无特定人群

有传染性["飞沫传播"]

1、结核空洞部位多发生于上叶尖后段、下叶背段和后基底段.炎性空洞多发生在中下肺野,可发生于任何肺叶及肺段,发生于偏前的各肺段时,应首先考虑炎症空洞.
2、结核性空洞以干酪壁为主者呈厚壁空洞,壁的密度不高.炎性空洞先出现浓密云絮状阴影,于阴影中出现透亮区,洞壁多不规则.
3、结核性空洞壁有厚壁空洞、薄壁空洞、张力空洞等,洞壁可有钙化.而炎性空洞壁多较厚,一般多超过3mm,少数可达10mm,不过葡萄球菌性肺炎之急性空洞(尤其血源性所谓“泡性空洞”)和慢性肺脓肿可形成薄壁空洞;除一般葡萄球菌性肺炎引起的脓肿外,还应注意与脓肿型肺阿米巴病鉴别.
4、结核性空洞除有感染外,一般不会有液平,而炎性空洞由于炎性组织坏死、液化常有液平.
5、结核空洞周围常见多形态,多性质病变,如云絮状浸润阴影、纤维条索、结节、钙化阴影、空洞相邻的胸膜常见粘连肥厚,常见同侧、对侧的支气管播散灶.炎症空洞洞壁外缘多呈大片模糊阴影,可呈放射状边缘为肺炎性浸润的影像,常呈跨段性,周围胸膜可出现较严重反应.慢性肺脓肿当炎症消退后,洞壁纤维增殖,密度增高,多不规则,有时可有液平存在.一般而言炎症空洞常无播散病灶.
6、结核空洞大、小改变比较缓慢,而炎症空洞由于炎症为急性经过,大小容易发生改变.
7、结核空洞一般超过6cm少见.
8、结核性空洞者常有支气管播散灶;继发感染时可有液平.
9、结核空洞常随有效的抗结核治疗而缩小,随抗结核治疗无效而扩大.
10、肺不张中的空洞多为结核性空洞;肺结核引起肺不张常由于肺纤维化收缩,同时伴有支气管慢性炎症或支气管内膜结核,致管腔狭窄所致,并未完全堵塞气管或支气管.

诊断
病史
1、询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史.
2、有结核中毒症状,如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等.粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热,有的可伴关节痛,女性可有月经失调.
3、早期干咳,空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性,咯血,胸痛,严重者有呼吸困难.
鉴别诊断
肺结核的临床与x线表现,常与多种非结核性肺病相似,甚易误诊,必须强调认真根据病史,相关实验室检查资料,x线片等综合分析,必要时尚需动态观察,审慎鉴别.

空洞型肺结核西医治疗
1、支持疗法
适当休息,凡有高热、大咯血、自发性气胸及心肺代偿功能不全的患者,应卧床休息,待病情改善后,应适当活动;一般患者在治疗中不必停工休息,只需加强休息,减轻体力活动,注意营养.
2、对症疗法
如止咳祛痰治疗,加强营养.
3、抗结核药物治疗
即基础治疗或化疗.
(1)化疗原则:早期、联用、适量、规律、全程.
(2)化疗方法:顿服疗法、间歇疗法、不住院治疗、短程疗法、超短程疗法、监督(督导)治疗(dot或dots)
(3)常用药物:常用杀菌药中异烟肼、利福平为全杀菌药,链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌药.常用抑菌药如对氨柳酸钠、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、氨硫脲(见表7-3-3).常用新药如利福喷丁、丁胺卡那霉素、力排肺疾、氟氧沙星、环丙沙星等.复合药中如卫肺特与卫肺宁.
(4)标准化疗方案:应当遵守标准化疗方案的原则,即标准化疗方案应由三种杀菌药组成,其中两种必须是全杀菌药,全程必须用两种全杀菌药(hr),如hrz/hr.我国应当执行卫生部审定<全国结核病防治工作手册>推荐的国家统一标准化疗方案.
·初治痰菌阳性患者选用:
2hs(e)rz/4hr
2hs(e)rz/4h3r3
2hs(e)rz/4hr(全程均隔日用药)
2hsp(e)/10hp(e)(用于r供应困难时)
·初治痰菌阴性患者选用:
2hrz/4hr
2hsrz/4h2r2
2hrz/4hr(全程均隔日用药)
1hs/11hp(e)
初治痰菌阴性的粟粒性肺结核和有空洞的患者选用初治痰菌阳性的方案.复治患者的化疗方案参见<全国结核病防治工作手册>.
4、辅助治疗
主要有:
(1)糖皮质激素疗法:适应证为急性血行播散性肺结核、结核性脑膜炎、多发性结核性浆液膜炎、结核性浆膜炎大量积液或中毒症状重者、肺结核顽固性咯血、结核病变态反应如poncet关节炎与结核结节性红斑.用法必须在有效抗结核化疗的基础上,加用泼尼松口服,开始30~40mg/d,逐渐减量,疗程4~8周.
(2)中西医结合治疗:抗结核药物加用中医辨证施治.
(3)免疫疗法:耐药患者、难治病例、免疫功能低下患者,用抗结核药物加免疫增强剂,如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝杆菌疫苗等.
(4)局部治疗:抗结核药物雾化吸入及激光治疗支气管结核与淋巴支气管瘘.
(5)外科疗法:下列情况应考虑手术治疗:经正规、系统抗结核药物治疗9~12个月仍有空洞或毁损肺,痰菌阳性,而病变局限于一叶或一侧肺者;痰菌阴性的毁损肺、并发肺不张、结核性支气管扩张、支气管狭窄;继发真菌或化脓性感染而反复咯血、咳脓痰;结核性脓胸、支气管胸膜瘘、肺门或纵隔淋巴结核冷脓肿形成;已确定出血部位,保守疗法不能控制的大咯血;不能除外肺癌的球形病灶及巨大结核瘤.
疾病预后
早期诊断,正规治疗多可痊愈.随着多耐药结核的出现以及 aids 等免疫力低下疾病的增多,治疗难度加大.
空洞型肺结核中医治疗
当前疾病暂无相关疗法.

1、要予以关心和耐心解释,保持镇静,消除病人紧张、恐惧心理.
2、病人应安静休息,宜向患侧卧位.
3、慎用镇咳药、镇静药,指导病人进行有效咳嗽,保证呼吸道通畅.
4、饮食应给予流质或半流质易消化食物,每次进食应温凉且不宜过多,同时注意保持大便通畅.
5、病人突然在咯血过程中出现胸闷、烦躁、呼吸困难或咯血不畅,应立即抱起病人双脚,呈倒立位,轻拍背部,以利血块排出,并尽快就地挖出或吸出口鼻.咽喉部血块,同时尽快通知急救中心或社区医疗人员,就地进行抢救,待病情平稳后再进行搬动或转送.

1、接种卡介苗
未感染者如新生儿、结素试验阴性的入伍新兵与新学员、新到结核病医疗单位的青少年工作人员、接受肾移植的青少年,均应接种卡介苗.
2、化学预防
已感染者选择性化学预防如下:
(1)排菌患者的密切接触者,如结素试验阳性(未种卡介苗)的儿童,强阳性的青少年.
(2)儿童、青少年结素试验阳转,成年人结素试验强阳性.
(3)非活动性肺结核有下列情况之一者:
①长期大量糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒素药物治疗者.
②放射治疗.
③胃切除术前后.
④新兵、新学员结素试验强阳性.
⑤结核与艾滋病病毒双重感染者,艾滋病患者结素试验阳性.
⑥肾移植的受者有结核病吏,或有非活动性肺结核.
⑦糖尿病合并非活动性肺结核.
⑧结素试验阳性的硅沉着病(矽肺)患者.
化学预防应用异烟肼成人0.3g/d,儿童6~8mg/(ks·d),顿服,疗程持续6个月.
3、消灭传染源
痰涂片阳性(涂阳)肺结核是主要传染源,消灭传染源是控制结核病的根本对策.初治涂阳肺结核与复治涂阳肺结核,是化疗的最主要对象.