有基础病者

无传染性

常见症状:心脏扩大、右心功能不全、急性房颤、心绞痛、心肌梗死、心律失常、心脏增大、甲亢面容、心动过速、心室扑动、甲状腺机能亢进、右心衰竭
1.甲亢与心律失常
甲亢时心律失常最常见,包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速等,其中最常见为房颤.据报道,有5%~15%甲亢患者并发房颤.因此,对新近发生的房颤都应行常规的甲状腺功能检查,尤其伴有快速房颤的老年患者.偶见有甲亢并发高度房室传导阻滞,其发生机制可能与甲亢所致的心肌组织学改变有关.
2.甲亢与心脏增大
久而未治的甲亢可引起心房或心室扩大.甲亢心脏增大的原因:
(1)高动力循环状态,t3、t4升高引起显著的血流动力学改变,表现为外周组织及心肌耗氧量增多,心脏长期容量负荷过重,致心脏扩大;
(2)t3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长,引起心肌肥大;
(3)甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用,增加了内源性儿茶酚胺的敏感性,通过肾上腺能受体介导而致心肌肥大;
(4)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)和心钠素(anp)的作用,甲亢时周围组织的血管扩张,使肾血流减少,有效灌注压下降,从而激活raas,导致水钠潴留.
3.甲亢与心衰
年龄大于60岁,病程长者更易发生.心衰的发生与以下因素有关:
(1)甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重;
(2)心肌耗氧量增加,能量代谢障碍;
(3)快速型心律失常,尤其是房颤,致心排出量下降;
(4)raas激活可导致心肌肥大和血容量的增加.以右心衰为多见,也可发生左心衰.
4.心绞痛和心肌梗死
甲亢性心脏病发生心绞痛较少,多为冠状动脉供血相对不足,以胸前或胸部沉重感多见.
5.甲亢合并二尖瓣脱垂
甲亢患者若胸痛、气短,或极度忧虑等神经精神症状突出,尤其是心前区喀喇音,应高度怀疑二尖瓣膜脱垂的存在.

1.甲状腺吸131碘率检查:131碘检查吸碘高峰前移、升高或曲线上升快.
2.甲状腺激素的测定:血清t3,t4,ft3,ft4等升高,tsh下降.
3.x线检查:肺动脉弓突出,可见心影增大.
4.心电图检查
(1)左室肥大.
(2)st-t改变:st-t病理性下降和t波改变(降低、双向、倒置).
(3)甲亢p波:甲亢患者心电图有p波变化的为26.2%.
(4)p-q间期改变:甲亢时p-q间期延长者为1.7%~4.6%.
(5)高t波:重型甲亢高t波仅为14%.
(6)q-t间期:q-t间期延长较缩短多见.

1.冠心病 甲亢性心脏病尤中、老年患者,伴有心绞痛、心房纤颤和心肌缺血心电图改变时常易误诊为冠心病.因此,对具有诊断冠心病标准的中、老年人,虽无典型或明显的甲亢征象,如有下列情况时,应进一步做有关甲亢方面的检查:
(1)心绞痛、阵发心房纤颤或心肌缺血的心电图改变,经扩冠等药物治疗无明显好转.
(2)长时间丧失劳动力之后发生心衰.
(3)有不可解释的进行性消瘦、腹泻或血脂明显降低者.
(4)有代谢升高与交感神经兴奋的征象.
(5)伴有甲亢的症状,如多汗、焦虑、兴奋、失眠(易被误诊为神经官能症的表现)以及周期性瘫痪或明显肌无力等.
2.心房纤颤 甲亢性心脏病因心房长期承受过度负担,易于发生心房纤颤,这与高血压病的二尖瓣狭窄发生心房纤颤的机制相似.冠心病等其他心脏病也可发生心房纤颤.甲亢心所致心房纤颤有如下特点:以45岁以上的甲亢患者较为多见;初为阵发性,继之窦性心律与阵发性心房纤颤交替出现,最后可发展为持续性房颤;房颤多为快速型,心室率甚快多>130次/min,而冠心病房颤心室率常<130次/min;对洋地黄反应差,用一般抗心律失常药物无效;病程长;药物或手术治疗控制甲亢后心房纤颤可随之消失.甲亢被控制后并经药物转复仍不消失,则要考虑有无冠心病.要注意寻找甲亢症的各方面证据,并除外或证实其他引起房颤的心脏病,多可做出鉴别.
3.心力衰竭 甲亢性心脏病出现心衰者以右心衰竭为主,伴发心房纤颤者易发生心力衰竭;在心衰时因心脏扩大,可出现二尖瓣反流与狭窄的杂音,可伴有心尖区舒张期杂音与肺动脉区第二心音增强,这种情况往往被误诊为风湿性心脏病二尖瓣病、三尖瓣反流等.
4.风湿性心脏病 甲亢病人心尖部无震颤,心尖部可闻及收缩期杂音,肺动脉区更为响亮.心尖部杂音不向腋下传导,且很少舒张期杂音,一般也不发生肺部感染、急性肺水肿、细菌性心内膜炎等并发症,对洋地黄反应也不佳,风湿性心脏病人则相反.
虽然大部分甲亢病人很少有舒张期杂音,但少数病人则可能存在舒张期杂音,这时需与二尖瓣狭窄的病人相鉴别.
5.其他 如甲亢时代谢旺盛,可有心动过速和低热症状,且因分解代谢亢进,出现关节酸痛等症状,可被误诊为风湿热;甲亢时机体耗氧量增加,有时因肌病造成呼吸性肌无力,可出现胸闷、气急、呼吸困难等,也可被误诊为肺心病;甲亢时胸骨左缘或心底部收缩期杂音,如同时伴有甲亢性肢端病如杵状指(趾)者,亦可误诊为先天性心脏病;甲亢时易出现心律失常,如室上速、房颤、房早、偶尔可发生预激综合征的心电图表现,而误诊为预激综合征;淡漠型甲亢的临床表现近似甲状腺功能减退,此型甲亢易伴发甲亢性心脏病,也易被误诊为各种心脏病.因此,要提高对甲亢性心脏病的警觉,对病人出现的多系统的症状应认真全面分析,减少误诊.

1.控制甲亢 甲亢性心脏病的治疗效果,关键在于早期诊断、尽快控制甲亢.对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗.
(1)药物治疗:常用的药物有甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶,一般选用其中的一种.如甲巯咪唑(他巴唑)30~45mg/d,甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300~600mg/d.在治疗中根据甲亢的症状,药物剂量应适当调整.当甲亢的症状被控制后,可将有效剂量改为适当的维持量.
(2)放射性碘治疗:一般原则是,对甲亢性心脏病,尤其是伴有器质性心脏病的甲亢,为了防止复发,主张用放射性碘治疗;对老年病人,当抗甲状腺药物治疗不佳时,或病情较重时,可选用碘治疗;对曾一次或数次行甲状腺切除术,而甲亢复发的病人,碘治疗更为合适.而年龄较小,尤以20岁以下的病人,以及孕妇或有甲状腺癌可能者,则不宜使用.具体方法为:首先用抗甲状腺药物治疗,待甲亢症状减轻,心功能基本恢复,停药4~7天后,给予放射性碘治疗,2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物如:甲巯咪唑(他巴唑)15~30mg/d,维持6~12个月.需要特殊指出的是,1次口服碘后,6~8周内不应重复再用,8周后可以根据临床表现决定是否需要再用1次.
(3)外科手术:一般采用甲状腺次全切除术.施行甲状腺手术前病人有心脏征象并不足以成为禁忌证,即使合并心绞痛,也不是手术的绝对禁忌证.凡疑是甲状腺癌者应施行手术.此外,向胸腔扩展的甲状腺肿(胸骨后甲状腺肿)和有压迫症状者,也应考虑手术治疗.手术前病人应先服用抗甲状腺药物,以改善临床症状,降低基础代谢率.施行手术前还可根据需要给予碘/碘化钾(复方碘溶液)或普萘洛尔等药物.
2.治疗心脏病
(1)甲亢合并心力衰竭的治疗:一般原则为减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,减少水钠潴留.
①首先应卧床休息,限制钠盐和水的摄入,间断吸氧.
②必要时选用强心苷剂.应注意:一是甲亢时心肌对强心苷存在抵抗.使用强心苷类药物时必须预先或同时使用抗甲状腺药物,否则心衰症状不能得到满意的控制.二是应严格掌握适应证,一般有心衰或快速房颤时,可考虑选用强心苷.心衰伴有房室阻滞者,一般禁用洋地黄.一旦选用洋地黄,则宜选择作用快的药物,心室率快者宜用毛花苷c(西地兰),心室率不快者宜用毒毛花子苷k.联合应用其他抗心律失常药物时应慎重,以免引起猝死.三要选择最适当的治疗剂量和慎重选择给药途径.因为消除抵抗性后,可能出现对强心苷敏感性增高,甚至发生心肌毒性作用.可表现为:st段降低、t波降低或倒置、二联律期前收缩、房室传导延迟等.必要时可间断静注毛花苷c(西地兰),后改口服地高辛,用药后严密观察其疗效.强心苷药物过量时应采取消除的办法:减量或停用,更换强心苷,静脉点滴苯妥英钠、钾盐等.但需注意,当给甲亢病人用大量利尿药时,会出现难治性房性或室性期前收缩.
③应用利尿药,原则是以口服为主,间断使用较强作用利尿药,从小剂量开始,注意防止低血钾.
④使用肾上腺皮质激素.若应用强心苷、利尿剂,心衰控制不满意或病情较重时,可使用肾上腺皮质激素.口服泼尼松30mg/d,必要时可静滴氢化可的松,或与利尿药同时应用.
⑤一般心衰时不用普萘洛尔,如系窦性心动过速而加重心功不全时则可慎用.
(2)甲亢合并心房纤颤的治疗:
①甲亢性心脏病人发生的心房纤颤,在甲亢控制后,有的可以恢复窦性心律.但发生房颤时间较久的病人,单用抗甲状腺药物难以转为窦性心律,可酌情选用抗心律失常药物.选药原则是:必须同抗甲状腺药物同时应用:慎重与洋地黄联合应用.还应注意毒性反应和防止猝死.
甲亢合并快速性房颤的治疗宜采用联合治疗的方法.如甲巯咪唑(他巴唑)与强心苷和抗心律失常药物合用.尤其是钾盐和β-受体阻滞剂合用,常可使快速性房颤转为慢性房颤或恢复窦律.
②若无禁忌证,可在抗甲状腺药物治疗的基础上,酌情慎重选用放射性碘治疗.
③手术治疗.部分病人经手术治疗后常能获得满意的治疗效果.但有些手术后仍有顽固性心房纤颤病人,多合并严重心功能不全.
④心律转复.对手术后2~3周心房纤颤不消失,心功能代偿良好者;甲状腺功能正常后15周仍有持续性房颤者;伴有其他器质性心脏病,或虽未发现心脏病,房颤在1年以上者,均应做心律转复.
药物转复可用奎尼丁、维拉帕米(异搏定)、普萘洛尔等.虽有应用胺碘酮治疗甲亢房颤疗效满意的报道,但可导致碘甲亢,最好不用,除非确实房颤迁延,纠正后能手术治疗者方可考虑应用.
对甲亢控制后持久顽固的房颤,亦可行电击转复,以后再用小量奎尼丁维持.如患者原来应用洋地黄,电转复前必须停用.一般电击转复治疗房颤并不常规用抗凝剂,除非患者有栓塞史、二尖瓣瓣膜病变或病重时.抗凝在电击前10~14天开始,转复后持续1周.至于对房颤本身是否抗凝治疗,虽有文献报道,但甲亢房颤引起栓塞毕竟罕见,故仅在有栓塞史、年龄在65岁以下者才用.
(3)甲亢性心脏病发生心绞痛的治疗:甲亢性心绞痛也可能在有效治疗甲亢后消失,某些病人适当应用扩冠药物也能改善心绞痛症状.因此,甲亢病人患动脉硬化性心绞痛时,治疗应按缺血性心脏病的一般原则进行.
(4)危重型甲亢性心脏病的治疗:甲巯咪唑5~10mg/次,1次/6h,并合用利舍平0.25mg/次,1次/12h;安他唑啉10mg/次,2~3 次/d,心率降至70~100次/min,逐渐减量;必要时用地尔硫卓150mg/d;中等量镇静药,间断吸氧,积极抢救和预防心衰、心绞痛和心肌梗死也至关重要.多数病人随着甲亢治疗后缓解,心脏情况逐渐好转或治愈.60%的房颤自发转为窦性心律.
(5)β-受体阻滞剂的应用:不主张用强心苷治疗甲亢病人的心动过速,在这种情况下,宜采用儿茶酚胺阻滞剂,如β-受体阻滞剂治疗.但必须在抗甲状腺药物治疗过程中,针对心动过速、室上性心律失常以及甲亢的焦虑、震颤、心悸等症状而协同应用.可以缩短治疗时间和减少各自的用药剂量.通常抗甲状腺药物效应出现在用药后3~4周,若同时应用 β-受体阻滞剂则效应显著提前,并提高疗效.普萘洛尔较适合老年甲亢和并发其他心脏病的年轻人甲亢,也用在术前准备阶段(并可防止术后危象发生),以及甲状腺放射性核素碘治疗的准备阶段.β受体阻滞药是惟一可代替甲巯咪唑过敏的药物.甲亢性心脏病人使用β-受体阻滞剂的禁忌证与治疗其他疾病相同,有心力衰竭、心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘者禁用.但有人认为甲亢心衰时,应谨慎用普萘洛尔,主张在用强心药达有效剂量后,方可使用普萘洛尔,并要严密观察.

关键在于对 甲亢 做出早期诊断,并及时给予适当治疗,对有早期 甲亢 性心脏病迹象的患者应尽快控制甲亢.1．未病先预防:情志因素在甲亢的发病中具有重要的作用.<济生方.瘿瘤论治>说:“瘿瘤者,多由熹怒不节,忧思过度而成斯疾焉.”故,预防甲亢我们在日常生活中首先应保持精神愉快.心情舒畅.其次合理饮食避免刺激性食物,同样是重要的预防措施,同时起居规,勿枉作劳;扶助脾胃,增强体质提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要.2．既病防传变:防病于未然,是最理想的预防.但若甲亢已发生,则应早期确诊,早期治疗,以防止本病的传变,即防止病情发展加重和并发症的发生.<素问.玉机真藏论篇>云:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜.”因而,要根据甲亢并发症发生的规律,采取预防性措施,防止并发症的发生,控制疾病的转变.3．愈后防复发:俗语说:“ 病来如山倒,病去如抽丝.”形象的比喻病后机体尚有一个待恢复的状态.津液耗伤有一个恢复的过成此时若不慎重,原有的病情有可能迁延和复发.因此,初愈阶段,药物、饮食、精神、药膳等要综合调理,并要定期检查,认真监控,是病后防止复发的重要措施.4．总的来说:①沿海地区应注意膳食中含碘食物,建议勿用高碘饮食防止碘甲亢;②内陆地区(缺碘地区)补碘应有限制,服用甲状腺片剂也应有时限;③普查身体健康时应加测甲状腺b超或甲状腺功能,以早期发现甲亢患者,被动发现甲亢患者时病情多有延误2~3年之久.④避免精神诱因,生活规律、劳逸结合对预防发病有好处.