中老年人尤其是 40岁以上的中老年人

无传染性

常见症状:髋关节痛、间歇性跛行、骨质疏松
一、症状
总体说来股骨头坏死的主要症状表现在以下五点:
①疼痛
疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛.疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感.
②关节僵硬与活动受限
患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步.早期症状为外展、外旋活动受限明显.
③跛行
为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致.早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显.
④体征
局部深压痛,内收肌止点压痛,4字试验阳性,伽咖s征阳性,a11is征阳性tkdele叻uq试验阳性.外展、外旋或内旋活动受限,患肢可缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征.有时轴冲痛阳性.
⑤x线表现
骨纹理细小或中断,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷.
二、体征
早期仅有局部压痛(股内收肌起点、腹股沟中点、缝匠肌起点、髋关节外侧粗隆、臀中肌为常见压痛点),“4”字试验及thomas征均阳性.晚期髋关节各方向活动受限,肢体短缩,屈曲内收挛缩畸形,肌肉萎缩,患髋可出现半脱位体征,trendelenburg征阳性.
三、股骨头坏死的分期
骨坏死的发生,演变和结局,有其规律性病理过程,即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成.x线表现不管坏死范围大小,单发或多发,都是这一过程的缩影.股骨头坏死的x线分期方法很多,但我们一般采用arlet,ficat和hageffard的5期分法:
Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛,负重时加重.查体:髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重.x线显示:可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊.
Ⅱ期(坏死形成,头变扁前期)临床症状明显,且较i期加重.x光片显示:股骨 头广泛骨质疏松,散在性硬化或囊性变,骨小梁紊乱、中断,部分坏死区,关节间隙正常.
Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重.x光片显示:股骨头轻度变扁,塌陷在2mm以内,关节间隙轻度变窄.
Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重.下肢功能明显受限,疼痛多缓解或消失,患肢肌肉萎缩.x光片显示:股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙变窄.
Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现,疼痛明显,关节活动范围严重受限.x光片显示:股骨头塌陷,边缘增生,关节间隙融合或消失,髋关节半脱位.正确的诊断和分期,对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系.早期发现或怀疑有骨坏死,可继续做磁共振(mri)或ct扫描.但以上两种检查费用较高,故一般建议患者拍骨盆正位x线片即可,或加拍双侧髓部x线片,屈髋至90°外展位髋关节片.
四、股骨头坏死分类
股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类,具体如下:
①股骨头全部坏死
较少见,是指股骨头从关节边缘起全部坏死.头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死.
②股骨头锥(楔)形坏死
最多见.正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区.头中心锥形坏死即为持重区骨坏死.
③股骨头顶半月状坏死
发生率很高,骨坏死发生于股骨头的前上方,死骨呈半月状,髋关节蛙式外展位x线照片显示最为清楚.
④股骨头灶性骨坏死
是最轻的.这一类型一般不发生股骨头塌陷.
⑤股骨头核心性坏死
⑥非血管性骨坏死

早期x线片可没有阳性发现,随进展,于负重区出现骨小梁紊乱,中断,以后股骨头软骨下骨囊性变、夹杂硬化.随病变进展,修复障碍,病变区出现线性透亮区,围以硬化骨,呈现新月征.晚期出现塌陷,变形,半脱位,关节间隙变窄.x线可以确定病变的范围,排除骨的其他病变,具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点,仍作为股骨头坏死的基本检查方法.
同样在股骨头坏死的早期,ct片可表现为正常.ct扫描对判断股骨头内骨质结构改变优于mri,对明确股骨头坏死诊断后塌陷的预测有重要意义,因此ct检查也是常用的方法.早期:股骨头负重面骨小梁紊乱,部分吸收,杂以增粗、融合,囊性吸收、部分硬化.ct可显示新月征为三层结构:中心为死骨,且被一透亮的骨吸收带所环绕,最外围则是新生骨硬化骨,晚期:股骨头出现塌陷变形,中心有较大低密度区,关节软骨下出现壳状骨折片,髋臼盂唇化突出,可有关节变形.
mri可早期发现骨坏死灶,能在x线片和ct片发现异常前做出诊断.股骨头坏死mri的多样信号改变反映不同层面病变组织的代谢水平.t2加权像呈高信号的病理特征是骨和骨髓的坏死引起的修复反应,以骨髓水肿、局部充血,渗出等急性炎症病理改变为主要特征.t1加权像多为低信号.t2加权像显示为混合信号,高信号提示炎症充血,水肿,低信号的病变组织多为纤维化,硬化骨.t1加权为新月形边界清楚的不均匀信号.如果t2加权像显示中等稍高信号,周围不均匀稍低信号环绕,则呈典型的双线征,位置基本与ct的条状骨硬化一致.
放射性核素骨扫描(ect)也是能做到早期诊断的检测手段.

诊断标准
一、 主要标准
1、临床症状、体征和病史:以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史.
2、x线片改变:股骨头 塌陷,不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透x线带(新月征,软骨下骨折).
3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区.
4、股骨头mri的 t1加权相呈带状低信号(带状类型)或t2加权相有双线征.
5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死.
二、次要标准
1、x线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内有囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁.
2、核素骨扫描示冷区或热区.
3、mri示等质或异质低信号强度而无t1相的带状类型.
符合两条或两条以上主要标准可确诊.符合一条主要标准,或次要标准阳性数≥4(至少包括一种x线片阳性改变),则可能诊断.
各诊断方法要点
可通过询问病史、临床查体、x线摄片、磁共振成像(mri)、核素扫描、计算机体层成像(ct)等方法对股骨头坏死进行诊断.
一、 临床诊断 应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等.对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等.查体应包括髋关节旋转活动情况.股骨 头坏死早期临床症状并不典型,内旋髋关节引疼痛是最常见的症状.股骨头塌陷后,可出现髋关节活动范围受限.体征 :局部深压痛,内收肌止点压痛,部分病人轴叩痛可呈阳性.早期由于髋关节疼痛、thomas征、4字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、 allis征及单腿独立试验征可呈阳性.其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征.伴有髋关节脱位者还可有 nelaton线上移,bryant三角底边小于5cm,shenton线不连续.
二、x线摄片x线片对早期(0、i期)onfh诊断困难,对ii期以上的病变则可显示阳性改变,如硬化带、 透x线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等.推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行x线摄片,后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变.
三、 mri 典型onfh的t1加权相改变为股骨头残存骨骺线,临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区,以及低信号带包绕高信号区或混合信号区.t2加权相可出现双线征 (double line sign).专家建议的扫描序列为t1及t2加权,对可疑病灶可另加t2抑脂或短t1反转恢复(stir)序列.一般采用冠状位与横断面扫描,为了更精确 估计坏死体积,以及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描.轧增强mri对早期onfh检测特别有效.
四、 核素扫描 核素扫描诊断早期onfh敏感性高而特异性低.采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊.但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别.此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶.单光子发射体层成像(spect)可增强敏感性,但特异性仍不高.
五、ct 对于ii、iii期病变,ct检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况.ct显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于mri及x线片,加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况.ct扫描有助于确定病灶及选择治疗方法.
鉴别诊断
对具有类似的x线改变或mri改变的病变,应注意鉴别.
一、 具有类似x线改变疾病的鉴别诊断
1、中、晚期骨关节炎:当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其ct表现为硬化并有囊形变,mri改变以低信号为主,可据此鉴别.
2、髋臼发 育不良继发骨关节炎:股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与onfh容易鉴别.
3、强直 性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为hla-b27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴 别.部分患者长期应用皮质类固醇可合并onfh,股骨头可出现塌陷但往往不严重.
4、类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失. 常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,鉴别不难.
二、具有类似mri改变疾病的鉴别诊断
1、暂时性骨质疏松征(itoh):可见于中年男女性患者,属暂时性疼痛性骨髓水肿.x线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少.mri可见t1加权相均匀低信号,t2加权相高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与onfh鉴别.此病可在3-6个月内痊愈.
2、软骨下不全骨折:多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限.x线片示股骨头外上部稍变扁,mri的t1及t2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,t2抑脂相显示片状高信号.
3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎:多发于膝关节,髋关节受累少见.累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限.ct及x线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄.mri示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布.
4、股骨头挫伤:多见于中年有髋关节外伤史患者,表现为髋部痛及跛行.mri位于股骨头内的t1加权相中等强度信号、t2加权相高信号,内侧较多.
5、滑膜疝洼(synovial herniation pit):此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,mri示t1加权相低信号、t2加权相高信号的小型圆形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通常无症状.

股骨头坏死西医治疗
目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的onfh.制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等.
股骨头坏死的非手术治疗
要注意非手术治疗onfh的疗效尚难预料.
一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论.使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅.
二、药物治疗 适用于早期(0、i、ii期)onfh,可采用非类固醇消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗,阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷,扩血管药物也有一定疗效.
三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛、促进骨修复有益.
股骨头坏死的手术治疗
多数onfh患者会面临手术治疗,手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类.保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等,适用于 arcoi、ii期和iii期早期,坏死体积在15%以上的onfh患者.如果方法适当,可避免或推迟行人工关节置换术.
一、股骨头髓芯减压术(core decompression) 建议采用直径约3mm左右细针,在透视引导下多处钻孔.可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(bmp)植入等.此疗法不应在晚期(iii、iv期)使用.
二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等,适用于ii、iii期onfh,如应用恰当,疗效较好.但此类手术可能导致供区并发症,并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大.
三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等.植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等.应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料.此类手术适用于ii期和iii期早期的onfh,如果应用恰当,中期疗效较好.
四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区,将未坏死区移出负重区.应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等.该方法适用于坏死体积中等的ii期或iii期早、中期的onfh.此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度.
五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(iii期晚、iv期、v期),出现关节功能或疼痛较重,应选择人工关节置换术.对50岁以下患者,可选用表面置换,此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质,但各有其适应症、技术要求和并发症,应慎重选择.
人 工关节置换术对晚期onfh有肯定疗效,一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体.股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关 节置换术,要注意一些相关问题:1、患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋 臼;3、曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难.另外还有:死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
另外,学术界对无症状的onfh治疗存在争议,有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的onfh应积极治疗,不应等待症状出现.
不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于0期非创伤性onfh,如果一侧确诊,对侧高度怀疑0期,宜严密观察,建议每6个月进行mri随访.
i、ii期onfh如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者,应积极进行保留关节手术或药物等治疗.
iiia、iiib期onfh可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗,症状轻者也可保守治疗.
iiic、iv期onfh患者中,如果症状轻、年龄小,可选择保留关节手术,其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术.[1-3]
疗效评价
对 onfh的疗效评价可分为临床评价和影像学评价,临床和影像学改变在同一患者并不完全同步,故应分别评价.临床评价采用髋关节功能评分(如harris评 分、sf-36评分等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价.影像学评价可应用x线片,采用同心圆板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼 变化.ii期以内的病变评估应有mri检查资料.
股骨头坏死中医治疗
股骨头坏死,中医称“骨蚀”.中医认为机体体质虚弱,抗病能力低下,肝肾精血不足,致使骨质疏松,是股骨头缺血坏死的潜在原因.病变涉及肝、脾、肾.肾为先天之本,主骨生髓,肾健则髓生,髓满则骨坚.反之,则髓枯骨萎,失去应有的再生能力.肝主筋藏血与肾同源,二者荣衰与共,若肝脏受累、藏血失司,不能正常调节血量,血液营运不周,营养难济,是造成股骨头坏死的重要因素.脾主运血,脾失健运、无化气源,则筋骨肌肉皆无气以生.病变发生后,骨与软骨挫裂伤,气血不通畅,经脉瘀阻,血行障碍,肢体失去营养,再生和修复能力减退,因而产生本病.
股骨头坏死早期:
1、中医辩证多为气滞血瘀型股骨头坏死,给予行气活血的中药.
2、局部可给予活血通络、行气、止痛的药膏或膏药外敷.
3、可行推拿、针灸治疗以改善髋关节功能,缓解疼痛.
股骨头坏死中期:
1、中医辩证多属气虚血瘀型、肝肾亏虚型,根据症型不同,给予不同中药.
2、局部仍可以外敷活血、通络、强筋、健骨的药膏和膏药.
3、中医推拿、针灸治疗,改善髋关节功能,缓解痉挛肌肉,减轻疼痛.
补蚀散:
药物组成:桃仁莪术水蛭牛膝鸡血藤大黄各等量
制剂用法:上药研成细末装袋,每袋40g,每次1袋,涂敷患髋处.3日换药1次,10次为1疗程.
适应病证:早期股骨头缺血性坏死,气滞血瘀型.
大补汤:所用原材料有:炙黄芪、酒白芍、炒白术、党参、茯苓各15g,熟地、当归各20g,肉桂5g,猪肉400g,炒川芎、炙甘草各6g,猪肚、乌贼鱼各5og,生姜30g,猪杂骨、葱、花椒各适量.
活骨汤:不管是出于股骨头坏死的那个时期,都可以通过服用活骨汤来辅助治疗.所用原材料有:生地,熟地,赤芍,川芎,骨碎补,仙灵脾各9g,当归,山萸肉,山药,独活各12g,附子,肉桂各6g,仙茅4g.
穿山龙炒鸡蛋:这主要的作用就是:有健脾化湿,清利关节等的功效,这种食疗主要就是适用于股骨头缺血性坏死之湿热不重,正气已虚的患者.穿山龙6g,鸡蛋3个,精盐、素油各适量,香油少许.一次食用.
补肾壮骨膏:龟鳖猪脊髓膏.方法很简单,选水龟、鳖鱼各2只,猪脊髓250g,冰糖250g,生姜10g.将龟、鳖去内脏,洗净,猪脊随洗净,生姜切碎,加水文火煮至烂熬,去骨,加冰糖,文火浓缩成膏.等到不热时装入瓶中,每日早晚各服一汤匙,温开水送服.可滋阴清热,补肾壮骨,适用于病变后期.体瘦内热,盗汗口干等.

股骨头坏死的预防:

1、 一定要加强髋部的自我保护意识.

2、 走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒.

3、 在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度.

4、 在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活.

5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节.

6、 在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物.

7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病.

8、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生.

9、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素d、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物.

10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收.