婴幼儿

常见症状:发烧、贫血、消瘦、眶周青紫、腹痛、疲乏,食欲减退,发烧、关节疼痛、呼吸困难
临床表现与原发部位、年龄及分期相关.65%患儿肿瘤原发于腹腔,大年龄儿童中肾上腺原发占40%,而在婴儿中只占25%.其他常见部位为胸腔和颈部.约10%病例原发部位不明确.约70%nb在5岁前发病,极少数在10岁以后发病.
1.不同部位的肿块 最常见的症状为不同部位的肿块.
(1)原发于腹部:以肾上腺及脊柱二侧交感神经链原发多见,一般在肿块较大时才出现症状,可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满、扪及肿块、胃肠道症状.
(2)原发于胸腔:有纵隔压迫相关症状及呼吸道症状,如气促、咳嗽等.
2.晚期表现 病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移.眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼,表现为眼球突出、眶周青紫.其他可有高血压及肿块部位相关压迫症状,如有椎管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等.
3.转移途径 nb主要转移途径为淋巴及血行.在局限性病变病人中约35%有局部淋巴结浸润,血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤,终末期或复发时可有脑和肺转移,但较少见.婴儿病例就诊时局限性病变、局限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39%、18%和25%;但在大年龄儿童中分别为19%、13%和68%,也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚期.
1.诊断方法 组织病理学检查是nb诊断的最重要手段,有时需结合免疫组织化学、电镜以明确诊断.影像学检查发现有与nb特征相符合的肿块,同时骨髓中发现nb肿瘤细胞,有明显增高的儿茶酚胺代谢产物(hva或vma)也可做出诊断.如病理诊断有困难时,染色体检查发现有1p缺失或n-myc扩增支持nb诊断.
2.诊断分期 同时应包括诊断分期,美国儿童肿瘤协作组分期系统(ccsg)如下:
(1)Ⅰ期:肿瘤局限于原发器官.
(2)Ⅱ期:肿瘤超出原发器官,但未超过中线,同侧淋巴结可能受累.
(3)Ⅲ期:肿瘤超过中线,双侧淋巴结可能受累.
(4)Ⅳ期:远处转移.
(5)Ⅵs期:<1岁,原发灶为Ⅰ、Ⅱ期,但有局限于肝、皮肤、骨髓的转移灶.

1.特异性的银浸染色和神经元相关细胞骨架蛋白的免疫组化和特异性检测神经突起.
2.磷钨酸苏木精(ptah)染色和神经胶质纤维酸性蛋白(gfap)免疫组化有助于确定原始肿瘤内有无肿瘤性胶质成分.
3.以神经母细胞起源的肿瘤——嗅神经母细胞瘤的影像学常表现为:
(1)ct检查:肿块主要位于鼻腔顶部、上鼻甲和鼻中隔上部,少数位于中、下鼻道,可侵犯邻近鼻窦、眼眶或经筛板侵及前颅窝底;平扫鼻腔顶部不均匀的软组织密度肿块,形态不规则;冠状面骨窗显示筛板、鼻中隔或邻近眶壁骨质吸收破坏;增强示中等至明显强化.
(2)mri检查:低t1等或高t2信号,瘤内囊变可致信号不均,矢状位和冠状位扫描示肿块向颅内侵犯;增强扫描示肿块呈中度至明显强化.

1.与其他肿瘤相鉴别,主要根据病理检查确诊.
2.诊断分期:同时应包括诊断分期,美国儿童肿瘤协作组分期系统(ccsg)如下:
(1)Ⅰ期:肿瘤局限于原发器官.
(2)Ⅱ期:肿瘤超出原发器官,但未超过中线,同侧淋巴结可能受累.
(3)Ⅲ期:肿瘤超过中线,双侧淋巴结可能受累.
(4)Ⅳ期:远处转移.
(5)Ⅵs期:<1岁,原发灶为Ⅰ、Ⅱ期,但有局限于肝、皮肤、骨髓的转移灶.

(一)治疗
由于nb预后差异大,部分病人如小年龄、早期nb预后明显优于大年龄晚期组,因此应根据病人的预后因素,如年龄、分期、n-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗.早期病人无n-myc扩增及1p缺失,可仅做手术,手术后随访.而大年龄、晚期,伴有n-myc扩增,1p缺失者,需接受强化疗和手术,直至骨髓移植.
手术、化疗、放疗仍为nb治疗的三大主要手段,根据其临床预后因素采用不同强度的治疗方案.一般对局限性肿瘤主张先手术切除,再化疗.而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略.对nb敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷(vp-16)、卡铂、顺铂、抗肿瘤抗生素(多柔比星)、异环酰胺等,各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗,但预后改善仍未令人满意.
美国ccsg协作组报道晚期nb在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38%,各项处理方案结果未显示有差别.对Ⅳ期具有其他预后不良因素者(如n-myc扩增,年龄>2岁,诱导治疗未获缓解者),自身骨髓移植组预后要比常规治疗好.异基因移植与自体移植间结果无差异.自体外周血干细胞移植时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快,并且肿瘤细胞污染的机会相对减少.
nb对放疗敏感,但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论.nb的原发部位复发机会较高,因此对Ⅲ、Ⅳ期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗,但其有效性不明确.全身照光并不改善预后,对晚期疼痛病人,照光可缓解疼痛.
美国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13-顺维a酸治疗研究,一组病人接受160mg/(m2·d),每月用2周,共3~6个月,另一组病人停化疗后不用药.结果为接受维a酸组3年efs为47%,未接受组为25%,p=0.013.在Ⅳ期病人及高危Ⅲ期病人中维a酸作用更为明显,分别为40%对22%,和77%对49%.常用参考化疗方案见表1,一般21~28天为一疗程.
(二)预后
与以下因素有关:
1.分期及年龄 为最重要的预后因素,Ⅰ、Ⅱ期,Ⅵs期预后明显优于Ⅲ、Ⅳ期.2岁者.晚期大年龄患儿的长期无病生存率仅为5%~30%.
2.生物学特征 在nb中常见有n-myc扩增,n-myc对细胞分裂有正向调节作用,维a酸(ra)对n-myc表达有负向调节作用以致nb细胞停止增殖并分化,n- myc扩增>10倍为预后不良因素.1p36.3缺失是易复发的因素,1p可能有肿瘤抑制因子,即使无n-myc扩增,1p36.3缺失仍有意义. 17q获得(gain)时预后差.nb表达酪胺酸激酶(trk)家族受体激酶的研究进展较快,预后良好型表达trka、c;而预后不良型、n-myc扩增型表达trkb.cd44是一种黏附分子,在nb中cd44的表达与nb进展之间的关系恰与其他肿瘤相反,cd44阳性无病生存率显著高于cd44阴性组,cd44的表达与n-myc倍增呈负相关.
3.病理型别 shimada分类中ufh预后差.