原有肝脏疾病患者

常见症状:肢疲体倦、厌食、呕吐、腹胀、黄疸、出血
极度乏力、严重消化道症状(腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐)、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍(皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等)为主要共同临床特点,还可有低热、各种并发症相应的表现等,具体临床表现因肝衰竭的不同分类存在一定差异.
(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(表现为性格改变、行为异常、精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、定向力和理解力减低等).北京佑安医院对50例急性肝衰竭患者资料总结:高度乏力者88%,严重食欲不振者80%,恶心呕吐者76%,腹胀者84%.发病者中40岁以下的青壮年占78%.由于既往体健,对疾病的耐受性较强,所以在疾病早期仍能坚持劳动或工作.另外对疾病的认识不足,也是疾病加重和迅速恶化的原因之一.
(2)亚急性肝衰竭:起病较急,发病期限为15日~26周,除症状体征与急性肝衰竭相同特点外,黄疸迅速加深,由于疾病的病程延长,各种并发症的发生率增加,如:腹水、腹腔感染、肝性脑病等,患者会出现腹胀、浮肿、意识障碍.诊断上也分为腹水型或脑病型.
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:既往有慢性肝病表现,短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿表现,临床症状比急性肝炎起病要重.
(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿,存在凝血功能障碍,有腹水、消化道出血、肝性脑病等各种并发症表现.

1、临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定.
(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者.
①极度乏力,肝衰竭的检查并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状.
②短期内黄疸进行性加深.
③出血倾向明显,pta≤40%,且排除其他原因.
④肝进行性缩小.(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者:
①极度乏力,有明显的消化道症状.②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmool/l.③凝血酶原时间明显延长,pta≤400%并排除其他原因者.(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现.(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿.诊断要点为:①有腹水或其他门静脉高压表现.②可有肝性脑病.③血清总胆红素升高,清蛋白明显降低.④有凝血功能障碍,pta≤40%.2、组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭病人的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意.
肝衰竭时(慢性肝衰竭除外),肝组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死部位和范围因病因和病程不同而不同.按照坏死的范围及程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3)、亚大块坏死(占肝实质的l/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构).3、肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的肝衰竭的诊断,而是一种功能判断.在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,<肝衰竭诊疗指南>建议按照以下格式书写,例如:(1)药物性肝炎
急性肝衰竭
(2)病毒性肝炎,急性,戊型
亚急性肝衰竭(中期)
(3)病毒性肝炎,慢性,乙型
病毒性肝炎,急性,戊型
慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)
(4)肝硬化,血吸虫性
慢性肝衰竭
(5)亚急性肝衰竭(早期)
原因待查(入院诊断)
原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号)
(五)终末期肝病病情判断
肝衰竭的诊断多采用“晚期肝病模型”(modelforendstageliverdisease),即meld.其公式:3.8×loge[胆红素(mg/d1)]+11.2×logeinr(凝血酶原时间国际化比值)+9.6×loge[肌酐(mg/d1)]+6.4×(病因:胆汁性或酒精性0;其他1).为方便使用,改良公式表示如下:9.6×loge(血肌酐mg/d1)+3.8×loge(胆红素mg/d1)+11.2×:1oge(inr)+6.4×病因(病因:胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,其他原因为1).
meld是一个可用于预测终末期肝病病人短期预后的可靠标准.wiesner等的研究显示3个月的病死率与meld评分的高低有直接关系.meld分值<9 1="" 9="" meld="">40分的为71.3%.
meld评分在肝移植领域对肝源的合理分配、利用具有重大意义.美国国际器官共享网(o,rpn/unos)委员会于2002年通过一项法案,由meld评分取代ctp用于成人肝移植供肝分配.

1、急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病,黄疸可小于正常值上限10倍,短期内黄疸进行性加深;查体或超声提示肝脏进行性缩小.
2、亚急性肝衰竭:起病较急,发病期限为15日~26周,黄疸迅速加深,要求大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/l.
3、慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生上述急性(亚急性)肝功能失代偿表现,化验tbil≥171umol/l,同时pta≤40%.
4、慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿.诊断要点为:① 有腹水或其他门脉高压表现(血象降低、消化道出血等);②可有肝性脑病;③ 血清总胆红素升高(可以小于正常值上限10倍),白蛋白明显降低;④ 必须存在凝血功能障碍,pta≤40% .

药物治疗
(1)内科基础治疗原则:早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗,并积极防治各种并发症,为肝细胞的再生赢得时间.
① 一般支持治疗:卧床休息、严格消毒隔离、保证每日能量和液体供给、维持内环境稳定、动态监测肝功能、血生化、凝血项等变化.
② 针对病因和发病机制的治疗:
a 病因治疗:对于乙肝病毒标志物阳性及hbv dna阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等,临床研究显示:积极有效的抗病毒治疗可抑制病毒复制,近期可遏制肝衰竭的炎症过程,远期可抑制炎症发作,延缓肝纤维化,降低肝癌发生;但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能.对于药物或酒精所致肝衰竭,及时停用可疑药物和严格戒酒.
b 激素治疗:研究表明,糖皮质激素对降低急性肝衰竭(尤其是酒精性肝衰竭)病死率有显著效果, 但糖皮质激素对hbv所致慢加急性肝衰竭患者的应用存在一定争议.周先珊等通过对63例早期慢性重型乙型肝炎/aclf患者的随机分组研究发现,在抗病毒治疗的基础上应用糖皮质激素(地塞米松10mg/日×7天,后逐渐减量,总疗程7周)可有效改善临床症状、总胆红素及凝血酶原活动度,同时不增加腹腔感染、消化道出血等并发症的发生率.我们前期以30例hbv-aclf患者为治疗组应用甲基强的松龙,26例对照,结果提示激素可以改善患者预后.
c 营养支持、促肝细胞再生治疗:为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素el(peg1)脂质体等药物,但疗效尚需进一步确认.在这里需要强调的是营养支持治疗,提供必需量、均衡的营养底物是肝脏再生和降低病死率的关键.我们近年来的研究提示:肝衰竭患者低代谢状态不仅是机体的自我保护机制且存活的几率大,疾病的危重期保障基本代谢需求即可,过高糖的输入和能量过多都不利于疾病的康复.另外,任何一个疾病阶段都提倡经胃肠道营养摄入,不足部分再静脉给予.
d 肠道保护及其它:肠粘膜屏障功能与肝衰竭患者自发性腹膜炎的发生率有密切的相关性,更重要的是分泌型iga的80%来自肠道绒毛膜上皮细胞,而机体的免疫状态与患者的预后密切相关,因此保护肠道至关重要.我们强调经常营养就是保护肠道、营养肠道的重要措施.此外,口服肠道益生菌、乳果糖等,有利于维持肠道内环境;酌情选用抗氧化剂,如: 还原型谷胱甘肽、修复肝细胞膜的多烯磷脂酰胆碱以及缓解胆汁淤积的腺苷蛋氨酸等药物治疗.
③ 积极防治各种并发症治疗:针对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点,选择针对性预防和治疗方法.
手术治疗
(2) 人工肝支持治疗:包括种类很多,目前临床最为常用的是血浆置换,其原理是通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换,达到清除有害物质,补充机体必需物质,改善内环境的作用,暂时替代衰竭肝脏部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植.人工肝治疗也是内科综合治疗的一部分,选择适宜的适应症,配合血浆置换后内环境调整药物的应用可以提升人工肝治疗的价值,也可以为国家节省血缘.
(3)肝移植治疗:肝移植是内科-人工肝-肝移植综合(一体化)治疗肝衰竭中不可缺少的一部分,近年来除移植手术外排异药物的应用经验、术后抗病毒治疗和预防肿瘤再发等均有重大学术进展,但由于肝源短缺、费用昂贵等问题受到一定限制.对于各种原因所致的中、晚期肝衰竭,经积极内科和人工肝治疗仍呈不可逆转的急性肝衰竭者应及早考虑肝移植.

肝衰竭的预防,首先强调病因的预防:

(1)对于存在慢性肝炎病毒感染的患者,每年定期检查肝功能和乙肝病毒复制状态,发现肝功能异常,在专科医生指导下及时采取有效治疗措施.,慢性肝炎患者一旦出现黄疸就要及时住院,警惕肝衰竭.

(2)已经口服抗病毒药物治疗的患者,不可擅自停药,一旦停药会造成病毒大量复制,引起的免疫反应会出现急性肝衰竭.要定期复查肝功能、乙肝病毒定量等,了解是否出现病毒变异,一旦出现及时调整治疗方案.

(3)对于酗酒者,戒酒是必须的,还要坚持戒酒.

(4)药物使用应慎重,常见的药物性肝衰竭中药不可忽视,摒除“中药无害”的想法.