1.前驱症状
社区获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性肺炎发生率高,常出现在肺炎发病初期,相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因,其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状,如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等.并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状,其发生率依病原体不同一般在30%~65%之间.
2.全身毒血症
绝大多数社区获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状,如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐;重症患者还可出现神志障碍或精神症状.
3.呼吸系统症状
即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状.在不同的病原体和不同的患者,以上五大症状的发生率及其特征各不相同,而并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状.如支原体肺炎常表现为干性呛咳,重者伴胸骨后疼痛;病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重,但胸痛和气促较少见,年轻人发作时常表现为典型的急性症状,而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少,甚至常无明显呼吸道症状,免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安,也可无明显呼吸道症状.典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰,葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰,克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色,铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色,厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰.抗生素的广泛应用,临床上所见的社区获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多.
4.肺外症状
肺炎除直接导致呼吸道症状外,还可出现肺外症状,如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛,后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛,少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射,可同时有嗳气和呃逆.全身毒血症可在某一个系统表现更为突出,如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等.以上肺外症状发生率虽不高,但容易转移人们的注意力而发生误诊,在诊断及鉴别诊断中应给予重视.
5.并发症症状
社区获得性肺炎的并发症不多见,随着大量强有力广谱抗生素的应用,出现并发症的频率还在继续下降,但也并未完全消失.临床上仍可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎,经血行早期播散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎,重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭.对此临床医师不可忽视.另一方面,由于大量广谱抗生素的应用,还产生了一些过去少见的并发症,如继发病毒感染,弱毒力条件致病菌感染,以及菌群失调性二重感染和耐药菌株感染等,则是我们必须面对的新问题.因此,在我们注重肺炎本身的症状表现同时,不可遗漏其并发症的存在,尤其是在经过正规的符合病原体的抗感染治疗后,如体温不降,或热退后又复升,或伴症状加重、白细胞数升高等情况时,应考虑到有发生并发症的可能性.
6.肺部体征
社区获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一.常见体征表现为以下4个方面.
(1)一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难,重症患者可有神志改变.
(2)肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等.
(3)肺外体征如发绀、轻度黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等.此类体征临床上相对少见.
(4)并发症体征视具体的并发症种类而异.

1.实验室检查
(1)痰液取深部痰液作革兰染色,若有较纯的细菌出现如均为革兰阴性杆菌则可能是流感嗜血杆菌/革兰阴性需氧菌,如为革兰阳性菌呈双式葡萄状排列,则可能是真实的病原菌,此时对痰液作相应的可疑菌的对流免疫电泳是敏感和特异的检测法.
(2)血标本一般取早、晚期双份血标本,对早期血标本进行细菌培养,分离鉴定病原菌,常用血清凝集试验法确定,对其他病原如支原体、鹦鹉热衣原体、病毒和军团菌等则可用酶联免疫测定法,荧光素标记抗体法检测血清中相应抗体.凡酶联免疫(elisa法)igm阳性或igm双份血清有4倍升高者即可做出病原学诊断.建立的聚合酶链反应(pcr法)可直接快速检测病原的特异性核酸序列,快速准确地作出诊断.尿标本:常用乳胶凝集试验法测定病原菌抗原(如肺炎链球菌抗原和流感嗜血杆菌b型抗原等).
(3)下呼吸道分泌物获取分泌物较好方法是支气管肺泡灌洗法(bal).带塞导管(tpc)法或经皮肺穿刺抽吸法.用这些方法之一种获取标本后可进行病原分离培养.亦可进行快速pcr体外扩增法在较短时间内做出病原学诊断.对于广泛受到临床医生重视的军团菌所致社会获得性肺炎的实验诊断已建立了多种方法.但每种方法单独用于军团菌感染的诊断都是困难的.因此通常强调同时使用多种方法对该菌作诊断,在我国临床常采用的方法是直接荧光素标记抗体法.此方法需要多种标荧光素的抗体,才能在较短的时间完成.dna探针测定法是特异且敏感的方法,可在数小时内完成对标本的检测,已有商品化检测试剂供应是一种快速检测军团菌感染的较好方法.
2.x线检查
在肺炎的诊断中有两个最主要的目的:一是证实有无肺炎存在,二是明确病变部位.高质量的x线后前位胸片有助于显示左侧心脏后区的病变,即便如此,凡是肺炎患者都应该拍侧位x线胸片,以助病变的定位.肺炎的x线表现取决于病变部位(肺泡或肺间质)、病变范围(肺泡、小叶、肺段或大叶)、病变性质(化脓性、非化脓性),以及病变的感染途径(如血源性或气源性),同时还与病因及病原体种类密切相关.因此,通过分析病变部位、范围、形态及分布特点等,有时对推测病因及病原体种类有帮助.肺炎阴影的动态改变对于肺炎与其他阴影的鉴别诊断有重要意义.

社区获得性肺炎的诊断并不困难,一般认为和其他肺炎一样,患者有发热,咳嗽、脓痰、白细胞增多或减少;胸部x线片表现有片状、叶状、肺泡高密度浸润性病变等,半数以上大于65岁的患者有呼吸道以外的症状,1/3以上的患者无全身感染体征.在发病期间通过检查体温,脉搏、呼吸音及啰音等多数能从临床上做出初步诊断.但从临床症状和体征不能对病原学做出诊断,病原学诊断其一是依据患者的患病背景与微生物的关系即流行病学依据.

社区获得性肺炎的治疗概要:社区获得性肺炎及时恰当的抗菌治疗与患者预后密切相关.新喹诺酮类如莫西沙星对肺炎链球菌一直保持良好的抗菌活性,且和对青霉素耐药与否无关.初始经验性治疗应在48~72小时后应进行病情评价.应注意保持患者呼吸道通畅,提供足够的营养支持,维持循环系统稳定.社区获得性肺炎的详细治疗:社区获得性肺炎的治疗:(一)抗菌治疗抗菌治疗是肺炎治疗的核心和基础,及时恰当的抗菌治疗与患者预后密切相关,临床诊断cap患者在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗.1.cap病因学cap病因学对临床诊断和治疗有重要意义,然而虽然近年来检测手段大大进步,cap病原分离率仍不足50%.随着社会入口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体演变和检测手段改进等原因,cap病原体的构成谱和耐药性也在发生些变化.最近的研究表明,引起轻度cap最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌.金黄色葡萄球菌肺炎多见于流感爆发时.而有长期口服皮质激素史、有严重潜在的支气管肺疾病、酗酒以及频繁应用抗生素,是肠杆菌感染的危险因素.铜绿假单胞菌感染的高危因素包括:近期住院,频繁应用抗生素(过去1年内4次应用);重度copd(fev1<30%);既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或在稳定期有铜绿假单胞菌定植;结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等).目前应用的诊断技术手段尚不能检测出厌氧菌,当患者存在酗酒、癫痫发作的病史,并且伴有齿龈疾病或者食管动力紊乱等吸入因素时,要注意厌氧菌感染的可能.(1)肺炎链球菌:肺炎链球菌是cap最常见的病原体,1967年首次报告了青霉素耐药肺炎链球菌(prsp),目前肺炎链球菌对青霉素耐药率的增加已成为全球趋势,美国目前肺炎链球菌的青霉素耐药率已超过30%.β一内酰胺类抗生素之间的交叉耐药明显,prsp对头孢克洛和头孢丙烯的耐药率分别高达97.1%和94.2%,对头孢曲松也达到了23.6%.但是prsp对cap治疗的意义还不确定,因为使用青霉素治疗并没有导致cap治疗失败率以及病死率的增加.但是在prsp易感病人中仍推荐使用较强抗生素,一方面是基于疗效的考虑,另外希望通过较强抗生素的治疗减少耐药的发生.另外我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率也明显高于欧美国家,目前肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达75.0%以上.新喹诺酮类如莫西沙星对肺炎链球菌一直保持良好的抗菌活性,且和对青霉素耐药与否无关.曾有研究重复使用氟喹诺酮类药物将增加对氟喹诺酮耐药的肺炎球菌感染的机会,但目前还不明确这种风险性是否只针对所有氟喹诺酮类药物.(2)非典型病原体:非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在cap中占重要地位,近年来调查显示,非典型病原体所占比重持续增加.总体来说,导致cap的非典型病原体可占到近40%,各个年龄段均可感染,病情从轻、中度至重度不等.肺炎支原体和肺炎衣原体一般在门诊患者中常见,而军团菌在重症住院患者尤其是需入住icu的患者中常见.我国最近的流行病学调查显示,肺炎支原体和肺炎衣原体常作为cap混合感染的一部分,而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌属于混合感染还是继发感染尚不确定,但混合感染死亡率更高.(3)流感嗜血杆菌:流感嗜血杆菌通常存在于有潜在支气管肺疾病的病人中,从1995—2003年的数据显示,我国流感嗜血杆菌产β一内酰胺酶的发生率低于10%,而最新数据显示,该发生率增至19.2%,显著高于2003年的数据(9.5%).流感嗜血杆菌成人组的产酶率高于儿童,可能由于这种菌是慢性支气管炎急性发作(aecb)最常见的细菌,而aecb是成年人的常见病.2.经验性抗菌治疗(1)年轻病人年龄为15~40岁,既往无基础疾病,大多数由肺炎链球菌所致,故开始治疗时可选用青霉素c.但是,(cap的病原除肺炎链球菌外,还可能有肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎军团菌和流感杆菌.所以,可以考虑选用以下抗生素:①阿奇霉素,0.25g,1次/d或克拉霉素,0.25g,2次/d.②如疑有流感杆菌感染:可口服阿莫西彬克拉维酸钾(安美汀)75mg,3次/d,或口服第二代,三代头孢菌素如头孢克洛(希刻劳)0.25g,3次/d.如考虑军团病菌感染可用喹喏酮类药物,如司帕沙星口服0.2~0.4g,2次/d.(2)年龄>40岁的病人,既往无肺部基础疾病,病原可能为肺炎链球菌、流感杆菌、肺炎支原体等.开始治疗时可以用阿莫西林,每日4.8g,分2-4次静脉滴注.必要时加用红霉素口服或静脉滴注.如病情加重,则应扩大抗菌谱,改用第二、第三代头孢菌素等.3.针对性治疗在获得特异性病原学诊断后,应结合临床重新进行评估,选择敏感抗菌药物针对性的抗菌治疗减少耐药的选择性压力.具体用药选择应参考细菌培养及敏感性鉴定结果.4.初始治疗后评价和处理初始经验性治疗应在48~72小时后应进行病情评价.凡症状改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍维持原有治疗.如果患者咳嗽气急改善、体温正常、白细胞下降、血流动力学稳定、能够进行口服给药并且消化道功能正常.就可以将静脉治疗转为口服,执行序贯治疗.如果患者接受口服治疗后临床状态稳定(体温≤37.8℃;心率≤100次/分;呼吸频率≤24次/分;收缩压≥90mmhg;呼吸室内空气时,动脉血氧饱和度≥90%或者po2≥60mmhg;能够维持口服治疗;精神状态正常),不需要治疗合并症、不需要做进一步的诊断检测时,可以考虑出院.无反应肺炎:2007年美国(idsa/ats)的cap指南中正式提出无反应肺炎(noresponding pneumonia)的概念,并将“无反应肺炎”定又为:在接受抗感染治疗的情况下,cap患者没有获得显著改善的一种l临床情况.无反应肺炎主要分为两种类型:第一种是进展型无反应肺炎,即临床表现为进行性恶化的肺炎.第二种类型的特点是病情呈持续性或无反应.无反应肺炎病因中感染性因素占到约40%,致病病原体包括耐药菌、军团菌、少见病原体(如结核分枝杆菌、曲菌/真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌);非感染性因素占约15%.主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(boop)、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎;此外病因不明者占45%.对于临床无反应肺炎的病例应按照以下临床途径进行评估.①重新考虑cap的诊断是否正确,是否存在类似肺炎的其他疾病,如肺血管炎等.②目前治疗针对的病原是否为致病病原,是否有少见病原体如分枝杆菌、真菌/曲菌等感染的可能性.③目前针对的病原体是否可能耐药,判断用药是否有必要针对耐药菌进行升级.④是否有机械性因素如气道阻塞造成不利于感染控制的情况.⑤是否忽视了播散感染灶,如脑脓肿、脾脓肿、心内膜炎等.⑥是否存在药物热的可能性.对“无反应肺炎”应重点进行如下实验室检查:①病原学检查:重新评价病原学证据是明确诊断的重要措施,通过有创检查和无创检查可使73%的无反应性cap患者获得特异性的诊断.无反应肺炎中军团菌及革兰阴性菌为常见病原体,另外应重视有关非典型病原体感染可能性,以及病毒性肺炎.②胸部ct:除了可提示肺栓塞外,还可以揭示其他抗感染失败的原因,包括胸腔积液、肺脓肿或者中心气道阻塞.阴影的形态也可以提示非感染性疾病,如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎等.③胸腔引流:气胸及肺炎旁胸腔积液也是较常见的造成无反应肺炎的原因,有胸腔积液应进行引流.并行病原学检查.③支气管镜检查:经支气管镜肺泡灌洗和经支气管镜肺活检能够发现非感染性疾病,如肺泡出血或嗜酸性肺炎.对于无反应肺炎抗生素的治疗,应根据不同地区的抗生素耐药情况及患者病史进行综合考虑:①是否有必要应用抗铜绿假单胞菌的β一内酰胺类药物;②优先选择氟喹诺酮类药物;③如果患者存在重症cap或长期免疫抑制情况(如临床应用糖皮质激素)应考虑是否开始抗真菌治疗;④根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少见病原体(如肺孢子菌、奴卡氏菌等)的治疗.5.抗菌治疗疗程cap患者满足下述3个条件后就可以停用抗生素:抗生素治疗≥5天;体温持续正常48~72小时;病情平稳.盲目增加抗生素的疗程对治疗帮助不大.但是,如果初始的经验性治疗无效,或者出现肺部空洞或有组织坏死的其他征象,以及患者并发肺外的感染(如脑膜炎、心内膜炎等),抗生素的疗程则需要延长.对于由少见病原(如假单胞菌或一些地方流行的真菌)引起感染的患者,不宜使用短程治疗,如治疗铜绿假单胞菌感染时推荐延长治疗时间,8天疗程相对于15天来说,更易复发.(二)支持治疗在重症cap呼吸循环以及营养支持均十分重要.应注意保持患者呼吸道通畅,提供足够的营养支持,维持循环系统稳定.重症cap患者在体液复苏后仍然有低血压表现,可能存在肾上腺功能减退,此时推荐应用每天200—300mg的氢化可的松或效力相当的糖皮质激素,可改善患者预后.要注意严格控制血糖,应持续滴注胰岛素,血糖维持在80一110mg/dl预后最好,但血糖<150mg/dl也可改善临床预后且可减少低血糖的危险.因此推荐维持血糖<150mg/dl,在开始治疗后每30一60分钟监测血糖一次,稳定后每4小时监测一次.对于存在低氧血症或呼吸窘迫的患者,如尚不需要立即接受气管插管,可以试行无创呼吸机辅助通气(niv).在随机接受niv治疗的cap患者中,需要进行插管的风险值绝对降低了25%,运用niv治疗也能够改善病死率.迅速识别niv治疗失败是相当重要的,在接受niv 1~2小时内,若呼吸频率和氧合作用没有改善或者高碳酸血症患者的二氧化碳分压没有降低就预示着niv治疗的失败并确保立即行气管插管治疗.

对社区获得性肺炎采取综合预防措施是很重要的.对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法,改善宿主防御机制,增强宿主免疫功能,如每年用流感疫苗,或肺炎球菌疫苗,此疫苗对85%~90%细菌感染有效,其抗原诱导产生特异性抗体增加调理作用,吞噬作用和白细胞、其他吞噬细胞的杀肺炎球菌作用.肺炎疫苗肌内注射或皮下注射.对非宿主因素,注意在流感流行中,尽量限制暴露于人群中;在危险人群中,采用最有效抗流感a病毒的药物如金刚烷胺,或和金刚烷胺同类药.也可采用被动免疫治疗如静脉注射免疫球蛋白,可降低细菌感染危险性;如γ-球蛋白以低剂量预防为妥.总之,预防社区获得性肺炎是重要的有效方法.