临床表现l.慢性表现 梗阻性黄疸的表现为右上腹隐痛或钝痛、食欲减退、厌油、乏力、消瘦,随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒、陶土色便等,一般没有剧烈腹痛及发冷、发热,所以常被误诊.2.急性表现 可表现为突然出现右上腹绞痛,梗阻性黄疸的症状伴有畏寒、发热,黄疸可有明显波动,常与胆石症及急性梗阻性化脓性胆管炎(aosc)相混淆.3.常见体征 皮肤、巩膜中度至重度黄染;部分患者可触及肿大的肝脏,有结节,质硬,有时可出现肝区叩痛;少数患者有胆囊肿大;晚期患者有腹水征.

诊断检查1.影像学检查现代影像技术的发展显著提高了对梗阻性黄疸的诊断与定位.当前常用的检查方法有彩色b超、ct和mri,对发现肝内胆管是否扩张都很敏感、可靠.判断肝内胆管的扩张程度、范围是梗阻性黄疸的诊断的第一步.2.实验室检查(1)肝功能:血清胆红素,包括直接和间接胆红素均增高,同时有碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶及谷草转氨酶的异常增高.(2)癌胚抗原(cea):健康人cea值为1.8μg/l,患胰腺癌时多在25/μg/l以上,cea水平与肿瘤大小和扩散范围有关,动态观察可估计术后恶性黄疸患者的预后.(3)cal9-9(糖链抗原19-9):以cal9-9>37 u/ml为参考值.80.3%的胰腺癌患者血清cal9-9大于参考值,与肿瘤的tnm分期呈明显正相关,与患者生存期呈明显反相关.(4)胰岛素样生长因子(igf):是胰岛素源同系肽类,为分子量7 kd的单链多肽.其在恶性梗阻性黄疸时明显升高,对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定意义.诊断及鉴别诊断1.是否存在梗阻性黄疸 胆管扩张是鉴别内、外科黄疸最确切梗阻性黄疸的诊断的依据. 治要胆道远端有各种原因引起的梗阻,其近端胆管就有扩张,并且临床上往往在黄疸尚未出现时已可出现胆管扩张.也就是说,如果证实胆道无扩张,就不可能是梗阻性的.2.判断梗阻的性质和部位 肝内胆管扩张对称与否常可判断梗阻部位在肝门部胆管分叉以上还是以下.不对称的肝内胆管扩张必然会伴有不对称的肝实质改变,病变肝脏部分的门静脉血液肝内转流使肝脏出现“萎缩、肥大二联征”,此种现象在随后肝管分叉部位以下相继发生梗阻而肝内胆管系统全部扩张时仍然保持不变.胆囊是指示胆道梗阻部位的另一重要标志,梗阻性黄疸伴有肿大的胆囊包块表示胆囊管入口以下部位的胆总管梗阻.根据胆囊改变的特点,结合肝内胆管扩张的形态,梗阻性黄疸的诊断往往可以明确梗阻部位是在肝管分叉以下、肝门、胆总管中段或下端.区分胆总管下端、壶腹部、胰头的梗阻性病变时,ct观察胰腺段胆总管是不可缺少的.3.诊断不明或需要鉴别诊断 将影像学诸多方法选择性地联合应用可进一步提高梗阻性黄疸的诊断准确率.无特异性发现时,可通过术中穿刺或胆汁脱落细胞学检查、切取肿瘤或转移组织、刮取胆管组织以及纤维胆道镜检查钳取病变组织活检等方法确诊.

梗阻性黄疸的治疗概要:梗阻性黄疸近端病变需要切除和肝管空肠吻合.手术时可切除胃窦施行传统的胰十二指肠切除,也可行保留幽门的胰十二指肠切除.梗阻性黄疸的手术前对梗阻性黄疸先行,定时期的胆汁外引流可改善肝脏的功能状态.梗阻性黄疸的详细治疗:治疗1.对于判断较大的恶性病变是否能够切除及微小的恶性病变未获组织学证实之前是否决定手术,都存在一定困难.由于导致胆道狭窄,远端的病变需要行胰十二指肠切除,近端病变需要切除和肝管空肠吻合.任何侵袭性治疗都可能延误和影响梗阻性黄疸的治疗.胰腺癌引起远端胆道梗阻时,判断能否切除的第一步是要明确切除区域之外有无转移灶.梗阻性黄疸的治疗先用kocher切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,然后打开胃结肠韧带,找到门静脉,从肠系膜根部向上探查胰腺背侧与门静脉的关系;如果肿瘤未侵及门静脉.则可施行胰十二指肠切除术.有时候,真正的肿瘤灶可能相当小,周围是胰腺的炎性组织.以至手术中也难以获得明确的组织学诊断.手术时可切除胃窦施行传统的胰十二指肠切除(pd),也可行保留幽门的胰十二指肠切除(pppd).目前,对非胰源性壶腹周围癌多行pppd,对胰腺癌及有胃病史或术中发现十二指肠供血不足者多施行传统的pd术式.梗阻性黄疸的手术消化道重建方式有多种,目前最棘手的问题仍然足胰漏,尽管人们改进了手术操作方式,但少数仍发生胰漏.比较广泛使用的胰吻合方法是端-端吻合和端-侧吻合,可酌情选用.对远端不能切除的病变行姑息疗法,包括放置金属网状自展式支撑架或塑料支撑管,前者效果较好.高位胆管癌手术切除率近年有较大提高,术中超声有助于了解肝门解剖.当需要切除半肝或肝门部肝实质时,可使用氩气刀或超声刀,然后将成形后的肝内胆管与空肠吻台重建消化道,并可应用纤维蛋白胶封闭吻合口,以降低吻合口漏发生率.对于不能手术切除的高位胆管癌,多数患者只能通过姑息性引流解除胆道梗阻,因此选择合理的姑息性引流术式显得尤其重要.胆肠roux-y吻合内引流术后梗阻性黄疸患者生活质量较好,桥式和ptcd或enbd支架内引流术次之,外引流术效果较差.2.术前减黄的利弊 对梗阻性黄疸患者术前是否需要减黄,是近年来讨论的热点话题之一.总的来说,梗阻性黄疸的手术前对梗阻性黄疸先行,定时期的胆汁外引流可改善肝脏的功能状态.但是胆道引流本身却是危险的,因其技术上要求高,在缺乏经验和必要设备的条件下,危害比益处更多.胆汁外引流可引起水、电解质紊乱,当血清胆红素恢复正常时,肝功能的恢复和黄疸对机体诸多影响的逆转仍需一段时间.术前引流不超过2周,通常是以血清胆红素下降的水平作为引流效果的指标.然而,即使在梗阻解除后3周,胆汁分泌抗生素的能力仍不能恢复,要使许多生理指标恢复正常,可能需要6周引流.