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常见症状:晨僵、 关节糜烂、 类风湿关节炎 、炎性细胞浸润、 皮下结节、 压痛 、关节疼痛
从三方面可以阐述,分别是症状、体征、发病      症状:      起病缓慢,多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状.
一、关节症状:
(一)晨僵:关节的第一个症状,常在关节疼痛前出现.关节僵硬开始活动时疼痛不适,关节活动增多则晨僵减轻或消失.关节晨僵早晨明显,午后减轻.
(二)关节肿痛:多呈对称性,常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节.关节红、肿、热、痛、活动障碍.
(三)畸形: 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发生在足趾,则呈现爪状趾畸形外观.
二、关节外表现:是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症.本病的关节病变可以致残,但不会致死.而关节外表现常是本病致死的原因.
(一)类风湿结节:见于15~20%的患者,多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处.在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结.血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见.
(二)类风湿性血管炎:类风湿性血管炎是本病的基本病变,除关节及关节周围组织外,全身其它处均可发生血管炎.表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等.
(三)类风湿性心脏病:心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等.
(四)类风湿性肺病:慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润,发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛.
(五)肾脏损害.
(六)眼部表现:葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎常引起角膜炎.
(七)felty综合征:是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性.
(八)干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病.主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群.
(九)消化道损害.
约80%患者的发病年龄在20~45岁,以青壮年为多,男女之比为1∶2~4.初发时起的缓慢,患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状.随后发生某一关节疼痛、僵硬,以后关节肿大日渐疼痛.开始时可能一、二个关节受累,往往是游走性.以后发展为对称性多关节炎,关节的受累常从四肢远端的小关节开始,以后再累及其它关节.近侧的指间关节最常发病,呈梭状肿大;其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等.晨间的关节僵硬,肌肉酸痛,适度活动后僵硬现象可减轻.僵硬程度和持续时间,常和疾病的活动程度一致,可作为对病变活动性的估价.由于关节的肿痛和运动的限制,关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显着.以后即使急性炎变消散,由于关节内已有纤维组织增生,关节周围组织也变得僵硬.随着病变发展,患者有不规则发热,脉搏加快,显着贫血.病变关节最后变成僵硬而畸形,膝、肘、手指、腕部都固定在屈位.手指常在掌指关节处向外侧成半脱位,形成特征性的尺侧偏向畸形,此时患者的日常生活都需人协助.关节受累较多的患者更是终日不离床褥,不能动弹而极度痛苦.
约10%~30%患者在关节的隆突部位,如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结,坚硬如橡皮.皮下小结不易被吸收,皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段.
此外少数患者(约10%)在疾病活动期有淋巴结及脾肿大.眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎.心脏受累有临床表现者较少,据尸检发现约35%,主要影响二尖瓣,引起瓣膜病变.肺疾患者的表现形式有多种,胸膜炎,弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病.周围神经病变和慢性小腿溃疡,淀粉样变等也偶可发现.
对类风湿关节炎病人功能状态的评定,无统一标准,但下述分类,易被接受.
Ⅰ级:病人完成正常活动的能力无任何限制.
Ⅱ级:虽有中度限制,但仍能适应.
Ⅲ级:重度限制,不能完成大部份的日常工作或活动.
Ⅳ级:失去活动能力卧床,或仅能应用轮椅活动.体征:
典型表现如下:
1.关节表现 ra是对称性多关节炎,主要侵犯小关节,以双手指掌关节最多,其次是腕、膝、足关节、肘、踝、肩等关节.关节肿胀、疼痛和僵硬.关于僵硬以晨起明显,活动后减轻,称为晨僵,这是因为睡眠时关节不活动,水肿聚集于炎性关节内所致,当关节和肌肉活动时,水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入血循环,故僵硬消失.ra的另一个特点是一对关节的炎症尚未完全消退,而另一对关节又出现炎症,这不同于风湿热的游走性关节炎.
(1)手部关节:手部的关节是本病侵犯最多也是最早的关节,主要侵犯近端指关节,指掌关节几乎同时受累.由于关节肿胀,以致手指呈梭形畸形,常为两手对称性,疼痛明显,屈伸困难,关节有明显压痛.急性炎症消退以后,关节仍呈梭形变型,皮肤色素沉着,手指无力,握力明显降低.长期的慢性关节炎症,由于前列腺素等使骨细胞活化可引起关节周围骨质疏松.长期的慢性炎症使肌肉挛缩变短,造成远端指关节及指掌关节屈曲,近端指关节伸直,形成鹅颈样畸形、花束样畸形或呈钩状畸形.手部病变一个易被忽视的改变是半数以上病人可伴有屈侧腱鞘炎,从而限制了近端指关节的活动,是握力降低的一个重要原因.
(2)腕关节:几乎所有的ra最终总会侵犯腕关节,表现为疼痛和压痛.由于反复的滑膜炎及肌炎,使腕肉滑膜增殖,关节腔内压力增加,酶的释放使韧带、肌腱,关节盘破坏,可引起尺骨移位,关节腔内可有骨及软骨破坏的碎片.关节腔消失可压迫正中神经引起腕管综合征,出现腕及手指疼痛无力,拇指、食指及中指掌侧感觉障碍,并有刺痛或灼痛,尤以夜间为甚.
(3)肩关节和肘关节:进展的ra几乎都有肩关节受累,关节内滑膜及滑囊及附近肌群均可受累,表现为关节疼痛,活动受限、肌肉萎缩,穿衣梳头困难;严重者可发生旋转环撕裂、肌腱撕裂以及关节半脱位等,肘关节受累虽亦常见,但症状较轻,易被漏诊.
(4)膝关节:膝关节是ra最多见的大关节炎,进展型ra几乎都有膝关节受损,由于它是负重关节,所以早期就有明显的疼痛和肿胀,关节内滑膜炎症和细胞增殖明显,当滑膜渗出液达到5ml时即出现膝盖骨下缘凹陷消失,同时由于股四头肌萎缩,以致关节不能完全伸直,呈屈曲状态.x线可见膝关节破坏、关节软骨增厚及增殖性骨膜炎,可使半月板软骨及十字韧带破坏.
(5)其他关节:颈椎、胸锁关节、踝及足部关节、颞颌关节、环构关节、髋关节等均可受累而引起相应的病变,但这些关节单独发生病变者很少,往往合并其他关节炎症同时存在,因此,对诊断一般不会造成殆误.
(6)骨和肌炎: ra关节末端的骨质,由于受滑膜炎的侵袭,早期即可能产生破坏和骨质疏松,甚至长骨的远端关节部位亦可出现脱钙,因而易产生骨折.除关节周围的肌肉有疼痛及压痛外,肌肉无力亦是类风湿性关节炎的常见表现.其原因除可能由于关节疼痛的神经反射外,ra本身亦可引起肌肉变性和细胞浸润的炎症改变,但为非特异性改变.
2.关节外表现 因ra为结缔组织病,其基本病理为血管炎、因此关节外表现应视为ra的一部分,而不能认为是ra的并发症,而且,ra的关节病变只能致残,而关节外的表现则是其死亡的原因.
(1)类风湿结节:ra结节为位于皮下的软性无定形可活动或固定于骨膜的橡皮样小块物,大小不等,直径数毫米至数厘米,一般仅数个、无自觉症状,多见于关节隆突部及经常受压处,如肘关节的鹰咀突、头枕部及手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱上. ra结节本身并不造成损害,它的出现多反映病情活动及关节炎较重,伴有较高效价的类风湿因子. ra结节的发生率为20%~25%,积极治疗可短期内消失.
(2)血管炎:类风湿性血管炎可分为皮肤性血管炎和弥漫性血管炎两大类.①皮肤性血管炎:皮肤血管炎可有两种情况,一种为指端甲床或腹侧裂片样出血或褐色梗死,此属白细胞碎裂性血管炎,良性多不提示有严重系统性血管炎.数月后坏疽痊愈,指尖组织丧失而遗留疤痕.另一种为小或中动脉严重坏死性血管炎,与结节性多动脉炎病理改变相同,可引起肢体甚至大面积破溃坏死,伴有发热等全身症状,预后严重,需积极治疗.②系统性血管炎:即弥漫性血管炎.实际上ra的关节外表现,大多数是由血管炎的病理基础.ra性血管炎为全血管炎,血管各层都有单核细胞浸润,活动期有纤维蛋白样坏死.内膜增殖可导致血栓形成.血管炎可发生全身各系统而引起相应的临床表现,神经营养小血管炎可引起多发性不对称性多发性神经炎,一侧肢体远端感觉障碍、麻木、灼痛,甚至脚下垂,上肢可发生腕下垂.脑部弥漫性血管炎可出现脑血管意外.心脏冠状动脉炎可出现心肌梗死,肠道血管炎可出现肠出血、肠穿孔等并发症.系统性血管炎多发生于病情较重,关节表现明显、类风湿因子效价高的活动性病人,大多有发热,白细胞增高、贫血,血中补体降低,冷球蛋白增加,因此,尽管ra系统性血管症状复杂,但不易给诊断造成困难.
(3)心脏病变:心脏损伤可表现为心包、心肌、心内膜及瓣膜环.①心脏类风湿性肉芽肿:肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄,侵犯主动脉环可引起主动脉瓣关闭不全,侵犯二尖瓣环可引起二尖瓣关闭不全或狭窄,超声心动图有特征性改变.肉芽肿发生在心室间隔则可引起完全性房室传导阻滞,严重者可发生阿一斯综合征.②局灶性心肌炎:一般无临床症状,但如发生弥漫性心肌炎,可出现心力衰竭.③慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化:可出现相应杂音,瓣膜纤维化可导致瓣膜关闭不全.④心包炎:多数无临床症状,而于尸检发现,但亦可出现临床症状的心包炎及心包积液,典型心包液糖量减少、乳酸脱氢酶增高、免疫球蛋白增高及补体降低.
(4)肺及胸膜病变:
①结节性肺病:早期常无临床症状,但x片上可见肺部小结节,可单发或多发,后者常融合成1~2cm的结节阴影,与其他肺部结节病不易区别,但血检类风湿因子多属阳性.结节可发生感染,形成空洞,发生咳嗽、咯血和胸腔积液.②弥漫性肺间质纤维化:多发生在晚期病人,出现咳嗽,呼吸困难、气促及右心衰竭表现,x片可见肺部弥漫性蜂窝状阴影,预后不良.病理特征为细支气管及肺泡纤维化.③胸膜炎:尸检并发胸膜炎相当常见,但大多临床上没有症状.有症状者可出现胸痛、胸膜摩擦音.可以发生中至大量胸腔积液,胸水中白细胞多在5000/(5×109/l)ml以下,糖量降低低,乳酸脱氢酶升高、胸水中免疫复合物及类风湿因子阳性.胸膜活检可见类风湿结节.
(5)肾脏损害:多数认为ra引起肾脏损害为并发淀粉样病变、干燥综合征或混合性结缔组织病、金制剂及青霉胺治疗可引起膜性肾病,止痛剂可引起间质性肾炎、甚至出现急性肾功能衰竭及肾乳头坏死.但近来认为、既然ra是结缔组织病,其本身引起肾小球肾炎也是可能的.
(6)淀粉样变:类ra引起淀粉样变发病率为0.4%~0.5%,晚期可达20%~60%.继发性淀粉样变可侵犯肾、肝、脾及肾上腺,其中以肾脏发生率最高,可出现肾病综合征、表现大量蛋白尿、水肿等.亦可引起肾间质病变及肾小管酸中毒.
(7)felty综合征:这是ra的一种严重类型,典型的表现为ra,脾肿大及中性粒细胞减少三联征.大多同时有淋巴结肿大、贫血、血小板减少,发热及体重减轻,病人多反复感染.98%病人类风湿因子阳性.其发生机理尚不清楚.
(8)不显性关节外表现:由于ra炎是以关节炎为突出表现的全身性结缔组织病,因此,体内许多器官都可受损伤,包括胃肠道、中枢神经系统、甲状腺、眼部及血液系统均可出现相应血管炎性表现,但发生率较低,且不会单独出现,因此,尽管复杂多变,一般不致造成诊断困难.
3.成人still病:这是成人ra的特殊类型小儿多见,称still病表现为反复高热、皮疹(红斑或丘疹)、淋巴结肿大、肝脾肿大,虽可有关节炎,但多不明显,血中白细胞增高,但中毒症状不明显,但有人称此病为“变应性亚败血症”,然而此名词尚未得到统一.此病诊断困难,故有人认为虽有类风湿表现,但应从类风湿病中分离出来因其发病机理为高度变态反应为主.其预后虽较良好,然而病程凶险亦有治疗不当死亡者.   发病:
起病形式60%~70%为隐匿缓慢性,最初可为全身或局部关节不适.部分病人先有全身不适、疲乏无力、低热、食欲减退、体重减轻及骨骼肌肉疼痛,经数周或数月后出现关节炎症状如红、肿、热、痛及活动障碍.以对称性小关节炎为特征,尤以指掌关节多见.约8%~15%病人呈急性起病,由于早期关节炎常不呈对称性,易导致误诊.亦有部分病人起病呈中间型,即居于上述两型之间的形式起病.老年人大多缓慢起病,类风湿性关节炎为一以侵犯小关节为突出表现的全身性疾病,其典型表现应包括关节和系统两个部分.

中医诊断:       中医辨证可分以下几型:
1. 湿热型 起病急,关节红肿疼痛,不可触压,屈伸不利,晨起僵硬,发热有汗,心烦口渴,小便黄赤,舌苔黄,脉数.此型见于ra的急性发作期.其病机为感受湿热毒气,或风寒湿热郁久化火,火性急暴,熏灼筋脉,故关节红肿灼热,疼痛剧烈.
2.寒湿型 关节剧痛,不可屈伸,甚至强直拘紧,时轻时重,遇寒加重,得热缓解,每遇阴雨天加重.舌苔薄白,脉弦紧或濡缓.此型多见于ra慢性期.其病机为外寒入侵、引动宿邪,寒主收引,湿性重着,壅于关节,阻遏气血,故关节剧痛,寒性收引,故关节不能屈伸,强直拘紧.
3.肝肾两虚型 关节疼痛长期反复发作之后,关节拘挛不利,局部常有轻度的灼热红肿,疼痛多以夜间明显,或无明显关节局部症状.同时有头晕目眩,耳鸣咽干,心烦,手足心热,夜寐不安,腰膝酸软,脉细数,舌光红.此型见于ra慢性期.病机为素体阴亏,或湿热久羁,或感受热毒,或风寒湿郁久化火,邪热伤阴,肝阴虚损,血不养筋,故关节拘挛不利,肾阴不足、腰膝酸软,口干心烦、头晕目眩.
4.肾阳(气)虚型 关节疼痛长期反复发作后,骨节僵硬,活动受限,疼痛不重或不痛,头昏耳鸣,畏寒自汗,腰膝酸软,小便清长,面色淡白,舌质淡,薄白苔,脉沉细弱,此型多为ra晚期病例,关节多已明显畸形,病机为素体阳虚,或寒湿久羁,或病久阴损及阳.肾阳虚损,封藏固摄失职,腰酸膝软,尿清长,头昏耳鸣,阳气虚损,故畏寒自汗.
必需指出的是,中医证型是一个动态的过程,一个证型可以出现病程的不同期.虽然肝肾两虚及肾阳虚多出现在中后期,但在急性发作时又可以热毒或寒湿为突出表现、即虚实相夹,因此,不仅证型不是一成不变,而且一个证型在不同时期可以夹有其他兼证,如血瘀痰阻,这在临床辨证施治时应根据当时具体情况辨证用药.     西医诊断标准:
类风湿性关节炎诊断标准:
之一、英国风湿学会标准(1964年)
1. 清晨僵硬感.
2.至少有一个关节痛或压痛.
3.至少一个关节有肿痛.
4.至少有2个以上关节肿胀(这两个关节起病间隔期不超过3个月).
5.对称性关节肿胀(近端指、趾关节不一定完全对称).
6.皮下结节位于伸面或关节周围骨骼突起处.
7.类风湿性关节炎的典型x线征(不仅有退行性变化,还有病变关节邻近部位骨质疏松).
8.类风湿因子阳性.
9.滑囊液有不完全粘蛋白沉淀.
10.滑膜的特征组织改变有三种以上:明显的绒毛增生,表浅骨膜细胞增殖常呈栅栏状;明显的炎性细胞浸润,并有形成“淋巴样结节”的趋向;浓密的纤维蛋白在表面或间质中沉着;坏死病灶.
11.结节的特征性组织改变为肉芽肿,其中心有细胞坏死,围绕有增殖的巨噬细胞的栅栏,四周有慢性炎细胞浸润和纤维性变.
在以上11项中,具备7项以上者,为典型类风湿;具有5项以上,则可诊断为类风湿;具备3项以上者为可疑类风湿.
之二、美国类风湿协会修订标准(1987年)
1.早起关节僵硬至少1h(≥6周).
2.3个以上关节肿胀(≤6周).
3.手关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≤6周).
4.对称性肿胀.
5.手的x线改变.
6.皮下结节.
7.类风湿因子.
如具备4项以上指标即可确诊.
之三、全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准(1988年)
1.诊断标准
(1)症状:以小关节为主,多为多关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须与其他病鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵.
(2)体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节.
(3)实验室检查:rf阳性,esr多增快.
(4)x线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎x线表现.
对具有上述症状和体征者,或兼有rf阳性,或兼有典型x线表现者均可诊断.
2.分期
(1)早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但x线仅表现为软组织肿胀及骨质疏松.
(2)中期:部分受累关节功能活动明显受限,x线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀.
(3)晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直,活动困难,x线片显示关节严重破坏,脱位或融合.       西医诊断依据:
典型病例根据其发病多为女性青壮年,关节肿胀呈对称性,最先侵犯四肢小关节,特别是手指关节、跖趾关节,有晨僵,有类风湿结节、血中rf阳性,以及典型的x线表现,诊断一般无困难.晚期有关节滑膜肥厚及关节畸型,如指掌关节尺侧偏斜则更易诊断.     西医鉴别诊断:       (一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病.关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,rf阴性.
(二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“o”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而rf阴性;⑤ 水杨酸制剂疗效常迅速而显著.
(三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别.本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见.x线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断.关节腔渗液作结核菌培养常阳性.抗结核治疗有效.
(四)银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似,也常累及小关节及大关节,但在患者身体上可观察到银屑病的皮损(经皮肤科医生证实).
(五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)
1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害.典型者面部出现蝶形或盘状红斑.狼疮细胞、抗ds-dna抗体、sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断.
2.硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与ra混淆.本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断.硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别.
3.混合结缔组织病临床症状与ra相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(rnp)抗体阳性,而sm抗体阴性.
4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见.ana(+),抗pm-1抗体,抗jo-1抗体阳性.
(六)痛风 早期症状与类风湿关节炎相似,尤其是小关节的炎性反应.但本病以男性为多发,且血尿酸含量明显增高,其发作与饮食成分密切相关.

西医治疗:
类风湿性关节炎目前尚无特异疗法,治疗的目的是保持关节活动和协调功能,在不同的病期采用不同的疗法,没有一个一成不变的方案.治疗原则是:①抗炎止痛,减轻症状;②控制和减轻病情活动,防止或减少骨关节破坏;③最大限度保持关节功能;④尽量维持病人正常生活和劳动能力.
(一)一般治疗:在急性期由于关节明显肿痛,必需卧床休息.症状基本控制后才能逐渐适度活动.但在急性期后,为了防止关节僵硬和肌肉萎缩,应逐渐增加活动锻炼,包括主动和被动活动,并与理疗相结合.饮食应含丰富的蛋白质及维生素,增加营养.
(二)西药治疗:包括二类药,一类为非特异性的对症治疗,另一类为改变病情的抗风湿药.
(1)消炎镇痛类药物:这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症.小剂量只有止痛作用,大剂量则有抗炎作用.必需指出,这类药围量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小,起不到抗炎作用,近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量,个体化.非甾体消炎镇痛药种类很多,实际上大同小异,可根据自己的经验选用.消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展,徒然增加副作用,因此不应长期使用.
①消炎痛:具有消炎、镇痛及解热作用,其作用较阿司匹林、保泰松强.常用量为25mg/次,2~3次/日,必要时可增加到100~150mg/日,于进餐时、饭后服,其主要副作用有恶心,呕吐,头痛、皮疹、粒细胞减少,少数人可以肝功有影响,长期服对肾脏有损害,使用中应密切观察.
②布洛芬及优布芬:能消除僵硬及疼痛,改善握力和关节屈伸,用量为0.2~0.4g/次,3次/日,饭后服、副作用较小.优布芬作用与布洛芬相同,但作用较强,副作用更少,用量为50mg/次,3次/日.
③炎痛喜康:为目前较好的长效抗风湿药,疗效略强于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量为20mg/日,1次服,副作用少.
(2)肾上腺糖皮质激素:此类药物用于治疗ra在控制症状方面有显著疗效,但同样不能改变病情进展,因此不是病因治疗,因此,对多数病例,它不是首选药,且长期使用副作用多,应严格控制适应证.下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证:①严重活动的ra伴发热等全身症状;②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症;③严重关节炎用其他药物无效;④作为用免疫抑制剂过渡使用.此类药物使用多主张小剂量,以强的松每日2次,每次5~10mg.
(3)改变病情的抗风湿药:
①金制剂:金制剂治疗ra的机理尚未完全清楚,可能为干扰细胞的生化反应,对ra的关节疼痛及晨僵有明显的改善,血沉、类风湿因子及c反应蛋白有下降,有效率70%~80%,而完全缓解率仅20%~30%.由于见效较慢,目前多主张作为维持治疗,常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及硫代葡萄糖酸金,剂量为最初2~3次为每次10~25mg,以后每次50mg,皆为每周注射1次,直至发生疗效(一般总量达到1.0g左右),以后改为维持量50mg,每月1次.总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用.副作用主要为皮疹,甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少.最近有口服金剂,商品名瑞得(ridaura),每日6mg/次,效果与针剂大致相同,但副作用较少.
②青霉胺:治疗ra的机理有1)离解19s igm 和67sigg 相结合的类风湿因子; 2)抑制免疫反应,稳定溶酶体膜, 3)阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维.一般认为该药疗效比金剂为高,但需1~3月才能见效,所以该药应与控制症状的药合用.目前主张从小剂量开始,逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少.开始为125mg/次,每日2次,每月增加125mg/日,直至每日总量达到500~750mg,以6个月为一个疗效.其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害,特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病.
(4)免疫调节剂:这类药中常用的有环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素、转移因子等免疫促进剂.
①氨甲喋呤:亦属细胞毒药、对此药评价不一,国外近年来应用较环磷酰胺广泛,认为见效较快(4~6周),副作用并不比环磷酰胺高,而远期无致癌作用.一般用量为7.5~15mg, 每周1次,口服或肌注皆可.副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等,长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能.
②环磷酰胺:此药除通过烷基化不同细胞起作用外,对免疫系统各阶段都有影响,减少辅助性t细胞,对b细胞有抑制作用,因而使体液免疫降低,亦有报告认为对抑制性t细胞有抑制作用而使细胞免疫增强,此药国内使用较多,剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g,总剂量为4~6g.主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应(恶心、呕吐),因此用药时应保持尿量1500ml/日以上,否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎.③雷公藤多甙:为草药雷公藤的半提纯品,据体外试验,该药有抑制单核细胞产生前列腺素e的作用,这可能是其具有抗炎作用的机理.对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子,常用量为20mg/次,3次/日.对生殖系统有抑制作用.主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低,本药对骨髓有抑制作用,我们统计137用雷公藤多甙病例,经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血,但停药后逐渐恢复.然而由于此药毒性大大、ra患者最好不用此药,可用其他药物(中药代替)或作为第四类药物选用.
(5)其他:其他一些细胞毒药亦可用于ra治疗,较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯奎以及环孢霉素a、这些药未必比前述药疗效好,且副作用亦很高,故使用不多.细胞毒药均有较多副作用,使用时应严格掌握适应证:①有严重的关节外表现,如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节.②常用药物无效而多关节炎症状明显.③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性.④类固醇激素撤药困难,此类药一般见效均较慢,约2~3周后才能见效,故主张与糖皮质激素联合使用,且选择毒性低、价格低的药物.
(6)免疫调节剂:这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定,一般与其他抗风湿药联合用,常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等.
三、其他疗法:周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的ra.但因疗效并不确切,而且价格昂贵.故很少应用.晚期已有关节畸型者,可作手术矫正.中医治疗:
(1)湿热型:
湿热重者治宜清热利湿、活血通络.
常用宣痹汤合二妙散加减,方中防已、山栀、黄柏、连翘、赤小豆、滑石清利湿热;半夏、蚕砂,杏仁辛散化浊,清气宣痹;牛膝、赤小豆活血,薏苡仁淡渗.
热毒为主者治宜清热解毒,活血凉血通络.
方用四妙勇安汤加味.方中玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉血消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老鹤草除湿利关节以助止痛.
(2)寒湿型:
治宜温阳祛寒止痛.
方用乌头汤,方中麻黄发汗开表,散寒行痹,乌头搜风散寒,温经止痛;黄芪益卫气;芍药理血痹;甘草和诸药;煎加蜂蜜,既益血养筋,缓急止痛,又可制乌头燥热之毒.关节肿大、湿盛者,用五积散;瘀滞者,酌加桃仁、红花、穿山甲,配合大活络丸口服.
(3)肝肾两虚型:
治宜滋阴补肾,养血和血,畅筋骨、利关节.
方用六味地黄合四物汤加味.六味地黄滋阴补肾;四物汤养血活血;加桑枝、伸筋草、稀莶草祛风湿、利关节;加续断、枸杞壮腰而治腰酸膝软;有关节红肿,可加萆薢、薏仁、地龙以祛湿止痛.
(4)肾阳(气)虚型:
治宜温阳益气、活血通络.
方用桂附地黄汤.方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气:地黄、山萸肉,山药益肾填精;茯苓、泽泻、丹皮利湿泄邪.寒重者,加细辛、制川乌;脾虚湿胜者,加苍白术、薏苡仁,并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络.阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤.方中鹿角胶,熟地大补精血;麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹;炒白芥子去痰;并酌加红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络.气血两虚加黄芪,当归.       中西医结合治疗:
由于目前ra尚无特异药物,各种药物仅在不同的情况下有效,而且,各类药的治疗机理亦不同,故对一个具体的ra 患者,主张联合治疗.西医曾有过“金字塔”方案,采用所谓上台阶式;即先用消炎镇痛药,半年无效再逐一加改变病情的抗风湿药,如金制剂、青霉胺,无效再加细胞毒药,最后加用糖皮质激素.这种方式的最大缺点是使用消炎镇痛药半年无效者,骨质已被破坏,再用改变病情药物,对已造成的破坏已无法恢复,另种为下台阶式,即先联合多种药,以后逐渐分别停用,最后仅留一种副作用最小的药物维持.对这些方案,尚难作出评价,目前也还没有完美的模式,根据我国情况,可考虑中西药联合的方案.可在消炎镇痛药、糖皮质激素、细胞毒药、青霉胺同时联合应用情况下,再根据中药辨证,采用适当的方案,可望起到增加疗效、减少副作用的效果.慢性期病人,可仅用中药辨证施治联合改变病情的西药.    疗效评定标准:1. 临床治愈(1)症状全部消失,功能活动恢复正常.(2)主要实验指标(esr、抗“o”、rf)正常.2. 显效(1)全部症状消失,或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作.(2)实验室检查结果基本正常.3. 好转(1)主要症状基本消失,主要关节功能基本恢复或明显进步,生活不能自理转为能够自理.或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复.(2)实验室检查无明显变化.4.无效:和治疗前相比,各方面均无进步.