【临床表现】大多数病人有长期节律性上腹痛史,此点与食管静脉曲张破裂出血鉴别诊断有重要意义.多数溃疡病病人在出血前数天上腹痛加剧,对碱性药物的止痛效果不佳,出血后疼痛方见减轻.(一)症状患者发生溃疡的部位、性质及机体反应情况因人而异,所以临床表现不一.一些患者没有疼痛,偶感上腹不适.少数患者可以完全无症状,以上消化道出血或穿孔为首发症状.1.疼痛上腹痛是消化性溃疡最主要的症状,疼痛的机制是:主要由于溃疡灶和其周围炎症受胃酸刺激;溃疡部位肌张力增高或痉挛,使疼痛加重;溃疡或炎症局部的神经感受器痛阈降低,以及大脑对疼痛刺澈的耐受性下降.(1)疼痛特征:典型消化性溃疡的疼痛呈慢性、周期性及节律性上腹痛.1)慢性:慢性过程是溃疡病自愈和复发的反复病程,一般少则几年,多则十余年、几十年.2)周期性:疼痛的周期性发作是缓解与发作的周期性交替,其间期数周至数月不等,发作与季节、饮食、劳累、精神因素等有关,缓解时意味着溃疡非活动性或愈合.3)节律性:节律性疼痛是典型溃疡活动期的特征,主要原因是溃疡灶与胃酸接触有关,当食物进入胃后引起胃酸分泌,因此疼痛与进食、胃酸分泌之间呈明显的节律性关系.胃溃疡多在餐后0.5~2小时疼痛,至下一餐前疼痛消失,即呈现进食一舒适一疼痛一舒适的节律形式;十二指肠溃疡多在餐后3~4小时出现疼痛,持续至下次进餐,进食后才缓解,即呈现进食一舒适一疼痛的节律形式,有部分十二指肠溃疡由于夜间胃酸高分泌而发生夜间痛.消化性溃疡出现并发症或伴发胃炎者节律性疼痛消化.(2)疼痛部位:胃溃疡痛多在剑突下正中或偏左侧,十二指肠溃疡痛多在上腹正中或偏右侧.高位或前壁溃疡常向胸部放射,后壁溃疡则放射至脊柱旁的相应部位.(3)疼痛性质:取决于个体对痛的感受反应.多为钝痛、灼痛、饥饿性痛、痛较轻多能忍受,部分患者轻按腹部可减轻疼痛.溃疡病灶向黏膜下层深入时可出现钻痛,溃疡周边充血、淤血则疼痛加剧.2.消化系统其他症状常有泛酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐等可单独或伴同疼痛出现.泛酸和流涎是贲门松弛和迷走神经兴奋的表现.恶心、呕吐多反映溃疡具有较高的活动程度,大量呕吐宿食.提示幽门梗阻.3.全身性症状患者可有失眠等神经官能症的表现和缓脉、多汗等植物神经功能不平衡的症状.疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血.(二)体征发作期间,可有上腹压痛.胃溃疡之压痛点多稍偏左;十二指肠溃疡或幽门溃疡则略偏右.后壁溃疡,尤其是后壁穿透性溃疡,在背部也可有压痛点,位于第七至十二胸椎旁(多数局限于第十至十二胸椎旁).缓解期一般无明显体征.(三)几种特殊类型的溃疡1.无症状性溃疡:此类患者约占消化性溃疡的15%~35%,多在检查其他疾病时被发现,或出现出血、穿孔等并发症时被发现.可见于任何年龄,但老年人多见.此外,用h2ra维持治疗中复发的溃疡,半数以上无症状.2.老年人消化性溃疡:gu多于du,临床症状不典型,无症状或症状不明显者比率较高,疼痛多无规律,而食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状明显,胃体溃疡或高位溃疡及巨大溃疡多见,需与胃癌鉴别.3.复合性溃疡:指胃和十二指肠同时发生的溃疡.约占消化性溃疡的5%.多数为du先于gu发生,较易发生幽门梗阻.4.幽门管溃疡(pyloric channel ulcer):幽门管位于胃远端,与十二指肠交接,长约2cm.幽门管溃疡的病理生理与du相似,胃酸一般增多.幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹痛多见,对抗酸剂反应差,容易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血的并发症也较多.5.十二指肠球后溃疡:约占du的5%.溃疡多发生于十二指肠乳头的近端.球后溃疡多具有du的临床特点,但夜间疼痛和背部放射痛更为多见,对药物治疗的反应较差,较易并发出血.6.难治性溃疡:一般指标准剂量的h2ra正规治疗一定时间(gul2周,du8周)后经胃镜检查确定未愈的溃疡和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡.随着有强烈抑制胃酸分泌作用的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,pp1)的问世及消化性溃疡病因新认识带来的防治策略的改变,真正难以愈合的消化性溃疡已极为少见.

【诊断】根据慢性病程、周期性发作、节律性疼痛.可作出初步诊断;1.病史:慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状.2.辅助检查:hp检测试验阳性,上消化道x线钡餐检查和/或内镜检查明确.必需检查项目(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、rh因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)胃镜检查及粘膜活检(包括hp检测);(4)心电图、胸片.诊断有疑问者可查(1)血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查;(2)13c-或14c-呼气试验;(3)腹部超声、立位腹平片、x线钡餐、上腹部ct或mri.【鉴别诊断】本病应与下列疾病作鉴别.1.慢性胃炎本病亦有慢性上腹部不适或疼痛,其症状可类似消化性溃疡,但发作的周期性与节律性一般不典型.胃镜检查是主要的鉴别方法.2.胃癌胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要.3.胆囊炎、胆石症多见于中年女性,常呈间隙性、发作性右上腹痛,常放射到右肩胛区,可有胆绞痛、发热、黄疸、墨菲征阳性.进食油腻食物常可诱发.b超检查可以作出诊断.4.胃泌素瘤又称zollinger-ellison综合征,有顽固性多发性溃疡,或有异位性溃疡,多伴有腹泻和明显消瘦.患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦g细胞增生,血清促胃液素水平增高,胃液和胃酸分泌显著增多.

胃十二指肠溃疡的治疗概要:胃十二指肠溃疡调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等.根据病情选择降低胃酸药物、胃粘膜保护药物、根除hp药物、对症治疗药物.对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主.前主要手术治疗方法胃大部切除术、胃迷走神经切断术.胃十二指肠溃疡的详细治疗:【治疗】(一)基本治疗:包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等.(二)药物治疗:根据病情选择降低胃酸药物(质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂)、胃粘膜保护药物、根除hp药物、对症治疗药物.标准药物治疗方案:1.合并hp感染者进行根除hp治疗:(1)质子泵抑制剂ppi联合2种相关抗菌药物三联疗法,或加用铋剂的四联疗法,疗程为1-2周);(2)抗hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂抑酸治疗(疗程十二指肠溃疡4-6周,胃溃疡6-8周).2.未合并hp感染者进行抑酸治疗(疗程同上).3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗.(三)手术治疗1.外科手术治疗适应证对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主,外科治疗的重点是对其并发症的处理.因此,外科手术治疗的适应证应为:(1)十二指肠溃疡出现的严重并发症:溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻的病例应手术治疗.(2)内科治疗无效:十二指肠溃疡有很高的幽门螺杆菌的检出率,该菌清除之后有相当高的溃疡愈合率及较低的复发率.因此.经应用包括抑酸药,同时加用针对抗幽门螺杆菌药物在内的正规内科治疗,停药4周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者,应按上述方法重复治疗,共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者,视为内科治疗无效,应手术治疗.2.手术治疗方法目前主要手术治疗方法有两类:①胃大部切除术;②胃迷走神经切断术.(1)胃大部切断术:这是我国最常用的手术方法.其切除范围为胃远侧的2/3~3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门部及部分十二指肠球部根据吻合方式,胃大部切除术可分为毕(billroth)i式和毕Ⅱ式2种.胃大部切除术治疗溃疡的原理是:①胃大部分已被切除,减少了胃液的分泌;②切除了胃窦部,消除了胃泌素引起的胃酸分泌;③切除了溃疡本身及其好发部位.胃大部切除术后可发生吻合口出血、十二指肠残端破裂、倾倒综合征、吻合口梗阻、空肠输出段梗阻、空肠输入段梗阻、反流性胃炎、贫血、吻合口溃疡、残胃癌等并发症.(2)迷走神经切断术:在国外被广泛用来治疗十二指肠溃疡,国内也已有应用.治疗原理是通过切断迷走神经,完全消除了神经性胃酸分泌.手术方式分为3种.1)迷走神经干切断术:约在食管裂孔水平将左右两支腹迷走神经干各切除一小段.因副作用大,已被淘汰.2)选择性胃迷走神经切断术:胃左迷走神经在肝支以下,胃右迷走神经在腹腔支以下,将其切断.为解决胃酸滞留问题,需加行引流手术.3)高选择性胃迷走神经切断术:将胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经切断,保留胃窦部的迷走神经.3.出院标准:1.无发热,恢复肛门排气排便,可进半流食.2.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液).3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症.