无特殊人群

无传染性

有严重症状的gerd病人多对自己的病情有所了解,并能自行服药来缓解症状;症状轻者,病人可能对自己的病症不甚了解,只是在进行客观检查时才发现本病,gerd的症状在多数人为时轻时重,当然也有人形成药物依赖,一旦停药即症状复发,尚无证据证明病人的病史越长,并发症就越严重,25%的继发于gerd的食管良性狭窄没有或甚少前驱症状.
上个世纪60年代对病史长达20年的食管裂孔疝病人进行随访,有不少病人随时间的推移,症状反而减轻,另有报告随访3年的病人(包括治疗或不治疗)有15%症状消失,这些情况与治疗开始时有或无食管炎无关,内镜下所见的食管炎在随访过程中有时出现,有时消失,其内镜表现可与症状无关.
postlethwait(1986)总结文献报告的5000例病人,gerd的症状发生率分别为:烧心58%,反胃44%,嗳气30%,吞咽困难28%,贫血19%,咽部症状18%,呼吸道症状16%,呕血14%,大出血12%,clark(1986)综合文献2178例gerd病人症状为:烧心85%,其中81%随体位改变而加重,咳嗽47%,吞咽困难37%,支气管炎35%,反胃23%,恶心呕吐2l%,哮喘和肺炎各为16%,声音嘶哑3%,后一组统计烧心症状似更符合实际情况,也体现了gerd呼吸道并发症的普遍性,多数文献报告烧心症状在80%以上,如henderson(1980)收集的2260例gerd中,烧心症状为88%.
1.烧心 烧心是gerd的最常见症状,有不同的词汇表达,如胃灼热(pyrosis),反酸(sour regurgitation),是食管黏膜接触刺激性物质主要是酸的结果,如用0.1mol/l hcl灌注入食管,多数人能体验到烧心的感觉,如停止注酸,或改注生理盐水,碱性液,烧心迅速消失,食管内的柱状上皮,如barrett食管,对酸接触不敏感,典型情况下,烧心发生于饭后1~2小时,所进食物的成分对症状的产生有很大影响,烈性酒,甜食,酸性食物,粗糙食物,油腻食物,茶水和咖啡等均易招致烧心的发生,进食量大更易发生烧心症状,孕妇经常有烧心感觉,是由于受孕期激素改变的影响,此症状一直持续到分娩之后,发生烧心时,服用小苏打能最快地缓解症状;饮牛奶亦可迅速奏效,因牛奶一方面可中和胃酸,还能引起食管蠕动,以清除食管内的反流物,烧心时频繁吞咽唾液来减轻症状具有相同的机制.
有“反流症状”却无食管炎的病人,常是由于其食管黏膜过度敏感,反流并不严重,在急性食管炎时,烧心症状往往为突然发作,且无前兆,如烧心症状反复发作,即是gerd的表现,但烧心症状的频率和严重程度无助于了解食管黏膜受损情况,不能像内镜所见那样准确.
2.反胃(反酸) 反胃(regurgitation)是指在不用力的情况下,胃或食管的内容物反回到咽或口腔,也是gerd的一常见症状,如同烧心症状,正常人在吃刺激胃酸分泌较多的食物后偶尔亦可有反酸,属生理性现象,不会造成损害,与呕吐不同,反胃的出现不伴有恶心,干呕,嗳气,也无腹部和膈的强力收缩,但可伴有烧心感觉,gerd病人用力,弯腰,嗳气或腹部加压,也可形成此症状(parkman,1995),反流物若纯为胃内容物,则为酸味液体;如混有胆汁,则为苦味液体,空腹时反流物多为酸性,故称为反酸,若枕上发现胆汁色的污染,提示夜间发生过反流.
3.吞咽痛 吞咽痛发生于吞咽后即刻,特别是进热食,酸性食物,喝饮料时,虽然文献报告50%的gerd病人有此症状,但糜烂性食管炎和食管溃疡并不太出现此症状,除反流性食管炎以外,其他原因食管炎亦有吞咽痛,如药丸引起的食管炎,感染性食管炎.
4.胸痛 gerd病人的胸痛需与心源性胸痛相鉴别,疼痛部位在胸骨后,剑突下或上腹部,常放射到胸,背,肩,颈,下颌,耳和臂部(图10),怀疑有心源性胸痛的人约30%经心脏内科检查证明无心脏疾患,这种不能解释的胸痛可与微循环心绞痛,食管疾患,肺疾患,肌肉骨骼病变和精神方面的因素有关,目前,把各种原因引起的胸痛统称为“综合征x”(syndrome x),其中包括心脏的微血管心绞痛,食管疾患,女性的雌激素缺乏和精神障碍等,几项研究证明,胃食管反流是不明原因胸痛最常见的原因,过去曾考虑食管运动障碍(如食管弥漫性痉挛和胡桃钳食管)是食管源性胸痛的最常见原因,但临床实践表明这些胸痛病人中,50%~70%有异常酸暴露,20%~60%胸痛的人与反流有关,用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,ppi)或大剂量h2受体拮抗药使许多病人胸痛得以改善,包括那些已知有“心脏病”的人,胃食管反流用标准治疗方法失败者,以及食管运动障碍的人,对这种胸痛病人,首先要除外疼痛来自心脏;其次,详细了解病史和行体格检查,以除外肺疾患,骨骼肌肉病变或精神因素;第三,借了解胃食管反流病史,食管ph监测,内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流.
5.吞咽困难 吞咽困难是食管传递功能受损的表现,长期gerd的病人40%有此症状,吞咽困难也是食管狭窄和schatzki环的征兆,一般地说,固体食物引起吞咽困难是管腔梗阻所致,液体食物引起症状提示存在食管运动障碍,如吞咽困难呈进行性加重和体重减低,应考虑到癌的发生.
6.出血 因反流症状而行内镜检查的病人20%有糜烂性食管炎,反流性食管炎黏膜损害引起出血者十分少见,多数有关上消化道出血的报告中,糜烂性食管炎出血仅占10%或更少,但包括食管其他疾病在内所致之出血共占30%以上,其中食管静脉曲张和mallory-weiss综合征的病人为数最多,有些糜烂性食管炎病人易有出血,如老年人,慢性肾功能不全,应用抗凝剂或艾滋病病人,食管裂孔疝并发溃疡(称cameron溃疡)是未被重视的上消化道出血原因,其发生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致,虽然出血不是gerd本身造成,但常与食管裂孔疝和同时有胃食管反流症状有关,这种病人多有一巨大食管裂孔疝,病人常有缺铁性贫血.

诊断检查:ger临床表现复杂且缺乏特异性,仅凭临床症状有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别,即使足ger也难以区分是生理性或病理性.凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到ger的可能,针对不同情况,选择必要的辅助检查以明确诊断.诊断试验(一)内镜疑有gerd病人一般进行内镜评价,主要有四个理由:①病人症状不明朗或有预警症状如出血、体重下降、吞咽困难征象,为了排除其他疾病或并发病;②有长期症状的病人为了barrett食管的筛选;③为了食管炎的诊断和其严重度的评估;④企图直接内镜治疗和预防慢性化.如果发现糜烂性食管炎或barrett食管,大部分gerd可通过内镜得到诊断,虽然糜烂性食管炎也可由感染或药物引起损伤所致.对gerd诊断内镜缺乏可靠的敏感性,烧心病人内镜检查时仅30%~40%病人证实有黏膜破坏,提出严重食管炎的存在可指导治疗且有助于预报对治疗的反应、复发率和慢性化.研究证实,有严重食管炎病人用质子泵抑制剂治疗可预防黏膜并发症,尤其是狭窄的发生.savary millele gerd内镜分级如下:0级:为正常食管,无反流所致损害,齿状线轮廓清楚,无脆性增加证据.Ⅰ级:食管下端有小的纵形浅表糜烂或溃疡.Ⅱ级:食管炎显示有早期融合,但未覆盖整个环状面.Ⅲ级:整个环状面呈糜烂及溃疡,未见狭窄.Ⅳ级:广泛黏膜坏死及溃疡,食管纤维化狭窄,疑食管或柱状上皮化生.另外对内镜阴性病人食管黏膜活检病理改变有助于cerd的诊断.由于正常食管末端2.5cm范围黏膜的组织学多有轻度炎症,所以活检样本应在胃食管交界上方5~10cm处采取.反流症状持续5年或更久的病人将考虑通过内镜筛选barrett食管,如果看小到barrett食管化生,病人不需要再用内镜筛选,当筛选发现有barrett食管,建议病人首选质子泵抑制剂治疗,直至症状消失、食管糜烂或溃疡改变轻微.非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease,nerd)一般是指由食管酸反流引起gerd典型症状>3个月,烧心症状由生理性酸反流所致,而内镜检查阴性的gfrd病人.nerd病例有不断增加趋势.80年代报告nerd为32%~50%,欧洲多个国家52个研究单位联合报告nerd流行率为54.5%,且发现爱尔兰和英国流行率高,分别为84%和63.4%.国内报告流行率为73.9%.french报告771例gerd,nerd占81%,有典型gerd症状者74.4%,食管外症状呼吸道i4%.耳、鼻、喉6.9%,非心原性胸痛4.7%.鉴于gerd时nerd病例数增加,因此内镜诊断价值在逐渐减小.(二)ph值监测食管ph值监测的开展且对食管暴露酸量的判定使对gfrd的认识有很大提高.食管ph值监测是当前一个广为应用的工具且常用于研究和临床.ph值监测了解反流的病因和异常程度有助于肯定cerd诊断.24hph值监测能很好的区别正常对照组和食管炎病人,ph值监测也用于提高gerd病人有食管外表现存在的可能性.但是ph值监测受到各种限制,所有证实食管炎病人,25%病人24hph值监测在正常范围内,正常对照组与有反流症状病人比较也有很大的重叠.一般以ph值<4(正常食管ph为5.0~7.0)至少持续5~10s作为胃食管反流发生指标,现在国内多采用便携式食管24h连续ph值监测.监测期间一般规定ph值<4持续5s或10s以上判定为有胃食管反流,一般采用6个参数,即:①总ph<4的时间百分率(%)(正常人为1.2%~5%);②直立位ph<4的时间百分率(%);③卧位ph<4的时间百分率(%);④反流次数;⑤ph<4长于5 rrun的次数;⑥最长反流持续时间.有人认为正常人ph<4长于5min的次数大于3次,而反流发作最长时间大于9min即为病理性反流.24hph值监测表明,每天站立位有反流者食管炎较轻,夜间卧位有反流者食管炎较重,而白天、夜间均有反流者食管炎最重.反流插入和症状之间的相互关系对于决定症状由反流引起是有帮助的.相互关系是通过统计学处理得出的.此相互关系可能决定于总酸暴露时间,严格的反流和症状间隔时间尚不明了,多数作者认为出现间隔时间为2~5min.反流和症状之间相互关系是特别用于评价病人有不能解释的胸痛.hewson等指出60%不能解释胸痛病人症状指数阳性,几乎半数症状指数阳性病人24hph值参数正常.singh等报告34例冠心病病人20例ph值监测症状指数阳性,其中11例24hph值监测参数正常,20例中15例用酸抑制剂治疗胸痛消失或显著改善.症状和反流插入之间的相互关系在食管敏感相关的病人(即病人有反流症状和正常内镜而24h ph值监测上.也正常酸暴露)也有帮助.shi等收集771例病人ph值监测结果,96例(12.5%)为正常食管酸暴露.双探针ph监测是用一个探针(probe)置于食管下端括约肌上5cm,第2个探针置于近端食管或咽下部,这个途径有助于评价gfrd病人的食管外表现.有各种各样耳鼻喉症状的病人食管近端ph监测常有异常,如喉痛、声嘶表现反流性喉炎或酸后喉炎病人,双探针ph监测也用于检查大多数有发作性喉痉挛的反流异常者,因有些病人有反流性咽炎而远端食管总酸暴露时间正常,在评价哮喘或慢性咳嗽病人近端食管ph监测方面的重要性研究不多,无论如何ph监测在估计反流的食管外表现病人是有用的.(三)放射线检查上消化道吞钡检查可提供食管蠕动情况,并可发现憩室、裂孔疝和肿瘤等病变;气钡双重对比食管炎时可见黏膜粗糙、溃疡等病变.为了评价gerd和它的并发病,用食管钡造影和同位素检查,钡检查在评价有吞咽困难的gerd和准确地诊断裂孔疝、食管狭窄、食管环是极有价值,放射线检查证实黏膜呈网状改变可提出存在barrett食管.但与ph值监测相比钡检查对gerd诊断的敏感性低,居于这个原因钡检查评价cerd病人受到有限应用.一个新近的研究发现同位亲比24h ph值监测敏感,食管炎病人同位素检查的敏感性50%,它可检出胃缓冲成分的反流,如在餐后期,此发现提示同位素在特殊情况下可有助于估计胃的反流内容.(四)挑拨试验(bernstein试验)为测定食管对酸敏感性的方法,患者取坐位,插入双腔胃管至30cm处固定,先以100~120滴/min(6~7.5 ml)速度滴注生理盐水10~30min作对照,如患者无特殊的不适,则换注0.1mol/l盐酸10~30 min,如在滴酸过程中患者出现胸骨后疼痛、烧灼感时,则停止滴注,再换滴生理盐水,症状消失,如此可重复多次,如滴酸后不引起症状为阴性;滴酸后诉胸骨后烧灼感及疼痛,提示食管炎;如盐水和盐酸滴入均阳性,则可能是高度敏感者.本试验有15%的假阳性和假阴性.挑拨试验对反流并发症有高度特异性,但敏感性低,不如ph值监测有价值.(五)食管测压食管测压限于用在可疑gerd的开始评价,lesp低于6mmhg尤其是接近0mmhg时,易发生反流.此外膈角的作用减弱也易发生反流.反流食管炎往往伴有lrs压力降低(正常50~65mmhg),les松弛时间也较正常明显延长(正常2~7s),胃食管屏障压(正常46~54mmhg)明显降低,因此lfs低压可作为gerd严重度的指标.近年发现cerd患者的反流易发生于一过性下食管括约肌松弛(tlesr)时.因为发现有些gerd病人lesp并不低.tlesr是指与吞咽无关的一过性les松弛,其持续时间达10s以上.虽然tlesr也常发生于健康人,但很少发生反流.现已查明约50%以上nerd患者,其反流原因是频繁发生的tlesr所致.no和vip是促发tlesr的重要神经递质,膈脚也参与tlesr的发生.(六)试验治疗试验治疗在gerd评价上是有吸引力的.奥美拉唑(omeprazole)试验开始用于1992年.1995年schindlebeck等报告试验阳性者75%症状减轻,其中以奥美拉唑40mg,一天2次最为敏感(83.3%),所有治疗病人ph监测平均酸度均有降低.schenk等(1997)报告85例0或l级食管炎病人且与ph值监测结果作比较,用奥美拉唑40mg/d,用2周,结果对奥美拉唑反应敏感性和特异性与ph值监测价值相似.johnsson等(1998)报告160例病人用奥美拉唑20mg,一天2次,1周,用于gerd诊断,与安慰剂作比较(对照组gerd诊断根据ph监测异常或Ⅱ°~Ⅲ°食管炎),结果奥美拉唑应用组对cerd诊断有很高的敏感性(75%)和较低的特异性(55%).fass等(1998)报告敏感性78%,特异性85.7%,英国胃肠学会资料(1999)报道,敏感性81%,特异性8s%.尤其是对ph监测(-)或内镜(-)的病人若用试验治疗症状改善时也可考虑gfrd的诊断.应当指出,单纯试验治疗也可能造成误诊,如消化性溃疡、卓-艾综合征用强酸抑制剂治疗症状也明显减轻.目前临床上普遍认为用质子泵抑制剂(pp1)试验诊断反流病准确性高,临床实用.最近美国胃肠学会推荐凡有典型gerd症状的病人,在行内镜检查之前,应接受ppi治疗.另一些专家推荐在大多数病例中,将ppi试验放在24 h食管内ph值监测之前进行,或者用其作为替代试验.(七)食管钡餐造影为最古老无创伤性诊断ger、食管炎的传统手段.钡餐可显示食管炎的征象,如食管壁的溃疡、狭窄,还能观察食管的运动状况、钡剂的反流和程度.参考stephen等提出的诊断标准,5分钟内反流≥3次即为ger.反流程度可以分为:i级:反流至食管下端;Ⅱ级:反流至食管隆突以上,颈部食管以下iⅢ级:反流至颈部食管;Ⅳ级:有完全松弛贲门反流至颈部食管;v级:反流合并吸入气管或肺.Ⅰ~Ⅲ级为轻度,Ⅳ级以上为重度.对呕吐和吞咽困难者,可排除ger以外的上消化道病变,如食管狭窄、贲门弛缓症等;但不能反映轻度食管黏膜的损害,仅适用于重度食管炎的诊断.鉴别诊断:1.贲门失弛缓症(achalasia)一种食管运动障碍性疾病,食管缺乏蠕动和食管下括约肌松弛不良导致的食管功能性梗阻.临床表现为吞咽困难、体重减轻、餐后反食、夜间呛咳和胸骨后疼痛等o x线钡餐造影显示贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张,食管测压静息压力升高.2.以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道畸形及器质性病变,如肠旋转不良、先天性幽门肥厚性狭窄、肠梗阻、胃扭转等.

诊断
胃食管反流病以反酸,胸骨后疼痛,吞咽困难等为主要临床表现,对胸痛病人,在除外疼痛来自心脏,肺疾患,骨骼肌肉病变或精神因素外,可通过解胃食管反流病史,食管ph监测,内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流病.
反流性食管炎的诊断主要通过食管测压及食管ph监测确诊.
鉴别诊断
本病的鉴别主要应排除其他易致胸骨后烧灼感或疼痛,咽喉部刺激症状等其他食管疾病,及呼吸,循环等系统疾病.
1.功能性消化不良与功能性烧心症本病常有紧张,焦虑等精神因素,患者具有烧心,早饱,上腹胀等消化系统症状,但胃镜检查时食管常无炎症性病理改变,食管ph,les压力测定均正常,亦无肝胆胰腺疾病存在.
2.少数gerd患者可伴有或仅表现为胸痛,咽喉部异物感,或疼痛,声嘶,咽球感,哮喘,咳嗽等食管外表现,当出现这些症状时,应注意与心源性胸痛,气管炎,肺炎,支气管哮喘等疾病相鉴别.
(1)心源性胸痛:常有高血压,糖尿病史,年纪较大,多由于劳累,进食,激动诱发,胸痛有其特征性,与体位关系不明显,含化硝酸甘油等血管扩张药物有效,心电图常有特征性改变.
(2)气管炎,肺炎和支气管哮喘:多有呼吸系统疾病的病史,呼吸道症状明显,肺部可闻及干湿性罗音,哮鸣音,胸片可见肺纹理增粗,肺实变等改变,血白细胞常增高,必须指出,gerd患者胃食管反流严重时,反流物坠积于支气管内,均可导致支气管炎,肺炎或哮喘的发作.
(3)其他:本病还需与食管运动障碍性疾病,食管裂孔疝,食管良性及恶性肿瘤,感染性食管炎等疾病相鉴别.

胃食管反流病治疗前的注意事项
(一)治疗
1.gerd的非手术治疗 对有明显反流病史而不能测食管ph的病人,可采用抗反流试验治疗,来了解病人情况.其方法是服用ppi,如泮托拉唑40mg,奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周.如病情无进步,应在继续治疗中测定ph.采用双电极导管,一在胃内,一在食管下端,以观察胃酸抑制是否充分,评估食管酸暴露情况,并明确症状与反流的关系.
对已确诊为gerd的病人,应首先采用内科疗法.内科治疗的目的就是消除症状,包括使食管炎愈合,防止食管狭窄或barrett食管等并发症的发生.在慢性病人,维持症状的控制.
非手术治疗的原则是:①减少胃食管反流;②减低反流物的酸度;③增强食管的清除能力;④保护食管黏膜.
(1)改变生活方式:gerd病人改变生活方式和用药同等重要,轻症和间歇发作症状的病人,仅注意改变生活方式便可奏效.
①改变饮食结构、进食习惯和控制体重:gerd病人应以高蛋白、低脂肪食物为主,并减少每餐的食量,避免摄入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品.避免用巧克力和驱风剂,如薄荷制剂.少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等.避免饮茶和咖啡等饮料,而牛奶是很好的食品.戒除吃零食的习惯,尤其是睡眠前2~3h尽量不进食.肥胖的病人应尽量减轻体重,达到合理的水平,有助于减轻反流.
②体位:在非睡眠时,宜多采取直立位,避免弯腰扫地和用力提重物等.睡眠时,应取半卧位.简单的半卧位是垫高床头约30°,但此种卧位易于下滑,最好是后背和床尾均垫高(图16).避免穿紧身衣服.
 
③戒烟酒烟:酒影响食管清除酸,并降低les张力,反流症状严重者应力求戒除吸烟和饮酒,特别是烈性酒的习惯.
④避免服用促使反流的药物:如抗胆碱能药、茶碱、安定、多巴胺、黄体酮、鸦片类药物等,均在禁用之列.一些年老gerd病人,常同时服用治疗冠心病药物,如钙通道阻断药,产生治疗矛盾,应根据具体情况决定药物的取舍.
(2)药物治疗:应用药物是治疗gerd最常用、最重要的方法.药物治疗的目的是:减低胃内容物的酸度和量;增强抗反流屏障能力;加强食管酸清除力;增强胃排空能力;增强幽门括约肌张力,防止十二指肠胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保护层,以促进炎症愈合.常用药物有以下几类:
①抗酸药:抗酸药是应用最早和最广泛的药物,其作用机制是中和胃内容的酸,提高食管内反流物的ph,从而减低胃蛋白酶的活性,还能轻度增高les张力,故这类药物用于症状治疗,缓解症状作用迅速,适用于解除轻症或间歇发作的烧心症状.单用此类药物难使食管炎症愈合,故仅用作其他药物的一个辅助药.
早年应用的抗酸药有碳酸氢钠、氢氧化铝、氧化镁、三矽酸镁、碳酸钙等,均口感欠佳,且铝盐易引起便秘,镁盐易引起腹泻.目前,已把这些抗酸药制成复合剂,如胃得乐、胃必治、乐得胃等.这些抗酸药均不宜长期服用.长期服用铝制剂易影响磷在肠道吸收,而致骨的病损,对人类神经系统也有潜在危险.
②抗分泌药:常用组胺h2受体拮抗药和质子泵抑制剂.
a.组胺h2受体拮抗药:此类药物作用机制系与组胺竞争壁细胞上h2受体,占领该受体,从而抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,使胃酸分泌减少和反流物酸性减低,减少其对食管黏膜的损伤作用,促进食管黏膜炎症愈合.h2受体拮抗药并不增强les张力,对食管和胃排空亦无影响.常用的h2受体拮抗药有西咪替丁(甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁.此类药病人均有很好耐受,不良反应少.短期应用标准剂量能成功地使60%~70%的病人缓解症状.最佳服药时间是早餐和晚餐之后.h2受体拮抗药常被内科医师视为治疗gerd的标准首选药物,但此类药物仅能使48%的病人食管炎得到愈合,长期用药治愈严重食管炎者甚少,仅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出现食管黏膜损害.
总的来说,除了轻症gerd病人,标准剂量的h2受体拮抗药作用有限.加大剂量能提高76%~85%病人的愈合率.
b.质子泵抑制剂(ppi):此类药物的问世是治疗gerd的一个突破,目前有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷贝拉唑(rabeprazole)(波利特)等几种ppi可供采用,此类药物特异性地作用于胃黏膜壁细胞,降低壁细胞中的h+/k+-atp酶的活性,从而能强有力地抑制胃酸的分泌,缓解症状和使食管炎症愈合.对愈合糜烂性食管炎,胜于h2受体拮抗药.本品宜在早晨服用,效果大小与剂量有关.多数报告指出该药对85%~96%的病人有效,包括用其他疗法治疗失败的病例.但也并非所有的病人均对此药有充分反应,即使每天2次用药,仍有70%的病人夜间胃内酸度恢复到ph 4以下至少1小时以上,正当此时可能有50%的病人发生反流.虽然此类药物是通过抑制质子泵来减少胃酸分泌,这种作用方式尚有局限性.如药物的作用不够迅速,单次用药后,在l小时之内可测到其效能,最大效能见于用药后6h,1天1次用量的作用能持续3天.这对一次性症状发作和酸抑制药诊断试验者来说,要求作用迅速而短暂抑制酸分泌药物,显然有较大差距.
ppi远期疗效优于其他药物.但约半数病人要增加剂量才能维持愈合的疗效.应用奥美拉唑期间,血清胃泌素水平升高2~4倍,个体之间有很大差异,临床上无重要性.长期应用奥美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意.潘托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑相比,对细胞色素p450依赖性酶的抑制作用较弱.
③促动力药:
a.甲氧氯普胺:商品名胃复安、灭吐灵,已使用多年,目前较少应用.它是一种多巴胺受体拮抗药,对食管和胃有促动力作用,如增进食管蠕动和胃排空,升高les基础压力,起到抗胃食管反流的作用.此药也能促进幽门和十二指肠扩张,增进十二指肠、空肠和回肠的蠕动,加速肠内容物的通过.用量为5mg,3次/d,饭前15~30分钟服用.临床上认为此药减轻症状作用有限,难使食管糜烂或溃疡性病变愈合,故多用于轻症病人;或认为此药不能作为一种单药用于治疗gerd.由于它能通过血脑屏障,拮抗中枢神经系统的多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进,产生神经精神方面的不良反应,如倦怠、嗜睡、焦虑和锥体外系统反应,甚至昏迷.不良反应严重时应停止用药.
b.多潘立酮:商品名吗丁林.是另一类多巴胺受体拮抗药,影响胃肠道动力的作用与甲氧氯普胺相似.本品主要是促进和调整上消化道的动力,治疗反流性食管炎的疗效并不理想.一般剂量为10mg,3~4次/d,饭前15~30分钟服用,症状严重者也可在睡前加服1次.本品副作用和不良反应轻微,它仅微量透过血脑屏障,不致产生神经精神症状,但仍可进入脑干的化学感受器,起止吐作用.
c.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一种促动力药.其主要作用是5-羟色胺(5-ht)第四受体的激动药,刺激肠肌丛神经元,促进平滑肌运动.在动物实验和在人体上均观察到本品对全消化道平滑肌都有促动力作用.对gerd,能提高les张力,促进食管排空和酸清除,增进胃排空.虽然西沙必利能增加les张力,但对控制gerd最主要的发病机制tlesrs的作用不明显.西沙必利治疗gerd可偶而产生qt间期过度延长、尖端扭转型室速及(或)室颤,表现为每一连续心搏的qrs电轴均较前一个轻度变化且围绕等电位线转动.因此,西沙必利具有在某种程度与新的选择性Ⅲ类抗心律失常药相似的电生理与促心律失常特性,这些特性可以解释尖端扭转型室速的发生.
d.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃肠促动力药,具有缓解肠易激综合征的腹痛、腹胀和便秘等症状;对糖尿病型胃轻瘫有减轻饱胀、嗳气、早饱、上腹痛、恶心和呕吐等症状;对gerd病人能增高les压力、提高食管蠕动振幅、促进胃排空,从而抑制了胃食管反流和十二指肠胃反流,缩短了食管酸暴露时间,减轻了反流症状.10mg,3次/d,8周后症状改善率达97.4%,与西沙必利相比,gerd病人总体改善率西沙必利为68.5%,加斯清为74.1%.最重要的是本品没有西沙必利延长qt间期、诱发尖端扭转型室速或室颤等严重心脏不良反应,因而是一安全和高效的胃肠动力药.
e.氯波必利(clebopride):是一种高选择性的苯甲酰胺类多巴胺受体拮抗药,该药具有剂量小、起效快、疗效高、用途广、服用安全等优点,总有效率91.4%.通过220例病人的临床观察,该药治疗2~4周后控制烧心、反酸症状有效率达80.7%.口服o.68mg,3次/d,5天,无积蓄性.
f.伊托必利(itopride):商品名瑞复啉,具有多巴胺d2受体拮抗剂药及乙酰胆碱酯酶抑制药的双重作用,通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解,可增强胃的内源性乙酰胆碱,增强胃和十二指肠运动,促进胃排空,并有中等强度镇吐作用.对gerd的作用研究尚少.用量成人50mg,3次/d,.
④黏膜覆盖药:
a.藻酸盐抗酸剂:是一种抗酸药和藻酸的复合物,其作用与一般抗酸剂不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下产生一种浮游的粘性凝胶,形成一保护食管黏膜炎症的屏障,以促使其愈合.所以,其作用较之单纯抗酸剂为好.本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼和吞咽动作还能促进唾液分泌和刺激食管蠕动,亦有利于食管炎症的愈合.对轻、中度反流性食管炎有较好的缓解症状效果;对较严重的食管炎,可作为一种附加的治疗.国内产品有盖胃平,含海藻酸、三硅酸镁和氢氧化铝,剂量为3~6片,3~4次/d,饭后、睡前或发病时嚼后用水冲服.因本品含有铝、镁等成分,故不宜长期服用.
b.硫糖铝:本品为含有8个硫酸根的蔗糖铝盐,呈弱碱性反应,其中和胃酸的作用很弱.在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊状物,附着在黏膜表面,形成一层保护膜.它与溃疡面的亲和力比正常黏膜强6~7倍.对硫糖铝治疗gerd的效果有分歧意见.
c.胶体次枸橼酸铋:又称三钾二枸橼酸铋盐,商品名德诺,是三价铋的复合物,由许多氢氧化铋和枸橼酸结合而成的基本单元,它们互相连接,形成一个大分子,在水溶液中呈胶体状态.它与蛋白质有一种很强的亲和力,结合后能形成稳定的化合物.本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液ph条件下,与黏膜损伤处的蛋白质结合,形成一层薄膜覆盖在任何黏膜损伤处,从而隔绝了胃酸、酶及食物对损伤黏膜的侵蚀作用,有利于黏膜炎症的修复和愈合.它也与正常黏膜蛋白质结合,但结合量少.本品剂量为240mg,2/次,早饭和晚饭前半小时空腹嚼服.短期服用副作用很少,偶有头痛、眩晕、腹泻和极少的过敏反应.有极少量可被血液吸收,由肾排泄,有严重肾功能障碍者禁用.
本品还能与胃蛋白酶发生螯合作用而使其失活.铋离子能促进黏液分泌,对损伤黏膜的愈合有一定帮助.研究还证明本品刺激胃和十二指肠黏膜合成前列腺素,起保护细胞的作用;还有杀灭幽门螺杆菌的作用,因此也有治疗胃和十二指肠溃疡的功能.
2.手术治疗 gerd病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、barrett食管等,均是手术治疗对象.
gerd手术治疗的结果应是:①持久而完全地缓解全部症状,消除反流引起的并发症.②需要时能随意嗳气,以缓解胃胀气.③必要时能呕吐.④24小时食管ph监测证明反流已被控制.⑤手术后病人恢复正常生活,不再需要药物治疗,能平卧睡眠而不需改变体位,不必再严格控制饮食.
(1)适应证:①gerd的重大并发症,如重度食管炎(savary-miller Ⅲ或Ⅳ级以上)、食管狭窄扩张疗法失败者,短食管.②充分而系统的药物治疗,历时半年或1年以上不能缓解反流症状和消除并发症者.③食管运动障碍性疾病(如贲门失弛症)行贲门肌层切开术,为了防止日后的胃食管反流.④经下咽部或ues下方电极ph监测证实,反复发作的喉部和肺部并发症确由反流引起,以及反流引起的哮喘发作.⑤儿童的胃食管反流引起并发症,特别是频繁发作的肺部并发症.⑥手术后复发,并有严重反流症状者.⑦食管旁疝.⑧barrett食管,有反流症状,药物治疗不成功者;细胞有重度异型改变或癌变.⑨上腹部疾患与有症状的胃食管反流同时存在.
(2)禁忌证:①内科治疗不充分.②缺乏反流的客观事实,特别是内镜检查和食管24小时ph监测的证据.③症状是否由胃食管反流引起尚难肯定,目前症状不排除是由心绞痛、胃本身疾患或胆系疾患引起.④有精神症状的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的症状,同时见到他人有抗反流手术治疗成功的经过,而要求手术治疗.⑤仅有胃食管反流而无并发症.⑥无症状的滑动性食管裂孔疝.
(3)手术的选择:
①经腹径路手术:a.大多数抗反流手术的设计是经腹切口.b.同时须处理腹部其他病变.c.手术切口疼痛较胸部切口为轻,易为病人所接受.d.腹部切口适合普通外科医师采用.e.心肺功能差的老年人.
②经胸径路手术:a.某些抗反流手术必须经胸操作,如barrett食管和纠治短食管的手术.b.食管狭窄手术.c.抗反流手术失败再次手术时.d.过于肥胖的病人.e.需切除食管并行重建手术.f.有的病人经胸也可处理上腹部其他病变,术野的暴露甚至于较腹部切口为佳.g.有腹部手术史的病人,经腹手术可能遇到严重腹腔粘连.h.食管旁疝一般采用经胸切口.i.需同时行食管长肌层切开时.
(4)手术重建抗反流机制的原则:①手术应使les静息压恢复到胃内压2倍的水平.如胃底折叠前胃内压为6mmhg,则术后les静息压至少应达到12mmhg.②手术所建立的les高压带的长度不短于3cm.③les应尽量放回腹腔,使之感受到腹腔的正压.对多数无其他并发症的能还纳的食管裂孔疝,应将胸部食管周围予以游离,直达主动脉弓水平,这样可延长食管,在腹内建立一够长的食管腹段.④贲门部能在吞咽时松弛,胃底折叠不应增加les松弛时的阻力,使超过食管蠕动产生的推动力.
有关手术治疗gerd的程式和手术选择如(图17).
 
(5)抗反流手术方法:
①nissen手术:nissen手术是360°全胃底折叠术,1956年首先由德国医师rudolph nissen设计和发表.屡经改进,于1977年最终定型.此种全周胃底折叠术目前已被奉为抗反流外科的经典手术,为应用最多的一种术式.他认为此手术能消除食管裂孔疝,使贲门复位,“过度”纠正了食管胃角,在括约肌处建立了一个活瓣机制.更全面地说,nissen手术可以:a.升高les压力.b.les基础压力持续升高,即使松弛,也达不到胃内压水平.c.折叠的胃底起一活瓣作用,允许食物单方向运动.d.增?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈鼓谑彻艿某ざ取Ｅ.胃底折叠防止了胃底部的膨胀,因胃底膨胀可引起tlesrs.
nissen是采用左肋下切口进路,目前临床上是经上腹正中切口操作.进腹后,先切断左侧三角韧带,向右牵拉肝左叶.从食管腹段前面横行切开后腹膜和膈食管膜,游离足够长的食管下段,绕以纱带或细橡胶管,作为牵引.充分游离胃底部,在胃小弯侧切开肝胃韧带及离断胃左动脉的几个分支.大弯侧切开胃脾韧带,离断胃短动脉.胃上部的后面予以游离,剔除贲门部的脂肪组织,注意勿损伤迷走神经.将游离的胃底由贲门后面拽向右侧,在食管胃连接部前面与左侧的胃底相遇,即形成360°的包绕.间断缝合胃底,为4~5针浆肌层缝合,中间穿经食管肌层.全部缝合长6cm.为了避免滑脱,把折叠的胃壁下边用间断浆肌层缝合于胃壁上.缝合时,经口在食管内插一46~50f的maloney探条作支撑物,可防止缝合过紧.胃底缝合部分的松紧度以能通过一指为宜.在食管后面缝合左、右膈脚,以缩窄膈裂孔,打结后,膈裂孔应能通过一手指(图18).
 
目前,全胃底折叠术经过改良,多趋向做更短的缝合,缝合长度仅1~2cm.demeester提倡只缝合1针,并加衬垫物,以防撕脱.减少缝合针数是为了避免术后的吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome,gbs)等机械性并发症.
nissen手术还常与其他术式结合应用,如纠治短食管的collis-nissen手术,食管狭窄的thal-nissen手术等.
nissen手术亦可经胸操作,主要用于极度肥胖、短食管、手术后复发和胸部有其他情况需处理的病人.
②belsey 4号手术:belsey 4号手术(belsey mark Ⅳ)是240°的胃前壁部分折叠术.belsey经过多年实践,试图设计一恢复贲门活瓣机制的手术,在先后放弃前3种不满意的手术方法之后,最终把第4种手术方法作为定型手术,称之为4号手术.
手术步骤:经左胸第6肋间进胸,游离食管,向上直达主动脉弓下方.从贲门前面切开腹膜,游离贲门部全周和胃近端.左膈下动脉和胃左动脉的分支均予切断,剔除食管胃连接部的脂肪组织,注意保护迷走神经.后面,用3~5针不吸收材料缝合左右膈脚,缝线暂不打结.前面,用两排缝线缝合折叠食管胃连接部.每排至少包括3针,均为垂直褥式缝合.第1排,在胃上缝浆肌层,在食管上缝肌层,缝合分别在食管胃交界部以上、以下1.5cm处.在第1排打结之后,第2排缝线首先从距膈裂孔边缘1cm处由膈上穿至膈下,再缝合胃与食管,如同第1排的缝法.最后,缝针从开始缝合处膈下穿至膈上,打结.这样食管胃交界部自然降至膈下,并与膈裂孔边缘附着.此两排缝合包绕了食管胃连接部全周的240°.后面,膈脚的缝线松松打结,食管与其后面的膈裂孔应能很容易地插入一手指(图19).
 
belsey认为其手术的优点是:a.充分游离食管,使les部位恢复成5cm长的高压带,无张力地还纳入腹腔,符合生理.b.左侧第6肋间切口,可切断肋软骨弓,充分暴露上腹部,便于处理同时存在的上腹部病变.c.严重食管炎或食管运动障碍者,此手术是指征.d.适合处理复发性胃食管反流.e.适用于肥胖者.
belsey手术存在的问题是:a.食管壁肌纤维薄弱,缝合后有组织被切割的可能.b.部分折叠能否彻底起抗反流作用,亦成问题.
③toupet手术:toupet手术是270°部分胃底折叠术,1963年由toupet所倡用.此手术的目的是减少术后吞咽困难和gbs的发生,这些并发症多见于nissen手术之后.起初是在开式经腹情况下施行,现多在腹腔镜下施行.
手术步骤:先游离食管下端及胃底,一如nissen手术的做法.松松地缝合左右膈脚,将胃底从贲门后面牵拉至右侧,先与膈裂孔的右侧边缘(即右膈脚的上方)缝合数针,再把食管的两侧与胃底缝合,胃底包绕食管约270°(食管周径的1/4无胃底包绕(图20).
 
④watson手术:watson 1991年报告他设计的一种抗反流手术,认为此手术更符合生理.
手术步骤:切开膈食管膜,用带子牵拉食管,游离食管周围粘连,使疝复位,食管可能在腹腔有4~6cm的长度.将食管牵向前,暴露膈脚,在食管后面予以间断缝合,所余膈裂孔缝隙以能通过一示指为度.再将食管右后壁缝合于右侧膈脚上.将胃底顶部浆肌层与膈的下面缝合,便建立了食管之间胃的锐角.再做一120°前外侧胃底折叠术,即把胃底内面与食管前面作间断缝合(图21).
 
⑤dor手术:dor手术是胃前壁180°包绕,1962年由dor所发表.方法是将胃底松动后拉至食管前面,缝合于食管腹段的左侧壁和前壁上.游离胃底时可离断1支或数支胃短动脉,或不予离断.食管与胃两行纵行缝合长4cm.最后将左右膈脚缝合.贲门失弛症行贲门肌层切开术后,行dor手术可将胃底掩盖在显露食管胃黏膜下层的创面上,起保护作用.此种术式还可恢复足够长度的腹段食管(图22).
 
⑥lorta-jacob手术:1957年公布,为食管胃底固定术.手术方法为全周游离食管末端及贲门部.用3、4针间断缝合线缝合胃底与食管下端左侧壁,形成极小的角.再将胃底固定于膈下.在食管后面缝合左右膈脚(图23).
 
⑦kümmerle手术:1972年应用.有报告手术复发率为20%,其中仅6%需再手术.此手术方法简单易行,不须游离贲门部.将膈脚在食管前间断缝合,与食管间可容一指通过.将胃底缝合于膈下面,缝合起始于食管左旁1cm处,沿向前向左方向进行(图24).
 
⑧贲门斜行套叠术:贲门套叠术是国内学者设计的一种抗反流手术.
具体方法:先缝合左右膈脚,缝线暂不打结.充分游离食管下端和胃底,确认食管胃连接部,以此处为中心将食管与胃缝合,使食管末端套入胃底之内.套入深度为:胃大弯侧在食管胃连接部以上、以下各套入5cm,胃小弯套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4点缝合之外,其余再在胃壁和食管之间补充缝合数针即完成套叠.最后膈脚之缝线打结(图25).
 
此手术可在腹腔操作,对短食管,也可在胸腔操作.
⑨防反流支架与人工贲门:防反流食管支架和人工贲门均是近年江苏西格玛公司所设计制造.带瓣膜防反流支架为czesⅢ,支架的长短、内径、提取支架的尼龙环与普通型支架相同,其下1/3内壁上有与支架内壁覆膜连成一体的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜,反流发生时,瓣膜向支架内回缩,关闭瓣膜的中间通道,起到防反流的作用.人工贲门的结构与防反流支架大致相同(图26).
 
上述技术经过动物实验观察之后,国内少数医院已应用于临床.许国铭等(1999)报告17例食管癌和贲门癌以及术后患者,安放支架后管腔开放良好,能通过胃镜,经钡餐造影、24小时食管ph监测证明无1例发生异常反流.张伯生(2002)应用防反流型支架24例,人工贲门46例,经钡餐造影显示通过良好,内镜检查见瓣膜活动功能正常,部分病人术后24小时ph检测未发现异常.
⑩内镜方法抗反流手术:近年,在国内一些学术会议上有人报告应用胃镜对gerd病人进行食管或食管胃吻合口缝合术,以缩窄食管管腔,达到抗反流的目的.
该项技术由美国巴德(bard)公司首创.具体方法是把内镜及缝合器(巴德内镜缝合器)插入食管,将欲缝合之组织吸入缝合器,组织便被折叠,将缝针穿透组织,然后再缝合第2针,用打结器打结,完成缝合(图27).手术在局麻下施行,20~30分钟即可完成,如缝合过紧,尚可拆除缝线.据介绍,90%的病人术后6个月无反流或轻微反流,70%的病人症状得以缓解.此项技术在国内外一些医院已经应用,短期疗效较好.国内杨云生应用23例,近期效果肯定,有效率78%.因例数较少,开展时间短,远期疗效如何,尚难断言.
 
与巴德内镜缝合技术几乎同时出现的还有stretta手术,此手术是用射频技术在食管胃连接部造成瘢痕,约束该部位的管腔,使之略狭窄,起到抗反流的作用(图28).
 
3.手术并发症与手术失败:抗反流手术术后可发生并发症,也可能出现复发,或手术失败.一般认为,术后症状与术前相同,可作为手术失败对待;术后有数月或数年症状缓解期,之后又出现与术前相同的症状,可以认为是复发;如为新出现的症状,与术前症状不同,可认为是并发症.但并发症严重者可视为手术失败,此两者有时难以界定.
手术失败是病人在手术后反流症状持续存在,4%~9%的病人胃底折叠术后不能控制反流,而仍有反流症状.此种反流症状有时较轻,或病人无自觉症状,只能由食管ph监测来确定.
(1)常见并发症:
①胃轻瘫:是因术中迷走神经损伤引起,单侧损伤多影响不大,双侧损伤则可引起胃停滞.如在术中能发现有此情况,除了胃底折叠术之外,可加做幽门成形术或幽门肌层切开术,后者较少产生术后十二指肠胃反流.迷走神经损伤可引起术后顽固性腹泻,称为 “迷走神经切断后腹泻” (postvagotomy diarrhea),颇难纠正.
②吞咽困难:有许多因素可引起术后吞咽困难,异常的食管运动(iem)即可有吞咽困难症状.de meester等统计,连续100例有反流和行nissen手术的病人,65%术前有一定程度的吞咽困难,44例有异常食管运动.术后因控制了反流和修补了食管裂孔疝,往往可使吞咽困难减轻.轻度吞咽困难约3个月可以消失,此为组织水肿所致.如术前不存在吞咽障碍,术后出现严重而持续的吞咽困难,则系缝合过紧,文献上称之为“机械性并发症”.病人食管体部下3/5在术前测压即见有低振幅收缩(

①、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.

改变生活方式其目的在于减少酸的反流和减少反流物与食管黏膜的接触时间.
1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流,所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物,减轻体重.
2.少吃多餐,睡前4 h内不宜进食,以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度,必要时将床头抬高10cm,这对夜间平卧时的反流甚为重要,利用重力来清除食管内的有害物.
3.避免在生活中长久增.