无特殊人群

无传染性

有持续性的高血压,有时上肢可无脉搏触及,而上肢及下肢血压有时亦可有显著差别.体检常可闻及肾动脉区有杂音,分辨性尿量的测定,患侧可明显减少.
体征
(1)高血压:血压常大于200/120mmhg,以舒张压升高较明显.
(2)四肢血压不对称.
(3)腹部血管杂音.

1.筛选检查
筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者,可做经皮肾动脉造影术.肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值,是诊断肾血管疾病的“金指标”,可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况,并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断.
本病的发病率相对较低,因此一般不提倡对所有高血压患者进行肾血管狭窄的临床筛查.但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄.因此临床上常出现医生遇到一些高血压患者难以确定其是否为肾血管性高血压的情况.
2.实验室检查
部分患者可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现.
3.多普勒超声技术
用腹部b超检查肾动脉和doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法.统计显示该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上.当然操作者的经验对于准确诊断十分重要,检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响.有时腹部b超也可作为了解肾脏有无萎缩或形态改变的筛选检查.
4.磁共振成像(mri)和ct扫描
近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断.mri诊断的特异性可达92%~97%,而最近的报道显示,ct扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查,其敏感性和特异性分别可达98%和94%.
5.核素肾血流图检查
用于检测肾脏分肾功能,评估肾功能受损情况,为治疗肾动脉狭窄提供依据,也是术后随访的重要指标.
6.卡托普利-肾素激发试验
正常情况下,服用转换酶抑制剂卡托普利后,通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应.这种反应在肾动脉狭窄患者中尤为突出,口服卡托普利1h之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压.该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%~100%及80%~95%.
7.卡托普利-放射性核素
肾动脉狭窄时刺激肾素-血管紧张素系统活性,通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用,有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率.使用转换酶抑制剂(如卡托普利)抑制血管紧张素Ⅱ的生成,可降低肾小球内压及肾小球滤过率.在服用卡托普利前和服用之后,用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况,其敏感性和特异性可达90%以上.

诊断
1.筛选检查
近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病,目前采用的新技术有:
(1)卡托普利-肾素激发试验:该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%~100%及80%~95%.
(2)卡托普利-放射性核素肾图:其敏感性和特异性可达90%以上.
(3)多普勒超声技术:用腹部b超直接检查肾动脉和doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法,有时腹部b超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查.
(4)磁共振成像(mri)和ct扫描:近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断,mri诊断的特异性可达92%~97%,而最近的报告显示,ct扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查.
2.确诊检查
筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者,可做经皮肾动脉造影术,肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值,是诊断肾血管疾病的“金指标”,可反映肾动脉狭窄的部位,范围,程度,病变性质,远端分支及侧支循环情况,并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断.
本病的发病率相对较低,因此一般不提倡对所有高血压病人进行肾血管狭窄的临床筛查,但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄,因此临床上常常出现医生遇到一些高血压病人难以确定其是否为肾血管性高血压的情况,以下是临床上筛选肾血管狭窄,决定肾动脉造影的临床指征和诊断流程图.
鉴别诊断
主要与原发性高血压和各种类型的继发性高血压进行鉴别.

1.肾动脉成形术(ptra)
(1)指征 ①高血压,若上肢血压测不出,则参考下肢血压水平;②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支,管腔狭窄大于50%,不伴明显肾萎缩者;③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于30mmhg或平均压差大于20mmhg者;④单侧肾动脉狭窄 rvrp≥1.5和健侧肾静脉pra/远端下腔静脉pra<1.3;⑤肾动脉无钙化者;⑥不能耐受外科手术者.对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析,方能正确选择扩张指征.若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者,则不宜做ptra.
(2)治疗 治疗目的在于纠正肾血管性高血压,防止肾功能衰竭.扩张术的疗效与病因有密切关系,以肾动脉纤维肌结构不良疗效果最佳,痊愈或改善者达95.5%,其次为大动脉炎84%,动脉粥样硬化仅54.5%.
2.血管重建术或自体肾移植术
若患侧肾脏明显萎缩肾功能严重受损或丧失,或肾动脉分支广泛病变可考虑行肾切除术.对双侧肾动脉狭窄患者,采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗,可获得较好的疗效.
3.药物治疗
对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者,可长期服用降压药物治疗.本病对一般降压药物反应不佳,可用β受体阻滞药及钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂,对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证.对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压,可考虑用转换酶抑制剂.单侧肾动脉狭窄性高血压用acei,虽可使狭窄一侧肾血流压减少,gfr下降,但健侧肾血流增加,gfr增加.由于对全身性血管紧张素Ⅱ 与肾内血管紧张素Ⅱ阻断,使肾钠排除明显增加,对侧肾压力-利钠作用明显恢复,细胞外液与血管内血容量恢复正常,血压下降,但用药期间也应注意肾功能的改变.

饮食宜清淡,进低蛋白饮食,可吃牛奶、鸡蛋、精肉、鱼、豆制品等含优质蛋白的食物,但量宜少.
在慢性肾功能衰竭病程中可出现高钾、高磷、高尿酸,在饮食中应注意这些情况.血钾高时应少食蔬菜、水果,烹调时可用水泡煮去掉食物中部分钾盐,并须慎用含钾的代盐品.高磷时少食芝麻、花生、瓜子、菌类和海产品,可食含磷少的食物如甘薯、马铃薯、白萝卜、冬瓜、丝瓜、鸡蛋白、粉皮、苹果、柑桔、橙、菠萝等.尿酸是嘌呤的代谢产物,因此尿酸高的患者应该忌食含嘌呤高的食物,如动物内脏、鹅、干贝、鱼、肉肠、扁豆、蘑菇等;含嘌呤低的食物有谷类及其制品,蔬菜、水果、牛奶及其制品,硬果类、鸡蛋、豆浆、豆腐、蜂蜜等.

预防的关键是要大力预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病,如多发性大动脉炎;动脉粥样硬化等.