无特发人群

有传染性["飞沫传播", "接触传播"]

脑膜炎球菌主要引起隐性感染,据统计,60%—70%为无症状带菌者约30%为深呼吸到感染型和出血型,1%为典型流脑病人,潜伏期为1-10天,一般为2-3天.
【流行病学】
1.传染源:带菌者和患者,带菌者及轻型患者更重要.
2.传播途径:病原菌主要借咳嗽、打喷嚏、说话等由飞沫直接从空气传播,进入呼吸道引起感染;对于婴幼儿,也可以通过怀抱、喂乳、接吻、密切接触等途径传播.
3.人群易感性:易感性与人群抗体水平密切相关.新生儿有来自母体的抗体,较少受感染.发病年龄从2~3个月开始,6个月至14岁儿童发病率最高.本病隐形感染多,病后获得的抗体效价虽可逐年降低,但第二次患病者极少.
4.流行季节:终年均可发生,但以冬春季发病最多见.凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐,伴神志改变,体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性者,临床诊断即可初步成立.确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现,免疫学检查有利于及早确立诊断.
【临床症状】
脑膜炎球菌主要引起隐性感染,据统计,60%—70%为无症状带菌者约30%为深呼吸到感染型和出血型,1%为典型流脑病人.潜伏期为1-10天,一般为2-3天.按病情轻重和临床表现,分为轻型、普通型、爆发型和慢性败血型四种临床类型.
(1)轻型 : 多见于流脑流行,病变轻微,临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状,皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征.脑脊液多无明显变化,咽拭子培养可有病原菌.
(2)普通型: 最常见,占全部病例的90%以上.分为4期,其特点分别为:
a、前驱期(上呼吸道感染期) 约为1-2d,可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状.多数病人无此期表现.
b、败血症期 突发或前驱期后突然寒战高热、伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状.幼儿则有哭闹不安,因皮肤感觉过敏而拒抱,以及惊厥等.少数病人板有关节痛、脾肿大.此期的特征性表现是皮疹,通常为瘀点或瘀斑,70%-90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑,直径1mm-2cm,开始为鲜红色,后为紫红色,最早见于眼结膜和口腔黏膜,大小不一,多少不等,分布不均,以肩、肘、臀等易受压处多见,色泽鲜红,后变为紫红.严重者淤斑迅速扩大,其中央因血栓形成而坏死.其中央因血栓形成出现紫黑色坏死或形成大疱,如坏死累及皮下组织可留瘢痕.多数患者12~24小时发展致脑膜炎期.
c、脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现.在前驱期症状基础上出新剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状,血压可升高而脉搏减慢,重者谵妄、神志障碍及抽搐.通常在2-5d后进入恢复期.
d、恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常,皮肤淤点、淤斑消失.大淤斑中央坏死部位形成溃疡,后结痂而愈;症状逐渐好转,神经系统检查正常.约10%病人出现口唇疱疹.病人一般在1-3周内痊愈.
(3)暴发型 少数病人起病急骤、病情凶险,如得不到及时治疗可在24h内死亡.儿童多见.可见如下各型.
1、败血症休克型 除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑,且迅速扩大融合成大片,伴中央坏死.循环衰竭是本型的特征,为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状,脉搏细速甚至融不到,血压下降甚至测不出.可有呼吸急促,易并发dic.但脑膜刺激征大都缺如,那基业大多澄清,细胞数正常或轻度升高.
2、脑膜脑炎型 主要以脑实质严重损害为特征.除高热、淤斑外,病人意识障碍加深,并迅速进入昏迷;惊厥频繁,锥体束征阳性.血压升高,心率减慢,瞳孔忽大忽小或一大一小,眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿等脑水肿表现.严重者可发生脑疝,常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓,为昏迷加深,瞳孔散大,肌张力增高,上肢多呈内旋,下肢强直;并迅速出现呼吸衰竭.少数为天幕裂孔疝,致脑干和动延伸神经受压,表现为昏迷,同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展,对侧肢体瘫痪.均可因呼吸衰竭死亡.
3、混合型 兼有上述两型的临床表现,同时或先后出现,病情极严重,病死率高.
(4)慢性败血型.
【人群发病特点】
婴幼儿流脑的特点:临床表现常不典型,除高热、拒食、吐奶、烦燥和啼哭不安外,惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见,而脑膜刺激征可缺如.前卤下陷.
老年人流脑特点:
(1)老年人免疫功能低下,越中备解素不足,对内毒素敏感性增加,故暴发型发病率高;
(2)临床表现上呼吸道感染症状多见,意识障碍明显,皮肤黏膜淤点淤斑发生率高;
(3)病程长,多10d左右;并发症及荚杂症多,预后差,病死率高.据统计其病死率为17.6%,而成人仅为1.19%;④实验室检查白细胞数可能不高,示病情重,机体反应差.

1.血象白细胞总数明显增加,一般在20000/mm3左右,高者达40000/mm3或以上,中性粒细胞占80%~90%.
2.脑脊液检查病程初期仅有压力增高,外观正常.典型脑膜炎期,压力高达1.96kpa以上,外观呈混浊或脓样,白细胞数达每立方毫米数千至数万,以中性粒细胞为主,蛋白质含量显著提高,而糖含量明显减少,有时可完全测不出,氯化物降低,若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常,应于12~24小时后复验.流脑经抗菌药物治疗后,脑脊液改变可不典型.
3.细菌学检查
(1)涂片检查用针尖刺破皮肤瘀点,挤出少许血液及组织液,涂片染色后镜检,阳性率高达80%以上,脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%~70%.脑脊液不宜搁置太久,否则病原菌易自溶而影响检出.
(2)细菌培养血培养在流脑时阳性率较低,但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要,故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养,并宜多次采血送验.脑脊液应于无菌试管内离心,取沉渣直接接种于巧克力琼脂上,同时注入葡萄糖肉汤中,在5%~10%二氧化碳环境下培养.
4.免疫学试验
是近年来开展的流脑快速诊断方法.脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断,其敏感性高,特异性强,目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等.对流免疫电泳的阳性率在80%以上,乳胶凝集试验阳性率为85%~93%,协同凝集试验检测a群及c群的阳性率亦较高;反向间接血凝试验的阳性率为94.2%(脑脊液)及78.8%(血液),酶联免疫吸附试验检测a群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高,抗体检测不能作为早期诊断方法,且敏感性与特异性均较差,故临床应用日渐减少.对流免疫电泳法、放射免疫测定法、间接血凝试验,如恢复期血清效价大于急性期4倍以上,则有诊断价值.

诊断
1.流行病学资料:主要见于儿童,多发生于冬春季,当地有流脑发生或流行.
2.临床表现:急性起病,高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点及脑膜刺激征阳性等.
3.实验室检查:外周血白细胞总数升高,一般在(15~40)×109/l,分类以中性粒细胞为主;脑脊液呈化脓性改变,但在病程早期,脑脊液仅有压力增高,外观正常,后期呈浑浊,细胞数增高>1000×106/l,分类以多核细胞为主,蛋白明显增高,糖和氯化物减低.皮肤瘀点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌,脑脊液或血培养阳性可确诊.
鉴别诊断
1.其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别,肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎,中耳炎的基础上,葡萄球菌性脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中,革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后,流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿,绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿,麻醉,造影或手术后.
2.流行性乙型脑炎发病季节多在7~9月,脑实质损害严重,昏迷,惊厥多见,皮肤一般无瘀点,脑脊液较澄清,细胞数大多在500/mm3以下,糖及蛋白量正常或稍增高,氯化物正常,免疫学检查如特异性igm,补结试验等有助于鉴别.
3.虚性脑膜炎败血症,伤寒,大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时,可出现脑膜刺激征,但脑脊液除压力稍增高外,余均正常.
4.中毒型细菌性痢疾主要见于儿童,发病季节在夏秋季,短期内有高热,惊厥,昏迷,休克,呼吸衰竭等症状,但无瘀点,脑脊液检查正常,确诊依靠粪便细菌培养.
5.蛛网膜下腔出血成人多见,起病突然,以剧烈头痛为主,重者继以昏迷,体温常不升高,脑膜刺激征明显,但无皮肤粘膜瘀点,瘀斑,无明显中毒症状,脑脊液为血性,脑血管造影可发现动脉瘤,血管畸形等改变.

西医治疗:     1.普通型流脑的治疗
(1)抗菌治疗:根据当地耐药情况选用.
①磺胺类药:smz-tmp(smz 0.4g,tmp 0.08g)每次3片,每日2次;儿童每日按smz50~80mg/kg,分2次口服或肌注或静注.复方磺胺嘧啶(sd 0.4g,tmp 0.08g)每次4片或4支,每日2次;儿童按每日sd75~100mg/kg计算,分2次口服或肌注或静注.疗程5日.可同时给予等量碳酸氢钠,保证每日入量,尿量在1500ml以上,注意查尿常规及血白细胞等检查.
②青霉素g:成人每日1200万u,儿童每日20~30万u/kg,分3~4次加入10%葡萄糖或生理盐水100ml(儿童液体酌减)于1小时内静脉滴完,疗程3~5日.
③氯霉素:如对青霉素过敏者可改用.成人每日2~3g,小儿每日40~80mg/kg,分4次口服或静滴,疗程3~5日.注意复查血象.
④氨苄青霉素:每日100~150mg/kg,分3~4次静滴或肌注.适用于难以确定病原菌的患者.
⑤三代头孢菌素类:该类药物抗菌谱广,杀菌力强,对β-内酰胺酶稳定,副作用小.适用于对青霉素g耐药菌株、儿童及病原不明的脑膜炎患者.常用者为头孢三嗪,成人每日2~4g,儿童100mg/kg一次静滴;头孢噻肟钠成人每日6~8g,儿童150~300mg/kg,分3~4次静滴,疗程4~7日.主要缺点是价格昂贵,患者经济负担较大.
⑥耐药菌株感染的治疗:脑膜炎球菌对青霉素g耐药菌株主要为b群和c群,对绝对耐药者(mic≥250μg/m1,由细菌产生β内酰胺酶所致),可改用氯霉素和三代头孢菌素类;而相对耐药者(mic为0.16~1.28μg/m1,由细菌的青霉素结合蛋白分子结构发生改变所致,而不产生β内酰胺酶),加大青霉素g剂量仍然有效.
(2)减轻脑水肿,降低颅内压:由于细胞因子参与了脑膜炎的炎症过程,如何抑制或消除这些因子的致病作用是提高治愈率的重要辅助措施.动物实验及临床观察均证实,病程早期csf和血清中细胞因子水平即明显上升,抗菌治疗则可使其进一步增高,而大剂量地塞米松治疗可显著降低tnfα、il-iβ及pge2的浓度,减轻脑水肿,降低颅内压,增加脑血流及改善脑代谢,促进脑代谢的恢复,降低病死率,减少后遗症等.故应与抗生素同时或稍前应用地塞米松,特别是首次应用抗生素时更应如此.常用剂量为0.6mg/kg,静脉滴注,每日1次,疗程2~4日.另外,消炎痛等非激素类抗炎药物有抑制花生四烯酸转化成pge2,阻止脑水肿发展的作用,亦可使用.
(3)一般治疗:
①按呼吸道传染病隔离,予流质、半流质饮食.
②高热时用物理降温或安乃近滴鼻.
③恶心、呕吐时可用冬眠灵或胃复安,并防止吸入.
④惊厥可用安定静脉注射,或用苯巴比妥钠,复方氯丙嗪,10%水合氯醛等.
2.重症流脑败血症的治疗
(1)抗菌治疗:此期因外周组织灌注不足,故必须采用静脉内给药,以青霉素g或氯霉素为首选,剂量同前.
(2)抗休克治疗:
①扩充血容量及纠正酸中毒:首批液体儿童15~20m1/kg,成人400~500m1,为2:1等张液(2份生理盐水,1份1.4%碳酸氢钠)于1小时内静脉推入,继续补液根据病情选用低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、生理盐水、10%葡萄糖液、人血白蛋白等,总量儿童60~80m1/kg,成人2000~2500m1.重症酸中毒者首批液体亦可用5%碳酸氢钠5ml/kg静脉推入,以后再依二氧化碳结合力、ph值等酌情补充.
②血管活性药物的应用:在扩充血容量和纠正酸中毒的基础上,可酌情选用山莨菪碱,儿童0.5~1mg/kg,成人40mg,静脉注射, 10~15分钟1次.如无山莨菪碱,也可用阿托品代替,剂量每次0. 03~0.05mg/kg.一般经数次注射后,如面色红润,微循环改善、尿量增多,血压回升,即可延长给药时间,减小剂量并逐渐停用.如用10次左右仍无效则改用多巴胺每分钟2~20μg/kg; 或与间羟胺(阿拉明)、异丙肾上腺素联合应用.
③强心药的应用:如经前述处理休克仍无好转,中心静脉压反而上升者、应用西地兰或毒毛旋花子甙k快速洋地黄化.
④肾上腺皮质激素的应用:可选用氢化可的松每次2~4mg/kg,1日3~4次或地塞米松,剂量同前.
⑤抗dic治疗:若休克经综合治疗后不见好转,出血点即使未见增加,也应考虑有dic存在,应作有关凝血及纤溶的检查,并开始肝素治疗.若皮肤淤点不断增多,且有融合成淤斑的趋势,不论有无休克,均可应用肝素.首次剂量为1.5mg/kg,静脉推注或置于100m1溶液内缓慢静滴,以后每4~6小时静滴1mg/kg一次,疗程一般为1~2日.使用肝素时应作试管法凝血酶原时间测定,控制在正常值的2倍左右(15~30分钟).治疗中若出现严重出血,应立即静推硫酸鱼精蛋白,后者lmg可中和1mg (125u)肝素.重症休克时纤维蛋白溶酶增多,使血管内纤维蛋白溶解而加重出血,故处理大片出血的患者,可于肝素化后给予6-氨基己酸,剂量为4~6g,置于100ml葡萄糖溶液中静滴.于30分钟内滴完.
3. 重症流脑脑膜脑炎的治疗
(1)抗菌治疗:同重症流脑败血症.
(2)脱水疗法:以甘露醇为主,每次1~2g/kg.根据情况每4~8小时静脉快速滴注或推注一次,至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止.脱水时应适当补充液体、钾盐等,以保持轻度脱水状态为宜.甘露醇可与速尿40~100mg合用,亦可与50%葡萄糖交替使用,每次40~60m1.
(3)亚冬眠治疗:氯丙嗪和异丙嗪各1~2mg/kg,肌注或静注,安静于枕后、颈部、腋下,腹股沟放置冰袋,使体温降至36℃左右,以后4~6小时再肌注一次,共3~4次.
(4)肾上腺皮质激素:地塞米松用法及剂量同前.
(5)呼吸衰竭的处理:可用洛贝林、可拉明等;亦可用东莨菪碱0.02~0.04mg/kg,静脉注射,每10~30分钟一次.保持呼吸道通畅并给氧,必要时行气管插管或气管切开,进行辅助人工呼吸.
4.慢性败血症的治疗抗菌治疗为主.如有脑脓肿时应行引流治中西医结合治疗:
1.应用收剑剂:本病初期可涂龙胆紫溶液或涂1%惶绿酒精或涂氧化锌糊剂和抗生素眼膏,以加速其干燥促进结痂形成,缩短病程.
2.抗感染:局部应用抗生素眼膏的同时,全身应用抗生素,防止继发感染.
3.治疗原发病:应积极治疗原发病,加强营养,增强体质;同时可加眼抗病毒口服液、板蓝根冲剂等凉血解毒的中成药.

1、给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食,必要时鼻饲饮食.
2、每2小时翻身1次,避免局部长期受压,受压部位用热毛巾按摩或用红花酒精按摩 .
3、保持呼吸道通畅,视病情给予侧卧,呕吐时,严防口腔分泌物及胃内容物吸入气道引起的窒息及吸入性肺炎.

1.早期发现病人,早确诊,早报告,就地隔离、治疗.
2.流脑病菌对日光、干燥、寒冷、湿热及消毒剂耐受力很差,所以要注意个人和环境卫生,保持室内的清洁,勤洗勤晒衣服和被褥;保持室内空气流通、新鲜.
3.流行期间做好卫生宣传,应尽量避免大型集会及集体活动,不要带孩子到病人家去串门,尽量不带孩子去公共场所如商店、影剧院、公园等游玩;如非去不可,应戴上口罩.
4.在流行病高峰季节里,如果发现孩子有发热、咽喉肿痛、头痛、呕吐、精神不好、皮肤出血点等症状应及时去医院诊治.
5.注意保暖,预防感冒.感冒时病人抵抗力会降低,容易受到流脑病菌的袭击而发病.因此,要随天气变化,随时增减衣服.在剧烈运动或从事劳动后,应及时把汗水擦干,穿好衣服.夜间睡觉时要盖好被子,对儿童更应留意这个问题.
6.在每顿进餐时,可吃上几瓣生大蒜,这样可以杀死口腔中的病菌.饭后盐水漱口,也有利于预防“流脑”的发生.
7.秋末冬初对5岁以内儿童接种流脑疫苗,保护率可达80~90%,抗病能力可维持1年左右;以后每年再打加强针一次.
8. 药物预防: 国内仍采用磺胺药,密切接触者可用碘胺嘧啶(sd),成人2g/日,分2次与等量碳酸氢钠同服,连服3日;小儿每日为100mg/kg.在流脑流行时,凡具有:①发热伴头痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者,可给予足量全程的磺胺药治疗,能有效地降低发病率和防止流行.国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防.利福平每日600mg,连服5日,1~12岁儿童每日剂量为10mg/kg.
9.菌苗预防: 目前国内外广泛应用a和c两群荚膜多糖菌苗.经超速离心提纯的a群多糖菌苗,保护率为94.9%,免疫后平均抗体滴度增加14.1倍.国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者,若1~2月份的流脑发病率大于10/10万,或发病率高于上一年同时期时,即可在人群中进行预防接种.