诊断检查:(一)病史采集要点1.询问病史,了解有无阻塞性肺部疾病病史.2.临床表现症状一般轻微,巨大肺大泡可引起胸闷、气短.3.肺大泡破裂可引起自发性气胸,肺大泡的检查产生呼吸困难、胸痛、咳嗽.4.肺大泡继发感染时可引起发热、咳嗽、咯脓痰等症状.(二)体格检查要点1.一般情况 注意生命体征,血压、呼吸、脉搏,有无呼吸困难.2.局部检查①老年肺大泡患者常合并肺气肿,若肺大泡没有破裂,主要表现为肺气肿的体征,体查可发现:桶状胸,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,两肺叩诊过清音,肺下界降低,移动度减少,听诊肺泡呼吸音减弱,且肺大泡的诊断常伴有引起代偿性肺气肿的原发病体征,年轻患者注意体形,有无扁平胸等情况.②若肺大泡破裂则引起气胸;少量气胸常无明显体征,较大量气胸可发现患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸运动减弱.气管向健侧移位,叩诊肺大泡患侧呈鼓音,右侧气胸时肝浊音界下移.(三)辅助检查要点1.实验室检查 血、尿、生化常规在年轻患者的肺大泡通常无明显变化,在肺大泡破裂后白细胞计数可有轻度增高;在老年合并肺气肿患者血气分析可出现低氧血症,二氧化碳潴留等改变.2.x线检查胸部x线检查是诊断肺大泡的最好方法.肺尖部肺大泡表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔,可为圆形、椭圆形或较扁的长方形,大小不一,较大的肺大泡中,肺大泡的诊断有时可见到横贯的间隔.多个肺大泡靠拢在一起可呈多面状.一般不与较大支气管直接相通,无液平,支气管造影剂也不能进入.肺底部的肺大泡,在正位胸片上常常不易见到.有的可以完全位于膈顶水平之下,有的则仅有部分位于膈顶之上,肺大泡壁如不显示为连贯的环状线条影,很易被误认为幕顶状胸膜粘连.巨大肺大疱一般具有张力,在其周围可有一层压迫性肺不张,使疱壁显得较厚,贴近胸壁的可不清楚.附近的肺被推压而引起部分肺不张,肺纹理聚拢,透亮度减低.肺大疱可以相互融合而形成占位很大的肺大泡,形似局限性气胸.肺大泡也可破裂而产生局限性气胸.需注意的是:肺大泡与局限性气胸有时需要鉴别:肺大泡向四周膨胀,所以在肺尖区、肋隔角或心膈角区均可见到被压迫的肺组织;而局限性气胸则主要是将肺组织向肺内推压,肺大泡的诊断通常可见被压迫的肺部边缘缩向肺门,肺大疱无这种现象.透视和呼气相胸片有助于发现肺人泡,因呼气时气体滞留使肺大泡体积显得相对增大,边缘更加清楚.断层对明确肺大泡轮廓和显示周围肺组织的压迫与移位也有帮助.并存小叶性肺气肿时,断层片也可显示肺血管形状的异常.3.ct检查比胸部平片更能清晰地显示肺大泡的范围,也有助于鉴别气胸和肺大泡,并可发现胸膜下普通胸片不易显示的直径在lcm以下的肺大泡.诊断对策(一)诊断要点1.胸部x线检查是肺大泡的诊断的重要手段,必要时进一步行ct检查.2.手术术中可明确肺大疱的部位、类型.(二)肺大泡破裂后的并发症自发性气胸是肺大泡最常见的并发症,其次是感染和自发性血气胸.1.自发性气胸肺大泡可以没有任何症状.在突然用力,如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加,肺大泡破裂,气体自肺内进入胸膜腔,形成自发性气胸时,肺大泡的检查可能出现呼吸困难,气急、心慌,脉搏加快等,气胸使胸膜腔负压消失,气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷,萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少,以及肺及胸膜原有病变的病理情况,进入胸腔的气体量大,肺组织原有病变轻,顺应性尚好的,肺萎陷较多,有时可达到一侧胸腔的90%,气体迅速进入胸腔,肺组织急速萎缩,则症状严重,甚至有发绀.如果患者除肺大疱以外,尚合并有肺气肿、肺纤维化、肺组织长期慢性感染等病变,肺大泡破裂时虽然有一部分气体进入胸腔,而肺组织萎陷程度可以较轻,但因为患者原有肺功能已减退,症状也较重.x线可见被雎缩的肺形成的气胸线,如果有粘连存在,则气胸线不规则.肺大泡破裂后,其中一小部分裂口较小,肺组织萎缩后裂口自行闭合,漏气停止,胸腔积气逐渐吸收,胸腔负压恢复,肺复张痊愈.2.张力性气胸若肺大泡破裂后形成活瓣,吸气时胸腔负压增高,气体进入胸腔,呼气时活瓣关闭,气体不能排出,尤其是咳嗽时,声门关闭气道压力增高,气体进入胸腔,声门开放后,气道压力减低,裂口义闭合,每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加,就形成张力性气胸.张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩,纵隔被推向健侧,在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大出血管移位,大静脉扭曲变形,影响血液回流,造成呼吸循环严重障碍,肺大泡患者可出现呼吸困难、脉快、血压下降,甚至窒息、休克.患侧胸廓隆起,多伴有患侧皮下气肿,气管明显向健侧移位,病情危重,常需要急诊处理.3.自发性血胸肺大泡引起的自发性血胸,多数由肺尖部的大泡或大泡周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血.粘连带中的小动脉直径可达0.2cm,血管起源于体循环,压力较高,同时胸腔内是负压,更增加了出血的倾向.另外,由于肺、心脏、膈肌运动的去纤维化作用,胸腔内的血液不凝固,因此出血很难自动停止.肺大泡的诊断中临床症状可因出血的快慢而不同,出血缓慢时,肺大泡患者可表现为逐渐加重的胸闷,呼吸困难,x线可见膈角变钝,或胸腔积液的抛物线影像.出血迅速时,短期内可以有休克表现.4.自发性血气胸肺大泡及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时,如果粘连带中有血管破裂,同时肺组织也被损伤,就形成自发性血气胸.近年来,一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用,在摒气、用力等剧烈活动时,膈肌活动幅度增大,对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力,由于肺组织较胸膜疏松,故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸.若撕脱在索带的壁侧或中央段,则仅出现血胸.瘦长型青年膈肌活动逐渐增多,在不同程度上限制了膈肌活动,故即使存在上述病理改变,也很少发病.女性以胸式呼吸为主,发病率较低.右肺为三叶,其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用,且右肺下尚有肝脏,可能是右侧发病较少的原因.因此,自发性血气胸肺大泡患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点.双侧自发性血气胸也时有发生,多是左侧先发,右侧后发,个别情况下足双侧同时发生,病情危急,甚至有生命危险.5.肺大泡继发感染多数情况下,肺大泡均发生在八级以上支气管远端,绝人多数是不感染的,但如果引流支气管堵塞,肺大泡支气管内充满炎性分泌物,肺大泡患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状,有时经抗感染治疗后,临床症状好转,而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间.鉴别诊断:肺大泡常常需与肺囊肿及自发性气胸相鉴别.肺囊肿一般囊壁较厚,对周围肺的压迫较少,作深呼吸时形态和大小可以变动.自发性气胸的x线检查透亮度更高,无肺纹理可见,肺组织向肺门方向压缩.将肺大泡误认为自发性气胸而作胸穿可产生医源性气胸,若诊断不及时可使病人发生危险.
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