产儿严格限制用氧.
严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间,同时监测血气,使pao2在4.9~7.8kpa(37~60mmhg).
除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长.
3、积极治疗原发病,缩短氧疗时间.
4、早期大剂量服用维生素
5、及时施行冷凝或激光光凝,防止病变进一步恶化.
6、预防继发性青光眼
活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连.
散瞳剂以2%omatropine为宜,可避免atropine中毒,同时防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连.

专业指导
对早儿严格限制用氧,是唯一的有效预防措施,除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长.此外,维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用.及早发现,及时施行冷凝或激光光凝,有阻止病变进一步恶化的成功报导.
为了预防继发性青光眼的发生,活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连.散瞳剂以2%omatropine为宜,一可避免atropine中毒,二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连.