无特定人群

无传染性

糖尿病足的临床表现:糖尿病足患者的临床表现与五个面病变有关:神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染.
(1) 足部的一般表现:
由于神经病变,患肢皮肤干而无汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失,呈袜套样改变,脚踩棉絮感;因肢端营养不良,肌肉萎缩,屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡,使骨头下陷造成趾间关节弯曲,形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形.当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时,病人继续行走易致骨关节及韧带损伤,引起多发性骨折及韧带破裂,形成夏科关节(charcot).x线检查多有骨质破坏,有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合.
(2) 缺血的主要表现:
常见皮肤营养不良肌肉萎缩,皮肤干燥弹性差,靠毛脱离,皮温下降,有色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失,血管狭窄处可闻血管杂音.最典型的症状是间歇性跛行,休息痛,下蹲起立困难.当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染,形成溃疡、坏疽或坏死.
(3) 糖尿病足溃疡
可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡.神经性溃疡:神经病变在病因上起主要作用,血液循环良好.这种足通常是温暖的,麻木的,干燥的,痛觉不明显,足部动脉波动良好.并有神经病变的足可有两种后果:神经性溃疡(主要发生在足底)和神经性关节病(charcot关节).单纯缺血所致的足溃疡,无神经病变,则很少见.神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变.足背动脉波动消失.这类患者的足是凉的,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡和坏疽.
足溃疡发生的部位多见于前足底,常为反复遭到机械压力所致,由于周围神经病变引起的保护性感觉消失,患者不能感觉这种异常的压力变化,不能采取一些保护措施,发生溃疡后并发感染,溃疡不易愈合,最后发生坏疽.
(4)糖尿病足的分级:
经典的分级法为wagner分级法:0级:有发生足溃疡危险的足,皮肤无开放性病灶.1级:表面有溃疡,临床上无感染.2级:较深的溃疡感染病灶,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染.3级:深度感染,伴有骨组织病变或脓肿.4级:骨质缺损,部分趾、足坏疽.5级:足的大部或全部坏疽.

1.查体
应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体.查体要至少每年进行一次,对于高危人群应更为频繁.需要观察记录的问题有:步态异常、鞋子的磨损情况,以及有无外物突入鞋内部、血管搏动、毛发生长、皮温和毛细血管再充盈情况、观察足与足跟部的畸形与组织破坏、溃疡的位置与大小、有无水肿或是炎症的表现.还应检查关节的稳定性以及肌肉的力量.
2.全面的神经学检查
反射、运动和感觉功能的检查.定性的感觉检查,如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉.定量的感觉检查,最常使用semmes-weinstein尼龙单丝进行压力检查.
3.血管检查
最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声.其数据由绝对压力或踝-肱指数表示.踝-肱指数达到0.45被认为是截肢后伤口可愈合的最小值.足趾血管压力绝对值达到40mmhg是伤口愈合标准的最小值.注意有动脉硬化性疾病的患者可能出压力值假性升高的现象.其他的血管检查包括皮肤灌注压和经皮氧分压的测定.前者是通过试验确定皮肤受压后阻断其再充盈所需的最小压力.后者也可用来确定截肢术后愈合的潜力.压力如果小于20mmhg则有很高的伤口感染风险,而高于30mmhg表明有足够的愈合潜力.
4.实验室检查
血糖控制在糖尿病足的护理中非常重要.如果糖尿病代谢控制不佳则有较高发生溃疡的风险.如果血红蛋白a1c(糖化血红蛋白)升高,则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大.这些指标的变化预示了患者依从性和愈合最优化的情况.此外,还应检查血清总蛋白、血清白蛋白以及总淋巴细胞计数.利于组织愈合的最小值为:血清总蛋白浓度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;总淋巴细胞计数大于1500/mm3.
5.影像学检查
普通x线为一线的诊断性检查,用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况;ct用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳,如评估术后骨折或融合的愈合情况.此外,ct还可用于评估软组织疾病,如脓肿;mri对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感,如应力骨折、脓肿、骨髓炎或神经性关节病变等.但是对于分辨charcot关节与骨髓炎有困难.因两种病变都有骨髓水肿与侵袭样改变.

诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断.
1.症状:本病初期,病人多有皮肤瘙痒,肢端发凉,感觉迟钝,水肿,继之出现双足袜套式的持续麻木,多数可出现痛觉减退或消失,少数出现患处针刺样,刀割样,烧灼样疼痛,夜间或遇热时加重,鸭步行走或倚杖而行,有些老年病人伴有严重肢体缺血史,如间歇性跛行,静息痛等.
2.体征:病人下肢及足部皮肤干燥,光滑,水肿,毳毛脱落,下肢及足部变小,皮肤可见大小不等的散在性水疱,瘀点,瘀斑,色素沉着,肢端发凉,抬高下肢时,双足发白;下垂时,则呈紫红色,趾甲变形,增厚,易脆,脱落等,肌肉萎缩,肌张力差,常见足畸形,跖骨头下陷,跖趾关节弯曲,呈弓形足槌状趾,足趾过伸如爪状,足背动脉闭塞时双足皮色青紫,搏动极微弱或消失,有时于血管狭窄处可听到血管杂音,肢端感觉迟钝消失,音叉震动感消失,跟腱反射极弱或消失.
足部慢性溃疡时,足跖部,跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡,有时出现韧带撕裂,小骨折,骨质破坏,并有夏科(charcot)关节,干性坏疽时,全足,足趾干枯,变小,皮肤光亮,变薄,呈淡红色,趾尖边区可见有为数不等的黑点,黑斑,湿性坏疽时,足部发红,肿胀,皮肤破溃,形成大小,形态深度不等的溃疡或脓肿,皮肤,血管,神经,骨组织坏死.
3.临床上根据糖尿病足病变的程度分为6级.
鉴别诊断
需与下肢脉管炎或血管炎,下肢神经病变等鉴别诊断.
真正的脉管炎:血栓闭塞性脉管炎,脉管炎是血栓闭塞性脉管炎的简称,是一种四肢中,小动脉慢性闭塞性疾病,其病理变化为中,小动脉血管壁的节段性,非化脓性炎症伴动脉血管腔内血栓形成,管腔闭塞引起肢体远端缺血而产生疼痛,本病的主要特征是:(1)本病多发于男性青壮年;(2)肢体特别是足趾发凉,怕冷,麻木和感觉异常是常见的早期症状;(3)疼痛是本病的主要症状,表现为:①间歇性跛行:当病人行走一段路程后,小腿或足部肌肉发生麻木,酸胀,疼痛,抽搐,无力等症状,如果继续行走则症状加重,最后被迫止步,原地站立休息片刻后,疼痛迅速缓解,可继续行走,但行走后上述症状又复现,这种症状称为间歇性跛行,它是下肢动脉供血不足的典型表现,②静息痛:动脉缺血严重时,患肢疼痛剧烈而持续,休息时疼痛仍不止,彻夜难眠,甚至足趾破溃合并感染,疼痛更为剧烈.
老年人的“脉管炎”:下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉硬化闭塞症不是脉管炎,它是全身动脉硬化的一种表现,是中,老年人的常见血管病之一,其病理特点是腹主动脉,髂动脉,股动脉,腘动脉等大中动脉内膜增厚变硬,形成粥样斑块及钙化,以及继发血栓形成等,导致动脉管腔狭窄或闭塞,表现为与脉管炎类似的下肢缺血症状,因此常被人们误认为是脉管炎,也很多中,老年患者出现下肢疼痛,肌肉酸痛无力,不能正常行走(即间歇性跛行)等,常常以为是骨质增生,骨质疏松,腰椎间盘突出,风湿病等所至,服用了很多药物久治不愈,未及时到医院找专科医生就诊,甚至有些病人因此而延误了就诊时机而被迫截肢.
糖尿病足坏疽与其他坏疽的鉴别要点:坏疽是组织细胞的死亡,病因上常分为循环性坏疽,如动脉粥样硬化性坏疽,栓塞性坏疽,血栓闭塞性脉管炎,雷诺病等引起的坏疽,神经营养性坏疽,糖尿病性坏疽,机械性,物理性,化学性,损伤及感染性坏疽等,糖尿病性足坏疽,单从病理变化及坏疽的性质,程度很难与其他坏疽相区别,尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分,但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重,病变进展较快,常伴有周围神经病变及感染等特点,在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合,检查时才发现糖尿病的病例,应注意分析坏疽的发生,是伴发病还是合并症,加以区别.

1.溃疡的治疗
根据糖尿病足损伤的6个分级,0级伤口如果足部有溃疡风险可采用改造鞋子、模具式内垫或是加深的鞋子来治疗,并进行患者教育,定期随访.一旦出现皮肤开裂,则必须进行积极的干预,以免损伤进一步发展.缓解1级伤口所受外来压力的方法有,穿术后鞋、使用足踝支具、穿预制可行走支具,或使用全接触石膏.除了恰当的减压受压部位以外,还需要恰当的溃疡伤口护理,以避免组织脱水性细胞坏死,加速伤口愈合.
手术指征为局部压力改善失败或评级较高的伤口.2级和3级的伤口需要进行手术干预,3级的伤口需要应用抗生素,还可能需要截肢.与身体其他部位对比,后足溃疡因局部组织很难减压且血运也很差,故更需要手术干预.手术方法包括溃疡清创、骨突切除、足与踝关节畸形矫正等.纠正爪状趾或锤状趾可以减少前足背侧溃疡的发生率或复发率.此外,也可考虑行跟腱延长术,以减轻前足或是中足跖侧的压力.
2.感染的治疗
严重感染或有脓肿的伤口应当积极地清创,直至到达有活性的出血组织;清创不应仅限于表浅的皮肤组织.要在保持稳定性与去除病灶之间找到平衡点.行脓肿引流时应取纵形直切口,以增加灵活性,并利于愈合.有骨髓炎的区域应当行尽量大范围的清创,同时要考虑足的稳定性与清除病灶之间的平衡.除手术治疗以外,严重的感染伤口还通常需要住院进行静脉抗生素治疗.治疗的时间和抗生素的选择要根据细菌培养结果、感染程度以及治疗取得的临床反应.此外,还可考虑请感染科医生会诊.
3.charcot关节病的治疗
大多数charcot神经关节病可以行保守治疗.手术固定不会加速愈合.相反,手术因可能造成新的不稳以及可能有内固定周围骨折,所以可暂时延迟病变区域的愈合.非手术治疗在超过70%的病例中获得了成功.但是在后足与踝关节的charcot关节病患者中成功率较低.终末期神经关节病可遗留严重的畸形,需要患者持续穿足部支具,如后方壳样踝足支具、后足托或是特殊的鞋子,以减少之后溃疡的发病.
急性charcot关节病的初步治疗包括严格抬高患肢、禁止负重、制动——最好使用全接触石膏,并常更换石膏.为避免皮肤受到的压力增加,不要进行骨折的闭合复位.石膏要持续使用至患者进入慢性期,前足病变可能需要6个月的时间,而后足与踝病变需要24个月进行入慢性期.
尽管急性神经性关节病变很少需要行手术治疗,其手术指征如下:石膏固定后仍有即将出现或是复发的皮肤破损、急性可复性后足或是中足脱位、炎症控制后,仍存在明显的不稳定或是足部不能跖行、charcot神经关节病前出现有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝关节)、开放骨折或是开放脱位、charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是关节感染).
慢性神经关节病变患者的手术指征如下:严重畸形与对线不良,不能使用支具或是定制鞋具(如schon c或乙类)、溃疡复发、叠加感染、不稳定、疼痛伴畸形,不能恢复日常活动.
charcot关节病的手术选择有截骨术及关节融合术.截骨术可采用坚强的内固定或外固定以获得一个宽大的骨面利于愈合.

一、“10项纪律”:
1、穿软皮、棉或莱卡面料的平底鞋,样式要宽松,让脚趾能舒服地伸展开.
2、穿鞋前检查鞋内有无异物、粗糙接缝.鞋内衬最好是整块皮或棉布.
3、穿棉袜,每天更换袜子.
4、每天检查脚趾、脚缝间和脚底有无破损,必要时请家人帮忙.
5、每天晚上用温水泡脚10分钟-15分钟.
6、用护手霜、甘油或医院配制的尿素酯,每天洗脚后均匀地涂抹在脚背、脚底、脚后跟,但不要抹在趾缝间,保持趾缝干燥.
7、饭后快走或慢跑半小时,以加速血液循环,改善足部血液供应,促进双足皮肤营养.
8、睡前用左、右手手心分别搓右、左脚脚心,反复按摩各100下左右,直至脚心发热.
9、吸烟对糖尿病大血管尤其不利,必须戒烟.
10、每年至少一次专科检查,可及时发现糖尿病神经或血管并发症.
二、“10个注意”:
1、不穿“小鞋”.尤其女病人,不要赶时髦穿尖头高跟鞋,久之会使骨骼变形、出现足茧.
2、洗脚前让家人帮忙试水温,30℃~40℃即可.洗脚后用浅色毛巾擦干,以及时发现皮肤破损、出血、渗出.
3、不用热水瓶或热水袋焐脚.尽量不用电热毯.
4、不要用鸡眼膏去鸡眼.
5、烤火时不要离火源太近.伴有神经病变的糖尿病人往往不能及时感知温度变化而易烧伤.
6、袜子应选全棉或羊毛的,松软合脚、透气性好、吸水性强.过小或袜口过紧会压迫足背动脉,影响足部血液循环.
7、趾甲边缘与脚趾的肉蹼相平;剪趾甲后将边缘磨成光滑的弧形,不留尖锐角.
8、足部皮肤已有损伤时不要运动.若已经有皮肤溃疡、流脓、发炎、坏疽等开放性病变,应卧床休息.
9、皮肤有小破损时,不要用粘性胶带包扎,以防拆除时拉破皮肤,造成破口增大、出血或新的损伤.
10、不到公共浴室修脚,不随意处理脚底的足茧,避免交叉感染.

糖尿病足的预防与护理原则
在糖尿病确诊后,首先应积极控制糖尿病,严格控制高血糖(包括合理分配饮食和降糖药物及胰岛素应用),同时控制高血脂和各种导致早期动脉硬化的因素,均应作为一项预防糖尿病肢端坏疽的长期任务,使患者血管,神经病变发展慢一点,轻一点,少一点,并仔细护理和预防足部可能发生的病变,因此要做到:
1、 首先要从思想上引起足够的重视,将足部护理视为生活的组成部分,防患于未然.
2、养成良好的足部卫生习惯.
(1)每日用温水或柔和的香皂洗足,保持足的清洁.
(2)洗脚前用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜),绝对不能用热水泡足而造成烫伤,避免皮肤破损.
(3)足洗净后,应用干毛巾轻轻擦干,包括足趾缝间,切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤.
(4)为保护皮肤柔软,不发生皲裂,可涂抹护肤油,膏,霜,但不要涂抹于趾缝间.
(5)足汗多时不宜用爽身粉吸水,以防毛孔堵塞而感染,不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜,宜穿棉纱袜或羊毛袜.
(6)每天要检查足跟,足底,趾缝,有无溃破,裂口,擦伤和水疱等,如果发现足部病变应及时求医,妥善处理,切不可等闲视之,贻误了治疗时机.
(7)鸡眼,胼胝不能自行剪割,也不能用化学制剂腐蚀,应由医生处理.
(8)鞋袜要合适,宽松,每天要换袜,最好有两双鞋子更换,以便鞋内保持干燥,穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒,钉子等杂物,以免脚底出现破溃.
(9)不宜穿尖头鞋,高跟鞋,暴露足趾露足跟的凉鞋,切忌赤足走路或穿拖鞋外出.
(10)寒冬时切忌用热水袋,暖水壶或电热毯保温,以免足部烫伤.
(11)足部皲裂不贴胶布,足部真菌感染要及时治疗.
(12)忌烟酒,对防治血管和神经病变有益.
(13)尽量避免足部损伤,防止冻伤,挤伤,选择适当的体育锻炼项目,将损伤的危险因素降到最小限度.