西医治疗:
肝癌的治疗以手术切除为首选,对不能切除的肝癌可采用多模式的综合治疗.
(1)手术治疗:手术适应证:①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者.②无明显黄疸、腹水或远处转移者.③肝功能代偿尚好,凝血酶原时间不低于50%者.④心、肝、肾功能能耐受者.在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%;或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除.由于根治切除术后仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查血清afp及超声显象以监察复发.
肝癌较大或散在分布或靠近大血管区而无法切除者,可采用肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗,或术中肝动脉栓寒治疗、无水乙醇瘤内注射等姑息性外科治疗,有时可使肿瘤缩小,血清afp下降,争取作两步切除术.
(2)放射治疗:适用于中晚期肝癌伴严重肝硬化而不宜切除者.由于直线加速器的应用,以由单野照射改为移动条野照射和超分割照射法的应用等技术改进,放射治疗在肝癌治疗中的地位有所提高,疗效亦有所提高.一般认为放射总剂量超过40gy(4000rad空气量)合并中药治疗,其一年生存率达72.7%,五年生存率达10%.与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌及癌栓的作用.
(3)化学治疗:中晚期肝癌无手术指征,且门静脉主干癌栓阻塞不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者,可采用联合或序贯化疗,常用的联合方案为顺铂20mg十fu 750—1000mg静滴,共5d,每月1次,3—4次为一疗程.阿霉素40—60mg第一日,继以fu500—750mg静滴,连续5d,每月1次,连续3—4次为一疗程.上述治疗方案的效果评价不一.
(4)免疫学治疗:可起配合手术、化疗、放射以减轻对免疫的抑制,消灭残余肿痛细胞的作用.目前应用重组淋巴因十和细胞因子等生物反应调节因子(brm) 对肿瘤治疗已引起医学界的普遍关注,并已被认为是第四种抗肿瘤治疗.目前临床已普遍应用α和γ干扰素治疗.淋巴因子激活的杀伤细胞-lak细胞亦已开始试用;肿瘤浸润淋巴细胞方法亦已建立,这些具有良好的抗肿瘤效应而不损伤正常组织细胞的治疗方法将为肝癌的治疗开辟新的途径.
(5)导向治疗:应沟特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物作载体,标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗,是目前最有希望的治疗之一.临床已采用的抗体有人肝癌铁蛋白抗体、人肝癌单克隆抗体、甲胎蛋白单克隆抗体等,其“弹头”有131i、125i、90 y和211at等,此外,毒蛋白和化疗药物与抗体的交联正在研究中.
(6j中医药治疗:中医药扶正抗癌适用了晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者,可改善机体全身状况和自觉症状,以延长生命;亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应,提高疗效.
(7)综合治疗:主要应用于中期大肝癌,经综合治疗使之成为可切除的较小肝癌.通常多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础,加上超分割外放射治疗或放射性核素标记特异性抗体(或单克隆抗体)或碘化油(131i- lipiodol)等内放射治疗为三联,加再合并免疫治疗为四联.以三联以上治疗效果最佳.经多模式综合治疗后肿瘤缩小率达3l%,两步切除率达38%,二次手术间隔约5个月.两步切除术后五年生存率可达62%.原发性肝癌的病因不明,故目前尚无针对性预防措施.积极防治病毒性肝炎、中毒性肝炎和肝硬化,以及对慢性肝炎、肝硬化进行严密的跟踪随访,对降低肝癌发病率有重要意义.乙型肝炎病毒灭活疫苗预防注射对防治肝炎有一定疗效.因而对降低肝癌的发病率也能起一定的作用.此外,粮食防霉、饮水防污染等对预防本病也有效.中医治疗:
由于绝大多数病人无手术指征而有赖于药物治疗,中药治疗的特点是改善症状,减轻毒副反应,提高机体免疫功能,延缓病情发展,少数病人肿瘤亦可缩小或带瘤长期生存.
1.辨证施治
(1)肝气郁结型:辨证为肝气郁结,脾运失司.方以柴胡舒肝散加减.方中柴胡、白芍、郁金、枳壳疏肝理气,白术、茯苓、党参、焦三仙健脾和胃.
(2)脾虚湿困型:辨证为脾虚失运,水湿内困.方以六君子汤加减.方中党参、白术、陈皮、甘草健脾和胃,茯苓、半夏、山药、扁豆理中化湿.
(3)气滞血瘀型:辨证为气滞血瘀,阻滞肝络.方以桃仁四物汤加化症丸加减.方中桃仁、红花、川芎、三棱、莪术活血化瘀,郁金、白芍、当归、元胡疏肝理气.
(4)肝胆湿热型:辨证为肝胆湿热,气机不利.方以茵陈五苓散加减.方中茵陈、栀子利胆退黄、制大黄、虎杖、猪苓、茯苓、黄芩、车前草、大腹皮、汉防己清热利湿.此型散在于文献报道之中,有一定疗效.
(5)肝肾阴虚型:辨证为肝肾阴虚,脉络失养,方以知柏地黄汤加减.方中短母、黄柏、生地、龟板、鳖甲、青蒿滋阴清热;茯苓、泽泻清热利湿.
临床辨证加减用药:
低热加青蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、丹皮、生地、鳖甲等.
高热加寒水石、生石膏,滑石或加水牛角、羚羊角粉、清开灵等.
黄疸加茵陈、姜黄、虎杖、金钱草、胆草;
出血加白茅根、侧柏炭、仙鹤草、蜂房、血见愁、三七粉、云南白药等.
疼痛加元胡、郁金、白屈菜、乳香、没药、川楝、苏木、徐长卿、两面针等.
腹胀加木香、厚朴、青陈皮、大腹皮、莱菔子、焦槟榔、枳实等.
腹水加泽泻、猪苓、云苓、车前子、商陆、半边莲、二丑等.
恶心呕吐加半夏、竹茹、旋复花、赭石、伏龙肝、玉枢丹等.
腹泻便溏加炮姜、草蔻、儿茶、苍白术、炒扁豆等.
2.单、偏、验方
(1) 中药肝复方(黄芪、党参、白术,茯苓、陈皮、柴胡、丹参、土鳖、鳖甲、蚤休等)口服
(2)斑蝥制剂:如斑蝥酸钠片,每次0.5mg,每日二次,治疗肝癌有一定效果,1年生存率10%~46%.
(3)喜树碱制剂:喜树碱混悬乳剂使部分肝癌患者瘤体缩小,Ⅰ、Ⅱ期患者疗后0.5年生存率57.1%.
(4)冬凌草:用冬凌草片、糖浆口服及冬凌草素注射液静滴,有报告治疗Ⅱ、Ⅲ期肝癌31例,近期症状缓解率80%,疗后0.5年生存率及1年、2年生存率分别为29.6%、12%及10%.
(5)消积软坚片:治疗肝癌54例,有效率68.5%,疗后1年生存率39.4%.
(6)云芝香菇糖浆:有效率63%,疗后1年生存率50%.
(7)肝复乐片:总有效率为74. 55%,疗后瘤体稳定率为78. 7%.
(8)复方蟾蜍片:每次2片,每日三次,1个月为1疗程.适于中晚期肝癌.
(9)蜈蚣1~2条、鸡蛋1个,用25%酒精适量浸泡蜈蚣,兑等量开水后煮干,再取出蜈蚣焙干,研末,另取鸡蛋1个,去壳将蛋黄蛋清放碗内,兑入一半水加前药末3~6g搅拌,蒸熟.每日食蛋2~3个.适于各期原发肝癌.
(10)三白草根150~200g、大蓟根150~200g,上药分别水煎,上午服三白草煎液,下午服大蓟根煎液.适于原发肝癌并腹水者.
(11)鼠妇干品60g,水煎2次,共取汁240ml,混合后分4次口服.适于肝癌剧痛者.
(12)茵陈15g、红糖30g,共煎水代茶,适于中、晚期肝癌伴黄疸者.
(13)败酱草5009,鲜鸡蛋2个,先将败酱草加水适量制成败酱卤,取败酱卤300ml放入鸡蛋煮熟后,喝汤吃蛋,每日一次,适于巨块型肝癌伴发热者.
(14)冰片15g、白酒适量,将冰片溶于白酒中,瓶装备用,用时以棉签蘸药酒擦涂疼痛部位,约10~15分钟见效,适宜于原发肝癌疼痛者.
(15)甘遂1.5g、麝香0.5g,上药捣烂贴于肚脐,每日1次.适于原发肝癌并腹水者.
3.肝癌常用的抗癌中草药白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、龙葵、蛇莓、美登木、七叶一枝花、田基黄、天胡荽、紫草根、夏枯草、山慈菇、地鳖虫、蟾酥、斑蝥、全虫、守宫、全蝎、僵蚕、三棱、莪术、石见穿、凌霄花、垂盆草、八月扎等.
(3)食疗;原发性肝癌的饮食治疗,也是肿瘤患者治病、养病的重要一环,肝癌是一种消耗性疾病,而肝脏又是人体重要的消化器官,与营养物质的消化吸收关系密切,所以饮食原则是给予既富有营养、又利于吸收的食物,对肝癌病人应给予含有丰富蛋白质和糖类的食物,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鲜鱼,和米饭、面包等副食,两者不可偏废;并给予新鲜水果、各种蔬菜,由于它们能提供丰富维生素和无机盐.肝癌病人常合并肝炎和肝硬化,因而多厌油腻,在烹调上尽量避免油炸煎炒,另外还要注意食物的新鲜.肝癌常合并食道静脉曲张,容易上消化道出血,因此在饮食上以半流食和软食为主.气功:气功是近几年来被越来越多人所重视,其治疗效果仍在探索之中.显而易见,气功作为一种心身治疗是可取的,而强调过分的活动,反而是有害的.1993年全国肿瘤康复经验交流会上,专家们一致认为,肿瘤患者必须适当休息,才利于康复及治疗,气功疗法是动中有静、调和气血及心身健康的好方法,故选择动作慢、轻的气功方法,使肝气舒畅,心情愉快,有利于肝癌的康复.中西医结合治疗:
(一)肝癌治疗原则
手术治疗是早期肝癌首选治疗方法.对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径≤5cm者应手术治疗,术后可配合化疗、免疫及中药治疗.对于肿瘤直径>5cm的大肝癌应采取综合治疗,尽可能争取手术切除,无法一期手术治疗的大肝癌可经肝动脉插管栓塞或化疗后肿瘤缩小再行二期手术治疗.对于多发性肝癌累及肝脏两叶者可行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗等,并配合放疗、免疫及中药治疗.对于晚期肝癌则主要以药物治疗为主,采用小剂量化疗,中药及免疫治疗.
(二)外科手术治疗与中医药结合
手术切除是治疗肝癌各种方式中疗效最好的一种,长期生存的可能性远胜于其它疗法.对于全身情况较好,肝功能代偿,肿瘤局限于一叶或半肝以内应争取手术切除.目前多数报道肝癌切除手术的死亡率在5%~10%左右,手术合并症发生率约25%~47%.正常肝脏具有很强的代偿能力,可以很快再生,切除极量可达全肝体积的75%,但肝癌患者多伴有肝硬变,肝硬变明显时,肝脏的代偿再生能力受到较大限制,因此近年来多以非规则性的肝部分切除(小量切除)代替传统的肝叶切除或半肝切除,已证明远期疗效并无差别.肝癌切除手术后的5年生存率为20%~25%,小肝癌切除术后的5年生存率可达50%~70%,小肝癌的手术切除率高,手术危险性小,预后较大肝癌好,因此小肝癌最适宜手术治疗.亚临床期肝癌多数为小肝癌,争取在此期作出诊断,是提高肝癌患者疗效的关键.术后配合中药治疗,有利于术后机体的恢复,对消灭残存的癌细胞、抑制肿瘤生长、延长生存期等方面也均有积极意义.术后中药治疗以扶正抗癌,健脾理气、益气养血为主,常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、当归、鸡血藤、枸杞、首乌、菟丝子、柴胡、白芍、郁金、枳壳、川楝、八月扎、白英、白花蛇舌草等.
(三)放射治疗与中医药结合
原发性肝癌曾对放射线不敏感,但放射治疗对肝癌而言仍不失为一种可接受的具有一定疗效的治疗方法,放疗适用于无法进行手术治疗的巨块型肝癌,或病变范围累及肝脏左、右两叶的弥漫型肝癌,或肝门区的肿瘤、肝癌远处转移灶的姑息治疗.对于肿瘤较局限能在放疗野内行60 钴或直线加速器放射治疗可收到较好疗效.对于弥漫型肝癌肿瘤累及范围较广,则可采用全肝移动条照射,对于有远处转移,可行转移灶局部放疗,也能收到一定效果,若肿瘤较大经手术切除治疗后断面有残存的癌细胞或余肝有残留的肿瘤结节、手术无法彻底切除的肿瘤,或肿瘤经冷冻、激光治疗但治疗不彻底,或术后复发的肝癌,或经肝动脉插管栓塞或肝动脉插管化疗后癌细胞未全部杀灭的病人均可配合放射治疗.以提高生存质量,延长生存期.放疗期间或放疗后配合中药治疗能提高癌细胞对放射线的敏感性,提高放疗疗效,减轻放疗对机体正常组织的损伤.临床常以疏肝健脾、清热活血为主要治则,常用药物有蒲公英、柴胡、白芍、茯苓、沙参、太子参、莪术、当归、郁金、半枝莲,生地、焦三仙、虎杖、蛇毒、八月扎、石见穿等.
(四)化学药物治疗与中医药结合
肝癌的全身化疗疗效很低,近期有效率仅在15%以内.因此,全身化疗不是肝癌的主要治疗手段.而适用于大肝癌有门静脉癌栓无法进行肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术,肝动脉插管化疗,或晚期肝癌伴有黄疸、腹水而一般情况尚好的病人.目前临床常用的化疗方案有:
1.mfa方案:
mmc8mg/m2,静脉冲入,第1日;
5fu10mg/kg,静脉滴入,第1~8日;
adm30mg/m2,静脉冲入,第7日
每3周为1周期,3周期1疗程,有效率50%.
2.afp方案
5一fu10mg/kg,静脉滴入,第1~8日,
adm30mg/m2,静脉注入,第7、28日,
pdd30mg/m2,静脉滴入,第1~5日,29~33日.
5周为一疗程, 休息4~6周,重复以上用药,可用2~3疗程,有效率50%.
3.acf方案
adm35mg/m2,静脉注入,第1、8日,
5一fu750mg/m2 静脉滴入,第1、28日
环己亚硝脲70mg/m2,口服,第1天.
每8周重复疗程,有效率70%.
化学治疗同时,配合中药能增加化疗效果,增强抗肿瘤作用,减少化疗毒副反应,提高机体免疫功能,一般采用健脾和胃、扶正抗癌中药,常用白术、柴胡、郁金、竹茹、川楝、当归、白芍、元胡、党参、内金、神曲、炒二芽、茯苓、苡仁、石见穿、蛇毒、八月扎等.
(五)肝动脉导管治疗与中医药结合
1.经导管肝动脉栓塞化疗适用于不能手术切除的肝癌.进行经皮选择性腹腔动脉造影,将肿瘤定位后注入碘化油十化疗药乳剂,使碘化油进入肿瘤内并滞留于肿瘤内造成微栓塞,从而阻断肿瘤动脉血供,造成选择性肿瘤坏死.本法治疗后的缓解率可达60%~70%;一年生存率50%~60%,对于手术切除术后复发的病例,用此法治疗后可获第二次缓解.
2.肝动脉内化疗肝癌的血供90%来自肝动脉,因此通过肝动脉给药可以使肿瘤内药物浓度提高,从而增强对癌细胞的杀伤力,减少对正常肝细胞的损伤,减轻全身毒性反应.肝动脉内化疗以5一fu、adm 较常用,可以取得40%左右的缓解率,一年生存率可达10%~30%.
目前大多采用肝动脉导管化疗及碘化油抗癌药物混合乳化剂末梢栓塞,再配合明胶海绵颗粒对供血小动脉栓塞,可明显提高疗效.但肝动脉导管治疗也有一定副作用,如胃肠功能紊乱、骨髓功能抑制等,若在治疗同时服用中药,则能减轻插管化疗所致的各种副反应,增强治疗效果,延长生存期,改善生存质量.
(六)肝癌的间质疗法
1. 冷冻疗法冷冻刺激可使肿瘤细胞发生不可逆性坏死,同时可增加机体的抗肿瘤效应.raviknmar用此法治疗20例转移肝癌,术后ct显示病灶明显缩小.zhou 治疗直径小于5cm的肝细胞型肝癌,其5年生存率达37.5%.
2.化学刺激法在b超下瘤内局部注射无水酒精,使癌细胞及其血管内皮迅速脱水、固定、蛋白质变性,癌细胞坏死及纤维化.适用于小而不能切除的小肝癌(3cm左右),日本报告46例原发性肝癌无水酒精病灶注射治疗6个月后,病灶消失率26.1%,缩小率69.6%,总有效率95.7%,治疗后1、2、3年生存率分别为88.7%、66.5%和25%
(七)肝癌的导向治疗
肿瘤导向研究是近十多年肿瘤研究热点之一.它是利用一种对肝癌有特殊亲和力的抗体或化合物作“载体”,或通过物理作用导向的如磁,或通过肿瘤血管特性导向的如碘油,它们多能杀伤肿瘤而较少损害正常组织.揭示导向综合治疗是肝癌,特别是不能切除的肝癌的有希望治疗方法之一.
(八)肝癌的免疫治疗
临床研究证实,大多数肝癌患者nk细胞和lak细胞的活性均低于正常人.其原因是由于il-2ifn两活性低以及hbcag引起淋巴细胞返幼化所致.应用 lak/il-2过继免疫输注治疗晚期肝癌,显示了令人振奋的效果.有学者认为:免疫治疗应用于原发性肝癌的预防和推迟术后复发有较大价值.针灸治疗: 针灸治疗对肝癌疼痛、发热、呕逆及出血等方面可能有一定益处,但目前尚无确切资料佐证.一般肿瘤病人对针刺的耐受性差,临床应用受限,已很少使用.必需用时,可选取足厥阴肝经等穴位.
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