无特定的人群

无传染性

约60%的胆囊结石病人无明显临床表现,于查体或行上腹部其他手术而被发现,当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时,常表现为右上腹胀闷不适,类似胃炎症状,但服用治疗胃炎药物无效,病人多厌油腻食物;有的病人于夜间卧床变换体位时,结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发生右上腹和上腹疼痛,因此部分胆囊结石病人常有夜间腹痛.
胆囊结石病临床症状常不典型,有急性发作病史的胆囊结石,一般根据临床症状体征不难做出诊断;但若无急性发作史,诊断则主要依靠辅助检查,诊断要点如下:
1、反复发作急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊积液或胆绞痛,而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻.
2、反复多年发作胆囊炎而无黄疸,此次发作伴有黄疸,应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石.
3、超声发现胆囊内有结石,胆囊肿大,积液,壁增厚或萎缩,口服胆囊造影证实胆囊内结石,超声诊断正确率可达95%以上.
4、mirizzi综合征:部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管,如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿,胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄,因而导致反复发作的胆管炎,病人有右上腹疼痛,发热及黄疸,超声及剖腹探查可确定诊断.

1.实验室检查
一般的胆绞痛,无血液学和化学方面的改变.急性胆囊炎常见白细胞增多和核左移.间歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高.胆囊的炎症和水肿可压迫胆总管造成氨基转移酶和碱性磷酸酶的增高.
2.影像学检查
(1)b超检查可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影.
(2)腹部平片价值不大,只有13%~17%的胆结石含有足够的钙使射线无法透过.

胆囊结石的诊断
胆囊结石病临床症状常不典型,有急性发作病史的胆囊结石,一般根据临床症状体征不难做出诊断;但若无急性发作史,诊断则主要依靠辅助检查,诊断要点如下:
1、反复发作急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊积液或胆绞痛,而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻.
2、反复多年发作胆囊炎而无黄疸,此次发作伴有黄疸,应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石.
3、超声发现胆囊内有结石,胆囊肿大,积液,壁增厚或萎缩;口服胆囊造影证实胆囊内结石,超声诊断正确率可达95%以上.
4、mirizzi综合征:部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管,如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿,胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄,因而导致反复发作的胆管炎,病人有右上腹疼痛,发热及黄疸,超声及剖腹探查可确定诊断.
鉴别诊断
1、慢性胃炎:主要症状为上腹闷胀疼痛,嗳气,食欲减退及消化不良史,纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要,可发现胃黏膜水肿,充血,黏膜色泽变为黄白或灰黄色,黏膜萎缩,肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大,或有结节并可见糜烂及表浅溃疡.
2、消化性溃疡:有溃疡病史,上腹痛与饮食规律性有关,而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重,特别进高脂肪食物,溃疡病常于春秋季节急性发作,而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病,钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值.
3、胃神经官能症:虽有长期反复发作病史,但与进食油腻无明显关系,往往与情绪波动关系密切,常有神经性呕吐,每于进食后突然发生呕吐,一般无恶心,呕吐量不多且不费力,吐后即可进食,不影响食欲及食量,本病常伴有全身性神经官能症状,用暗示疗法可使症状缓解,鉴别不难.
4、胃下垂:本病可有肝,肾等其他脏器下垂,上腹不适以饭后加重,卧位时症状减轻,立位检查可见中下腹部胀满,而上腹部空虚,有时可见胃型并可有振水音,钡餐检查可明确诊断.
5、肾下垂:常有食欲不佳,恶心呕吐等症状,并以右侧多见,但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重,可出现绞痛,并向下腹部放射,体格检查时分别于卧位,坐位及立位触诊,如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义,卧位及立位肾x线平片及静脉尿路造影有助于诊断.
6、迁延性肝炎及慢性肝炎:本病有急性肝炎病史,尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状,可有肝大及肝功不良,并在慢性肝炎可出现脾大,蜘蛛痣及肝掌,b超检查胆囊功能良好.
7、慢性胰腺炎:常为急性胰腺炎的后遗症,其上腹痛向左肩背部放射,x线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石,纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值.
8、胆囊癌:本病可合并有胆囊结石,本病病史短,病情发展快,很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织,故多出现持续性黄疸,右上腹痛为持续性,症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块,b超及ct检查可帮助诊断.
9、肝癌:原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚,此时常可触及肿大并有结节的肝脏,b超检查,放射性核素扫描及ct检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性.

1.首选腹腔镜胆囊切除治疗
比经典的开腹胆囊切除损伤小,疗效确切.无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除.无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况应考虑行手术治疗:
(1)结石直径≥3cm;
(2)合并需要开腹的手术;
(3)伴有胆囊息肉>1cm;
(4)胆囊壁增厚;
(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;
(6)儿童胆囊结石;
(7)合并糖尿病;
(8)有心肺功能障碍;
(9)边远或交通不发达地区、野外工作人员;
(10)发现胆囊结石10年以上.
2.行胆囊切除时,有下列情况应行胆总管探查术
(1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括有梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎.
(2)术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块,胆总管扩张直径超过1cm,胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒.
(3)胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管.为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症,术中可行胆道造影或胆道镜检查.胆总管探查后一般需作t管引流,有一定的并发症.

一般在手术后24小时,肛门排了气,患者没有恶心呕吐,也不感到腹胀,才可以开始吃东西.并依肠蠕动情况渐进式饮食.

1、胆石病预防的提出和概念
胆结石流行病学调查表明,我国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石,尽管外科手术能有效治疗胆囊结石病,又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择,然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题,胆囊结石病症状反复发作,有并发急性胆囊炎,胆囊积脓,胰腺炎,胆囊癌的危险;手术治疗有可能损伤胆道;胆石病还有一定的死亡率,美国为治疗胆石病每年要花费50亿美元的医疗费用,我国12亿人口按5%计算有6000万患者等待治疗,且每年还不断有新的胆囊结石患者出现,因此解决胆囊结石病的惟一方法是预防.
1987年,在美国召开了首次世界性预防胆石病会议,提出了胆石病三级预防概念,即初级预防,防止胆石形成;二级预防,防止无症状胆石转化为症状胆石;三级预防,防止非手术疗法后胆石复发,最近,hofmann再次强调了胆囊结石的初级预防和二级预防,上海第二医科大学瑞金医院提出四级预防胆固醇胆石病,即预防胆石形成;预防出现胆石症状;预防治疗后复发和预防胆石并发症,强调重点是初级预防,并针对初级预防进行了一系列预测胆石病高危人群的研究.
2、胆石病的初级预防
(1)普遍预防:胆石初级预防的目的是防止胆石形成,瑞金医院用仓鼠的饮食调节实验证明,饮食改变和胆石形成,诱发胆石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及胆石溶解有关,胆石的发生既有遗传因素又有环境因素,前者较难改变,而后者则能够调整,胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点:热量和脂肪摄入高,胆石病发病率增加;摄入少则胆石发病减少,根据流行病学和成石机制研究,推荐下列预防措施.
①预防胆固醇过饱和胆汁:肥胖者体内胆固醇过多,胆汁排出多,另一方面,肥胖患者应用种种方法减重,消耗体内脂肪组织,其中的胆固醇便排入胆汁,也增加胆汁胆固醇量,因此避免肥胖有积极意义.
②增加摄入钙和纤维素:dca增加胆汁胆固醇分泌,抑制胆汁酸合成限速酶的活性,诱导成核加快,上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者,发现血清dca含量明显大于正常人,钙和纤维素高的食物可以降低dca,预防胆石形成.
③减少摄入饱和脂肪酸:动物实验证明,食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量,还使胆汁成核活性降低.
④定期进餐和增加运动:最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(cck)刺激胆囊排空,预防胆汁淤滞,明显减少了胆石发生,推荐按时进餐,避免两餐间歇过长,减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间,当肝脏分泌胆汁酸时,胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低,建议三餐之后在临睡前增加一次小餐,缩短一夜的空腹时间,经常排空胆囊,不但促使胆汁酸的循环,还减少胆汁在胆囊中的停留时间,这种饮食方式可能增加了热卡的摄入,有导致肥胖的危险,因此要增加体力活动,促使能量消耗.
(2)高危人群的预防:除了对一般人群进行初级预防以外,还要选择性地对部分即将形成胆石的高危人群进行重点预防,胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人,流行病学指出,年龄增加,女性,多产妇,有印第安遗传基因的人种,高脂血症等都是危险因素,上海第二医科大学瑞金医院经过以动物,胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究,表明除了年龄,肥胖,高脂血症的特征以外,高危因素还包括血清dca增加,胆囊收缩减弱,胆囊壁增厚,在所有这些因素中,胆囊形态和功能改变的预测意义最明显,对高危人群的胆石预防,不但需要上述的饮食调节和增加体力活动,还要有计划地给予药物,纠正早期病理变化,熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)是目前最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物,长期服用的费用昂贵,还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面,临床应用时要注意,对胆囊收缩功能差的可给予cck等促进胆囊收缩的药物.
3、胆石病的二级预防
胆石病二级预防就是防止无症状的胆石病转化为有症状胆石病,近20年建立和完善了多种胆石非手术疗法,如口服溶石,碎石,口服溶石,灌注溶石和碎石灌注溶石联合疗法等,可以去除胆石达到预防目的,在选择治疗方法时,除考虑疗效外,还要考虑选用安全,并发症少的方法,其次要进一步研究无症状胆石自然史,了解转化为症状性胆石的比例和临床特征,以及对胆石出现症状的危险性和非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比,以建立更完善的治疗无症状胆石,实现二级预防的方案.
4、胆石病的三级预防
非手术治疗胆结石在保留有功能胆囊的情况下,存在着胆石复发的问题,因此三级预防的内容是采用初级预防方案,纠正患者体内导致胆石形成的病理基础,避免胆石复发,医生和病人都要认识到非手术治疗后有可能胆石复发,注意定期复查,同时调节饮食类型,避免肥胖,加强身体锻炼,一旦发现胆石前期改变,即胆囊内胆泥形成,就早期予以治疗,可望收到很好的效果.
5、胆石病的四级预防
胆石病的四级预防是治疗症状性胆囊结石,预防胆石并发症,胆石发展到症状性胆石阶段时,逆转到无症状性胆石的可能性极小,而且有发生急性胆囊炎,继发胆管结石,急性胰腺炎和胆囊癌等并发症的危险,预防方法是胆囊切除术.
胆囊结石四级预防的对象,从高危人群到症状性胆石;采用的方法是调整饮食,改变生活方式,非手术和手术治疗,胆石病研究的最终目的是将胆囊结石患者从治疗对象转变为预防对象,随着胆石病流行病学的发展,胆石预防的内容将会日益丰富和完善.